王笑笑 范葵鈺 梁夢穎 周漢京 梁志金

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530000；2急診科；3廣西中醫(yī)藥大學(xué))

腦卒中已成為全球人口死亡和致殘的主要原因之一，給家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。腦卒中患者具有較高的復(fù)發(fā)率，如果未對腦卒中患者及時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理、治療或減少其危險(xiǎn)因素，30 d內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)5%～7%〔1，2〕，且復(fù)發(fā)后將會(huì)有更為嚴(yán)重的致殘和致死風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中患者的可干預(yù)因素主要包括生活方式、可控指標(biāo)(血壓、血脂、血糖等)、對疾病的認(rèn)知狀況、服藥依從性等，這些行為可通過建立健康行為而改善，進(jìn)而影響疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。美國卒中協(xié)會(huì)(ASA)和“健康中國2030”規(guī)劃綱要均指出改善不健康生活方式的重要性和必要性〔3，4〕。并且多項(xiàng)研究表明〔5，6〕，健康行為的保持能夠有效地激發(fā)患者潛在健康意識(shí)，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量、延緩疾病進(jìn)展、降低疾病的復(fù)發(fā)率。腦卒中患者的健康行為應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。本文對腦卒中患者健康行為相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 腦卒中患者的健康促進(jìn)行為及測量工具

健康促進(jìn)行為于1966年被提出，起初主要用于健康人群預(yù)防疾病中，后逐漸延伸用于評(píng)估患者的生活方式，是指個(gè)體為了保持或促進(jìn)健康，進(jìn)而達(dá)到自我實(shí)現(xiàn)和自我滿足所采取的一種自覺的多方面的行為，能夠全面評(píng)估患者的責(zé)任、運(yùn)動(dòng)、鍛煉和人際關(guān)系、壓力應(yīng)對及自我實(shí)現(xiàn)等〔7〕。腦卒中患者的健康行為主要包括控制煙酒、規(guī)律飲食、按時(shí)服藥、規(guī)律鍛煉等。在腦卒中患者的健康行為評(píng)估中，目前的應(yīng)用范圍也不僅僅局限于一級(jí)預(yù)防，已拓展至二級(jí)、三級(jí)預(yù)防中，從而科學(xué)評(píng)估患者日常行為，為其建立健康的生活方式提供依據(jù)。

近年來，關(guān)于腦卒中患者健康行為的量表逐步增多，其中國外的健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP)、HPLPⅡ、健康行為能力自評(píng)量表(SRAHP)、老年人健康促進(jìn)行為量表(HPAOAM)等經(jīng)測驗(yàn)具有良好的信效度，已被廣泛應(yīng)用〔8，9〕。但這些普適性量表對患者健康行為的評(píng)價(jià)不具有特異性。因此，萬麗紅等〔10〕、戎艷琴等〔11〕根據(jù)國內(nèi)文化和患者的特征分別編制了腦卒中患者健康行為問卷，加入并強(qiáng)化了規(guī)律服藥和康復(fù)鍛煉等相關(guān)內(nèi)容，具有良好的信效度和針對性。但目前國內(nèi)依然缺乏根據(jù)腦卒中患者疾病嚴(yán)重程度或類型分類的健康行為評(píng)價(jià)量表，以后的研究有待制定此類量表以更為準(zhǔn)確的評(píng)估其健康行為。

2 腦卒中患者健康行為現(xiàn)狀及對健康的影響

據(jù)多項(xiàng)研究顯示〔12，13〕，腦卒中患者的健康行為處于中等偏下水平，其健康責(zé)任維度、運(yùn)動(dòng)鍛煉、服藥依從性是當(dāng)下亟待解決的關(guān)鍵問題。Morren等〔14〕對298例腦卒中患者的健康行為進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明37.8%的患者運(yùn)動(dòng)不規(guī)律，81.8%的患者體重指數(shù)(BMI)高于25 kg/m2，6.0%的患者依然存在吸煙狀況，2.1%的患者依然飲酒。Mugwano等〔15〕調(diào)查112例腦卒中高血壓患者發(fā)現(xiàn)，僅有17%的患者堅(jiān)持服用降壓藥。周軼聰〔16〕調(diào)查800例缺血性腦卒中患者出院3個(gè)月、6個(gè)月、1年的他汀類藥物服藥率分別為78.76%、64.90%、59.14%，隨著時(shí)間的延長，服藥依從性逐漸降低。因此，腦卒中患者的健康行為依然存在較嚴(yán)峻的問題，改善其健康行為、提高其依從性勢在必行。

控制健康行為和代謝危險(xiǎn)因素至少能夠降低全球3/4的腦卒中負(fù)擔(dān)，并可預(yù)防80%的腦卒中〔17〕。孫亞蒙等〔18〕表明，BMI自20 kg/m2開始，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)呈線性關(guān)系，BMI每增加1 kg/m2，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5%。英國通過實(shí)施健康促進(jìn)干預(yù)的策略，實(shí)行低鹽飲食后，心血管疾病年死亡人數(shù)減少了6 000人，每年節(jié)省了約136億人民幣(15億英鎊)〔17，19〕。Krarup等〔20〕研究了腦卒中前的運(yùn)動(dòng)水平對腦卒中程度和預(yù)后狀況的相關(guān)性，結(jié)果表明腦卒中前規(guī)律的體育鍛煉與腦卒中嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，與疾病的預(yù)后呈正相關(guān)，該結(jié)論也被Kim等〔21〕的研究所證實(shí)。腦卒中患者堅(jiān)持規(guī)律服藥是二級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容，堅(jiān)持服藥可降低腦卒中復(fù)發(fā)率〔4〕。健康行為的規(guī)范化不僅能夠降低腦卒中的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率，還減輕了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，加強(qiáng)腦卒中患者的健康行為是腦卒中事件的重中之重。

3 腦卒中患者健康促進(jìn)行為的影響因素

3.1人口學(xué)因素 年齡、性別、文化程度、收入等能影響腦卒中患者的健康行為，其研究結(jié)果大致相同，即年齡越大、文化程度越高、收入越高，其健康行為越好〔13，22〕。Wu等〔23〕對373例患者腦卒中后生活質(zhì)量和康復(fù)情況進(jìn)行性別差異分析，結(jié)果表明，出院3個(gè)月后，女性的生活質(zhì)量、康復(fù)依從性普遍低于男性，可能與女性的獨(dú)立性較差，依賴性高有關(guān)系，其與Lisabeth等〔24〕的研究結(jié)果相似。Li等〔25〕分析204例國內(nèi)和加拿大腦卒中患者的文化信仰對腦卒中知識(shí)和健康行為的影響，結(jié)果顯示文化差異是影響健康行為的因素之一。提示研究者應(yīng)根據(jù)不同文化差異、不同年齡段和性別、收入情況等對患者進(jìn)行針對性生活方式的干預(yù)，以提高其生活質(zhì)量，降低腦卒中復(fù)發(fā)率。

3.2疾病相關(guān)因素 Chiba等〔26〕對50例患者腦卒中前后的飲食進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦卒中后患者的飲食發(fā)生了較為明顯的變化，其對食鹽的攝入量普遍降低，并增加了對鈣、鎂和水果蔬菜的攝入量，這可能與患者住院后醫(yī)護(hù)人員的健康教育有關(guān)。其次，腦卒中所致的活動(dòng)受限、肢體障礙也嚴(yán)重影響了其健康行為。Carroll等〔27〕比較了患者患有肢體障礙前后的運(yùn)動(dòng)量，結(jié)果表明患病后活動(dòng)量明顯少于患病前。同樣，萬麗紅等〔28〕研究表明患者的Barthel指數(shù)與健康行為呈正相關(guān)，分析其原因可能是存在肢體障礙或語言障礙的患者自理能力相對較差、與人溝通有一定困難，常需要他人協(xié)助。因此，今后的研究應(yīng)根據(jù)患者不同的預(yù)后情況并結(jié)合在線資源合理指導(dǎo)患者的運(yùn)動(dòng)行為。

3.3知識(shí)水平 腦卒中預(yù)防知識(shí)是健康行為最顯著的預(yù)測因子〔29〕，知識(shí)的缺乏常導(dǎo)致患者盲目地應(yīng)對疾病。Parappilly等〔30〕對100例急性腦卒中患者接受健康教育前對其腦卒中知識(shí)水平和健康行為進(jìn)行評(píng)估，多元線性回歸分析結(jié)果顯示腦卒中知識(shí)水平與健康行為呈正相關(guān)，Santos等〔31〕也得出同樣的結(jié)論，對腦卒中知識(shí)了解的愈多，患者愈容易感知其危險(xiǎn)因素，對其重視程度也會(huì)相應(yīng)升高。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取多種方式加強(qiáng)對腦卒中患者的健康教育，普及健康知識(shí)，從根本上提高腦卒中患者的認(rèn)知，從而提高其健康行為。

3.4健康信念 健康信念是指人們接受勸導(dǎo)、改變不良行為、采納健康行為的關(guān)鍵，當(dāng)個(gè)體有足夠維護(hù)健康的意愿時(shí)，才能激勵(lì)其去采納維護(hù)健康的行為。彭慧蛟等〔32〕調(diào)查100例腦卒中患者的健康信念及行為后發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者健康信念水平越高，其健康行為越好，呈顯著正相關(guān)，這與Kaddumukasa等〔33〕的研究結(jié)果相似。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過對患者實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)手段幫助其建立對疾病警惕、謹(jǐn)慎的態(tài)度，使之明確腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)因素，促使其采取健康行動(dòng)。

3.5自我效能 自我效能是維持和激發(fā)健康促進(jìn)行為的一個(gè)積極因素，指人們在自身完成特定目標(biāo)時(shí)，對所采取的行動(dòng)過程的組織和執(zhí)行能力的判斷，具有較高自我效能的個(gè)體會(huì)更努力掌握促進(jìn)健康的行為。Torrisi等〔34〕分析了38例腦卒中患者自我效能與日?？祻?fù)鍛煉的相關(guān)性，其結(jié)果表明，自我效能較高的患者能更規(guī)律地進(jìn)行康復(fù)鍛煉。閆婷婷等〔12〕對127例腦卒中患者的健康行為、自我效能進(jìn)行調(diào)查并分析其相關(guān)性，結(jié)果表明，自我效能與健康行為各維度呈正相關(guān)，自我效能得分越高，其健康行為越好，這與徐江華等〔35〕研究結(jié)果一致。因此，加強(qiáng)患者的自我效能對腦卒中患者的健康行為有積極作用。

3.6家庭因素 家庭是出院后腦卒中患者功能康復(fù)的主要場所，家屬是其康復(fù)過程中的主要負(fù)責(zé)人，家屬對于康復(fù)訓(xùn)練和日常生活方式的態(tài)度與支持度是影響患者進(jìn)一步康復(fù)的因素之一。Blanton等〔36〕研究表明，家屬較好的同理心、良好的家庭支持氛圍將有助于患者的治療和康復(fù)，對患者的康復(fù)具有一定的推動(dòng)作用。江思思等〔37〕分析腦卒中患者家庭功能與健康行為，結(jié)果顯示家庭功能與健康行為呈正相關(guān)，其中家庭溝通能力和行為控制能力作用尤其明顯，武洋等〔38〕研究表明夫妻同住和生活在大家庭的患者的健康行為高于獨(dú)居的患者。因此，在關(guān)注腦卒中患者的同時(shí)，也應(yīng)增加對腦卒中照顧者的關(guān)注和相關(guān)研究，對照顧者進(jìn)行相應(yīng)的健康教育將有利于患者的康復(fù)，充分利用家庭對改變患者不良生活方式的監(jiān)督作用。

4 促進(jìn)健康行為的新策略

4.1基于網(wǎng)絡(luò)的延續(xù)護(hù)理新策略 網(wǎng)絡(luò)作為目前廣泛使用的熱門技術(shù)，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)護(hù)人員及家屬可實(shí)時(shí)監(jiān)控及提醒患者，能夠有效改善腦卒中患者的意識(shí)和態(tài)度，促使患者形成健康的行為習(xí)慣，是健康管理的重要環(huán)節(jié)〔39〕。Kim等〔40〕將36例患者隨機(jī)分為兩組，利用網(wǎng)絡(luò)對試驗(yàn)組患者定期進(jìn)行網(wǎng)上學(xué)習(xí)討論，干預(yù)3個(gè)月后，結(jié)果表明試驗(yàn)組的健康行為和健康控制感明顯高于對照組，其中44.4%的患者減少了對過咸食物的攝入，50%的患者的運(yùn)動(dòng)狀況從不規(guī)律轉(zhuǎn)向規(guī)律狀態(tài)，自我健康行為得分明顯高于對照組。同樣，鐘代曲等〔41〕使用基于網(wǎng)絡(luò)的軟件對患者實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化管理，干預(yù)3個(gè)月后，患者的血壓、血脂、血糖、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒情況都得到了明顯改善。而王笑笑等〔42〕系統(tǒng)評(píng)價(jià)了基于微信平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理對腦卒中患者的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果表明利用微信平臺(tái)能夠有效提高患者控制煙酒、康復(fù)鍛煉的依從性，但對其飲食狀況未見明顯改善。因此，基于網(wǎng)絡(luò)的延續(xù)護(hù)理在改善患者飲食依從性方面的結(jié)論有待進(jìn)一步研究，根據(jù)中國腦卒中患者的特征建立本土化的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)平臺(tái)，并加大對其應(yīng)用和設(shè)計(jì)方面的研究，以使網(wǎng)絡(luò)對老年患者的普及率增高。

4.2醫(yī)院-家庭-社區(qū)聯(lián)動(dòng)干預(yù)模式 醫(yī)院-家庭-社區(qū)聯(lián)動(dòng)干預(yù)模式是由醫(yī)院專業(yè)團(tuán)隊(duì)干預(yù)治療、社區(qū)衛(wèi)生人員及委員跟蹤隨訪和患者家屬督促支持組成的一種三元綜合干預(yù)模式。目前在國內(nèi)已應(yīng)用于輕度老年性癡呆患者康復(fù)中〔43〕、糖尿病患者胰島素治療中〔44〕。田蘋〔45〕對56例腦卒中患者實(shí)施此種干預(yù)模式，有效提高了患者的生活質(zhì)量和日常生活活動(dòng)能力。實(shí)行醫(yī)院、社區(qū)、家庭的有效銜接，使得社區(qū)醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院建立資源共享平臺(tái)，對患者的健康檔案進(jìn)行管理，完善跟蹤隨訪制度，充分干預(yù)患者的生活方式，有效提高了患者的生活質(zhì)量。此種干預(yù)模式能較好地對患者的生活方式起到實(shí)時(shí)監(jiān)控、及時(shí)糾正的作用，并由醫(yī)生等團(tuán)隊(duì)給予專業(yè)化、針對性的指導(dǎo)，是一種適宜長期應(yīng)用的模式，可繼續(xù)加大對此種干預(yù)模式的研究。

4.3自我管理干預(yù) 自我管理干預(yù)是基于自我管理、社會(huì)認(rèn)知理論、自我效能理論，促進(jìn)患者改變其行為方式、改善患者健康狀態(tài)、監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆的一種干預(yù)模式。一項(xiàng)關(guān)于自我管理干預(yù)對腦卒中患者影響的Meta分析〔46〕顯示：自我管理干預(yù)不僅能夠高患者的自我效能，也改善了其生活質(zhì)量和生活方式。Fryer等〔47〕也表明了自我管理干預(yù)對腦卒中患者的有效性。目前中國關(guān)于腦卒中患者的自我管理干預(yù)項(xiàng)目較少，且未形成一定的模式，有必要探索新型的、以社區(qū)為基礎(chǔ)的、理論指導(dǎo)下的中國化的自我管理干預(yù)項(xiàng)目。

綜上，健康行為直接影響腦卒中患者的生命質(zhì)量、復(fù)發(fā)率及預(yù)后情況，其健康行為的規(guī)范化是目前亟待解決的關(guān)鍵問題。雖然國內(nèi)有關(guān)腦卒中患者健康行為的研究呈現(xiàn)增多趨勢，但相關(guān)文獻(xiàn)多為對腦卒中患者健康行為的現(xiàn)狀調(diào)查，樣本量較小，并且鮮有對健康行為干預(yù)后療效的追蹤。此外，在中國已開展有血液透析護(hù)理門診、中醫(yī)護(hù)理門診，但針對腦卒中患者的健康管理門診依然較少，尚處于起步階段，中國也應(yīng)建立相應(yīng)門診以及時(shí)對腦卒中患者的生活方式進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。此外，中國應(yīng)加大關(guān)于提高腦卒中健康行為的干預(yù)性研究，應(yīng)充分利用醫(yī)院-社區(qū)-家庭3大優(yōu)勢和特點(diǎn)，將“上下聯(lián)動(dòng)、延續(xù)照護(hù)、多方協(xié)作”付諸實(shí)踐，構(gòu)建系統(tǒng)化的腦卒中患者生活方式干預(yù)模式和體系，切實(shí)減少卒中復(fù)發(fā)率。