劉 波，張雪梅，彭建美，陳 琳，劉瑞廷，王珍芳△

(陜西省人民醫(yī)院：1.超聲醫(yī)學(xué)科；2.病理科；3.普外科，西安 710068)

藏毛竇和藏毛囊腫統(tǒng)稱為藏毛疾病，是在骶尾部臀間裂的軟組織內(nèi)形成的一種慢性竇道或囊腫，內(nèi)藏毛發(fā)是其特征。既往國外報道較多[1]，近年來國內(nèi)報道發(fā)病率有所上升[2]。盡管骶尾部中線區(qū)域藏毛疾病表現(xiàn)較為典型，但部分藏毛疾病合并支管時臨床表現(xiàn)容易與肛瘺重疊，而兩種病變均可能由于手術(shù)處理不當(dāng)或切除范圍不足而造成復(fù)發(fā)，因此，術(shù)前影像學(xué)的準(zhǔn)確診斷具有重要意義。目前，肛周高頻超聲結(jié)合360°腔內(nèi)超聲可清晰顯示肛管及骶尾部解剖，在骶尾部藏毛疾病的超聲診斷方面，也有不少臨床研究，但多數(shù)研究病例數(shù)較少，僅報告檢出率及圖像特點，缺乏全面評估。本文探討高頻超聲結(jié)合360°直腸腔內(nèi)超聲對骶尾部藏毛疾病的診斷價值，旨在做出客觀評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2019年3月在本院門診中疑為骶尾部藏毛疾病的患者93例，其中男79例，女14例；年齡19～53歲，平均(23.60±7.11)歲；病程2周至5年。臨床表現(xiàn)主要為骶尾部疼痛不適和局部包塊，20例伴有破潰和膿性分泌物排出。

1.2 方法

1.2.1超聲檢查

選擇日本 Hitachi Vision Preirus 型彩色多普勒超聲儀經(jīng)直腸腔內(nèi)探頭(探頭長度約19 cm，頻率為7～10 MHz) 及高頻線陣探頭(探頭頻率10～15 MHz)。覆蓋安全套并涂有超聲耦合劑?；颊呷∽髠?cè)臥位及俯臥位，經(jīng)會陰掃查時，探頭沿骶尾部至肛門部多切面掃查。

1.2.2評價指標(biāo)

(1)超聲觀察病變：觀察病變范圍、形態(tài)、內(nèi)部回聲、有無竇道形成及竇道走行區(qū)域，最終明確與骶管關(guān)系。經(jīng)直腸超聲檢查時重點觀察病變與肛管關(guān)系，有無直接延續(xù)。(2)將超聲檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果

本組超聲診斷 87例為藏毛疾病，5例為肛周膿腫，1例為肛瘺；最終手術(shù)病理診斷結(jié)果為83例藏毛疾病，4例表皮樣囊腫，1例肛瘺，5例肛周膿腫。82例患者超聲正確診斷，1例術(shù)前超聲診斷為肛瘺合并肛周膿腫，術(shù)后病理診斷為鱗狀上皮局部乳頭狀瘤樣增生，其下纖維結(jié)締組織增生，其內(nèi)可見管腔被覆鱗狀上皮，部分管腔內(nèi)見少量毛根，周圍淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，伴肉芽組織增生，符合藏毛竇。 5例術(shù)前超聲診斷為藏毛疾病，術(shù)后4例為表皮樣囊腫，1例為藏毛竇合并肛瘺，見表1。高頻超聲結(jié)合360°直腸腔內(nèi)超聲對藏毛疾病的診斷靈敏度為98.80%(82/83)，特異度為50.00%(5/10)，準(zhǔn)確性為93.55%(87/93)，陽性預(yù)測值為94.25%(82/87)，陰性預(yù)測值為83.33%(5/6)。

表1 超聲與病理診斷藏毛疾病的結(jié)果比較

2.2 超聲檢查病變部位表現(xiàn)

83例確診藏毛疾病患者病變均位于骶尾部臀間裂骶 5至尾1椎體橫斷面水平的皮下脂肪層內(nèi)， 53例(63.86%)合并竇道形成，其中48例(90.57%)竇道走行方向自竇口向顱側(cè)延伸，5例(9.43%)延伸至距肛門2 cm處肛管周圍，同時向顱側(cè)方向延伸，所有病變深部延伸至骶尾骨表面深筋膜層內(nèi)。

2.3 超聲檢查病變形態(tài)及大小

病變均形態(tài)不規(guī)則，橫切面呈三角形或團(tuán)片狀，縱切面呈條片狀、管狀及囊狀，大小為1.11 cm×1.23 cm～4.14 cm × 12.23 cm。病變深處距皮膚表面深度1.22～2.32 cm。

2.4 超聲檢查病變內(nèi)部回聲

83例病理確診藏毛疾病患者中80例(96.38%)患者為囊性，僅3例(3.61%)患者為實性回聲，40例(48.19%)患者可見毛發(fā)回聲，6例(7.23%)表現(xiàn)為異物肉芽腫。典型藏毛疾病患者外觀及超聲檢查，見圖1。

2.5 超聲檢查病變與周圍組織關(guān)系及病變內(nèi)部血供情況

所有病變均未累及肌肉組織，且與骶尾椎椎管和肛管無相通，骶尾椎骨質(zhì)未見明確破壞。病變內(nèi)部未見明確血流信號，周邊顯示稀疏點條狀血流信號。

A：外觀骶尾部多毛，骶尾部皮下紅腫，局部可見竇道外口(白箭頭)；B：超聲檢查顯示，皮下脂肪層內(nèi)管狀低回聲(白箭頭)，邊界尚清，內(nèi)回聲欠均勻，中心部顯示毛發(fā)樣強(qiáng)回聲(白箭頭)。

3 討 論

藏毛一詞首先于1880年由 Hodges 提出，病變內(nèi)含有毛發(fā)是主要特點[3]。發(fā)生在骶尾部的藏毛疾病最常見，此外足部、枕部皮下、指尖等部位藏毛疾病也有報道[4-6]。本病國外文獻(xiàn)報道以白人和黑人多見[7]，發(fā)生率與職業(yè)有關(guān)，曾常見于乘坐吉普車的人群，而國內(nèi)發(fā)病率低且黃種人少見[8]。

本病發(fā)病機(jī)制目前存有爭議，一種觀點認(rèn)為反復(fù)發(fā)生毛囊炎，毛發(fā)刺入皮下組織，導(dǎo)致組織異物反應(yīng)，最終形成慢性感染和獲得性竇道；另一種觀點認(rèn)為先天性骶管殘留或骶尾縫發(fā)育畸形引起骶尾部內(nèi)存毛囊皮膚凹陷形成，但先天性觀點不能解釋多數(shù)患者。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為骶尾部藏毛疾病發(fā)生，是以獲得性因素為主、有遺傳性因素參與的多種因素共同作用的結(jié)果[9]，本組患者年齡偏大，且多數(shù)能檢出毛發(fā)結(jié)構(gòu)，因而更符合共同作用造成。

病理特點為原發(fā)管道、竇腔、次發(fā)管道及毛發(fā)。本病臨床表現(xiàn)主要是骶尾部囊性包塊和局部疼痛，竇口形成后擠壓可有黃白色膿液流出，全身癥狀輕?？杀憩F(xiàn)為無癥狀皮下囊腫、膿腫、竇道，多間斷發(fā)作，慢性遷延，局部可形成多發(fā)外口。病程長者存在惡變風(fēng)險，可惡變?yōu)轺[狀細(xì)胞癌[10]，故術(shù)后標(biāo)本需行組織學(xué)檢查。

骶尾部藏毛疾病臨床特點主要以男性多見，男性發(fā)病率是女性的3倍，常見于18～40歲人群，尤其16～25歲青少年多見[11]，而臀間裂較深、骶尾部毛發(fā)多且反復(fù)長期摩擦、久坐、肥胖和個人衛(wèi)生不佳等均為本病好發(fā)因素[12]。本組93例疑似患者中男性79例，明顯多于女性；平均發(fā)病年齡是(23.60±7.11)歲，與上述文獻(xiàn)報道相符。

本病術(shù)前影像學(xué)檢查有多種選擇。(1)磁共振成像(MRI)：主要優(yōu)點為軟組織分辨率高，故而病變顯示清晰，但缺點為檢查時間長、機(jī)器噪音大和檢查費(fèi)用昂貴等。該類疾病患者需要忍受長時間不適進(jìn)行仰臥位檢查，此外基層醫(yī)院多無MRI設(shè)備，不宜作為常規(guī)檢查。(2)螺旋CT：掃描速度快、層面薄，還可利用豐富的后處理功能進(jìn)行任意角度圖像重建，可直觀顯示本病的范圍、深度。優(yōu)點在于能夠觀察和評價其與鄰近軟組織及骶尾椎骨質(zhì)關(guān)系，檢查簡單快捷，患者容易接受，有助于臨床制訂適宜的手術(shù)方案，防止術(shù)后復(fù)發(fā)，但CT有輻射，同樣費(fèi)用較高。(3)超聲檢查：可在術(shù)前評估整體范圍，做出準(zhǔn)確診斷并進(jìn)行術(shù)后評估，但對鄰近椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示較差。

與普通超聲相比，高頻超聲探頭頻率高，組織分辨率優(yōu)良，能清晰顯示病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)及范圍，結(jié)合直腸腔內(nèi)超聲，可用于藏毛竇的診斷及鑒別診斷。結(jié)合文獻(xiàn)及本組患者超聲影像學(xué)表現(xiàn)，骶尾部藏毛疾病超聲表現(xiàn)特點如下。(1)位置及形態(tài):本病大多位于骶尾部臀間裂皮下脂肪層內(nèi)，也可位于盆腔內(nèi)[13]，本組病例全部位于骶尾部臀間裂。病變形態(tài)呈不規(guī)則形或索條形，皮下竇道形成時竇口與局部皮膚相交通，本組患者中5例同時向顱側(cè)方向及肛門方向延伸，追蹤掃查并結(jié)合腔內(nèi)超聲排除肛瘺做出了正確診斷。此外，文獻(xiàn)報道超聲可較初診及術(shù)中美蘭染色更加準(zhǔn)確確定瘺管范圍，從而有助于手術(shù)方案的制訂[14]。(2)回聲:二維超聲較鄰近肌層呈低回聲，中心部可見線樣強(qiáng)回聲，但并非所有病例均可顯示毛發(fā)結(jié)構(gòu)，可能與疾病分期不同毛發(fā)自行排出相關(guān)；本組病變術(shù)后病理40例可見毛發(fā)結(jié)構(gòu)，6例表現(xiàn)為異物肉芽腫。(3)病變周圍組織：病變周圍肌肉組織不受累及，病變與骶尾椎管、肛管及肛門均不相通。

骶尾部藏毛疾病臨床較少見，需要與下列疾病進(jìn)行鑒別。(1)肛瘺及肛周膿腫:經(jīng)會陰結(jié)合腔內(nèi)超聲可顯示瘺管及膿腫完整形態(tài)，走行方向朝向肛管，可見與肛門內(nèi)括約肌緊密相連的內(nèi)口。本組僅1例術(shù)前超聲診斷為肛瘺合并肛周膿腫，術(shù)后證實為藏毛竇，由于竇道延伸至肛管方向6點位置，局部緊鄰肛管，腔內(nèi)超聲誤認(rèn)為肛瘺內(nèi)口；本組另1例術(shù)前診斷藏毛竇，術(shù)后病理合并肛瘺。有學(xué)者在1 284例的病例研究中共檢出9例肛瘺同時合并藏毛竇，其中6例瘺管存在交通[15]，提示超聲檢查中應(yīng)考慮到該類情況的存在，防止漏診。(2)骶尾部表皮樣囊腫:較藏毛竇囊腫位置更為表淺，與局部皮膚層關(guān)系密切，無內(nèi)外口及竇道，超聲顯示病灶邊界清晰者占97%[16]，合并感染時邊界不清，本組術(shù)前4例診斷為藏毛竇囊腫，術(shù)后證實為表皮樣囊腫，與操作醫(yī)生缺乏相關(guān)知識及部分合并感染有關(guān)。(3)骶尾部腫瘤：骶尾部腫瘤合并感染后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的骶尾部皮膚紅腫疼痛、 竇道、 流膿等，也與骶尾部藏毛竇難以鑒別，應(yīng)用直腸腔內(nèi)超聲可顯示骶尾部深層有無病變及病變范圍。

綜上所述，高頻超聲在骶尾部藏毛疾病的診斷和鑒別診斷上具有重要的應(yīng)用價值，藏毛疾病具有特征性聲像圖表現(xiàn)，高頻超聲有助于該病與肛周其他感染性病變相鑒別，并能對病變范圍、深度及有無竇道形成做出術(shù)前判斷，最終指導(dǎo)臨床手術(shù)治療。