豆舒乾 鄧正濤 苗曉燕 孫凱 常謹(jǐn) 卓雷 苗國英

[關(guān)鍵詞]透明質(zhì)酸;硅膠假體;隆鼻術(shù);滿意度;安全性;感染;移位

鼻突起于顏面中三分之一，相對于面部其他部位，較易引起他人關(guān)注，具有人類面部美學(xué)的核心特征，因此鼻整形是目前最流行的面部美容手術(shù)之一[1-3]。隆鼻術(shù)是通過在鼻根、鼻梁或鼻尖等塌陷部位填充自體、異體、異種組織達(dá)到改善容貌的一種常見整形手術(shù)，不僅可以矯正外鼻形態(tài)的缺陷，在某種程度上還可以給予患者心理上的治療[4]。自隆鼻術(shù)發(fā)展百余年以來，經(jīng)歷了眾多隆鼻材料的更迭，如較原始的象牙、石蠟、塑料、陶瓷以及近年來流行的自體及異體軟骨或骨、液態(tài)及固態(tài)硅膠、聚四氟乙烯、液體石蠟、透明質(zhì)酸等[5]，眾多材料各具特點(diǎn)和優(yōu)勢，但也有其局限性，到目前為止沒有一種完美的填充材料。理想的隆鼻材料應(yīng)具備無毒性、無免疫原性、組織相容性和耐生物老化性好、可塑性好、不易變形或吸收、手術(shù)易置入人體、操作便利、取出時干凈徹底等優(yōu)點(diǎn)[6]。透明質(zhì)酸是一種線性、高分子粘多糖，具有良好的生物相容性、非免疫原性及生物可降解性等特點(diǎn)。因其存在填充、潤滑、緩沖、分泌蛋白質(zhì)等功能，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療美容領(lǐng)域[7-8]。由于隆鼻術(shù)臨床報道多缺少大樣本的對照實(shí)驗(yàn)及有效的數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計，因此對于隆鼻術(shù)最佳的術(shù)式一直存在爭議。本文針對目前臨床上較常見的透明質(zhì)酸及硅膠假體填充物，通過檢索中英文相關(guān)文獻(xiàn)，提取其中數(shù)據(jù)，對兩組隆鼻材料的滿意度以及安全性方面運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行Meta分析及系統(tǒng)評價。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略：在計算機(jī)上以“Rhinoplasty byinjection”、“Silicone implant rhinoplasty ”、“Hyaluronic acid rhinoplasty”、“Comparison ofr h i n o p l a s t y ”為英文檢索詞，檢索Pubmed數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library。以“注射隆鼻術(shù)”、“硅膠假體隆鼻術(shù)”“透明質(zhì)酸隆鼻術(shù)”“隆鼻術(shù)的比較”為中文檢索詞，檢索萬方全文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、維普全文數(shù)據(jù)庫，檢索時間為自建庫至2020年5月10日。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究設(shè)計類型：隆鼻術(shù)的隊列研究或回顧性病例對照研究;②干預(yù)措施：包括透明質(zhì)酸注射隆鼻術(shù)、硅膠假體置入隆鼻術(shù);③主要結(jié)局指標(biāo)：滿意度、安全性或至少包含一項。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺乏原始數(shù)據(jù)資料;②研究無對照組;③數(shù)據(jù)庫重復(fù)文獻(xiàn);④與研究主題不相關(guān);⑤無法獲得全文或僅有摘要的文獻(xiàn);⑥中英文以外的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提?。核锌蓹z索到的文獻(xiàn)由兩名研究員根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。篩選與數(shù)據(jù)提取步驟：①刪除數(shù)據(jù)庫重復(fù)文獻(xiàn);②初篩：閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要篩除不符合主題的文獻(xiàn);③復(fù)篩：根據(jù)初步篩除的結(jié)果，對文獻(xiàn)全文逐一閱讀進(jìn)行復(fù)篩;④確定最終符合的文獻(xiàn)，進(jìn)入數(shù)據(jù)與資料提取階段。嚴(yán)格依照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，無爭議后對所得文獻(xiàn)數(shù)據(jù)和資料進(jìn)行提取。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評估：納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，評價內(nèi)容分為6個條目：是否為隨機(jī)分配、是否隱藏分配方案、是否采用術(shù)者與患者雙盲、數(shù)據(jù)指標(biāo)的完整性、是否選擇性報道研究結(jié)果、其他偏倚是否存在。偏倚風(fēng)險評估結(jié)果包括3種：“低風(fēng)險偏倚”“不清楚”“高風(fēng)險偏倚”。其中“高風(fēng)險偏倚”和“不清楚”記為0分，“低風(fēng)險偏倚”記為1分;將文獻(xiàn)質(zhì)量評分≤2分的文獻(xiàn)進(jìn)行剔除。本次剔除文獻(xiàn)篇數(shù)為0。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用軟件Review Manager 5.3進(jìn)行Meta分析，計數(shù)資料選擇OR 值作為效應(yīng)指標(biāo)，納入研究之間的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I 2統(tǒng)計量進(jìn)行分析。I 2<50%證明不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（FEM），I 2>50%證明存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（REM）。P ≥0.05證明差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P <0.05證明差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P <0.01證明存在明顯統(tǒng)計學(xué)差異，應(yīng)用軟件繪制的漏斗圖分析是否存在發(fā)表性偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果：根據(jù)既定的檢索詞進(jìn)行檢索，共納入2 463篇文獻(xiàn)，（其中英文文獻(xiàn)928篇、中文文獻(xiàn)1 535篇）剔除重復(fù)文獻(xiàn)381篇，閱讀題目及摘要2082篇，詳細(xì)閱讀文獻(xiàn)全文226篇，最終納入20篇[9-28]進(jìn)行Meta分析，共1 871例隆鼻患者（透明質(zhì)酸注射938例、硅膠假體置入933例）。見圖1～2，表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 透明質(zhì)酸組與硅膠組鼻外形滿意度比較：納入20個研究中的12篇[9，11-14，17-22，25]報道了透明質(zhì)酸組與硅膠組鼻外形滿意度的比較，結(jié)果顯示異質(zhì)性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效應(yīng)模型（FEM），分析結(jié)果顯示：透明質(zhì)酸組與硅膠組鼻外形滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（95%CI：0.74～1.69， P ≥0.05），見圖3。

2.2.2 透明質(zhì)酸組與硅膠組鼻尖翹挺滿意度比較：納入20個研究中的13篇[9，11-14，17-22，25-26]報道了透明質(zhì)酸組與硅膠組鼻尖翹挺滿意度的比較，結(jié)果顯示異質(zhì)性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效應(yīng)模型（FEM），分析結(jié)果顯示：透明質(zhì)酸組與硅膠組間鼻尖翹挺滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（95%CI：0.70～1.44，P ≥0.05），見圖4。

2.2.3 透明質(zhì)酸組與硅膠組手術(shù)總體滿意度比較：納入20個研究中的13篇[9，11，14，16-22，24-25，27]報道了透明質(zhì)酸組與硅膠組手術(shù)總體滿意度的比較，結(jié)果顯示異質(zhì)性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效應(yīng)模型（FEM），分析結(jié)果顯示：透明質(zhì)酸組與硅膠組間手術(shù)總體滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（95%CI：0.88～2.30，P ≥0.05），見圖5。

2.2.4 透明質(zhì)酸組與硅膠組手術(shù)感染率比較：納入20個研究中的19篇[9-26，28]報道了透明質(zhì)酸組與硅膠組手術(shù)感染率的比較，結(jié)果顯示異質(zhì)性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效應(yīng)模型（FEM），分析結(jié)果顯示：透明質(zhì)酸組與硅膠組間手術(shù)感染率比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（95%CI：0.10～0.34，P <0.01），漏斗圖顯示可能不存在發(fā)表偏倚，見圖6～7。

2.2.5 透明質(zhì)酸組與硅膠組材料移位率比較：納入20個研究中的18篇[9-15，17-26，28]報道了透明質(zhì)酸組與硅膠組材料移位率的比較，結(jié)果顯示異質(zhì)性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效應(yīng)模型（FEM），分析結(jié)果顯示：透明質(zhì)酸組與硅膠組間材料移位率比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（95%CI：0.09～0.34，P <0.01），漏斗圖顯示可能不存在發(fā)表偏倚，見圖8～9。

2.2.6 透明質(zhì)酸組與硅膠組材料過敏率比較：納入20個研究中的18篇[9-15，17-26，28]報道了透明質(zhì)酸組與硅膠組材料過敏率的比較，結(jié)果顯示異質(zhì)性I 2=0%、P >0.05所以采用固定效應(yīng)模型（FEM），分析結(jié)果顯示：透明質(zhì)酸組與硅膠組間材料過敏率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（95%CI：0.27～0.84，P < 0.05） ， 漏斗圖顯示可能不存在發(fā)表偏倚， 見圖10～11。

3 討論

通過使用軟件Review Manager 5.3對納入20篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：透明質(zhì)酸組與硅膠假體組在鼻外形滿意度、鼻尖翹挺滿意度、手術(shù)總體滿意度上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;透明質(zhì)酸組與硅膠假體組材料過敏率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義;透明質(zhì)酸組與硅膠假體組手術(shù)感染率、材料移位率比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果與納入文獻(xiàn)的報道基本相同，此次Meta分析的結(jié)果提示透明質(zhì)酸注射隆鼻是更佳選擇。透明質(zhì)酸注射與硅膠假體置入在隆鼻術(shù)中均可起到良好的隆鼻效果，而透明質(zhì)酸注射引起感染、材料移位率、材料過敏并發(fā)癥的可能性更小，表明透明質(zhì)酸填充不容易因外力產(chǎn)生塌陷、位移等現(xiàn)象。透明質(zhì)酸本身就存在正常人體中，因此過敏率極低，生物相容性優(yōu)于硅膠假體。若對注射效果不滿意，可采用透明質(zhì)酸酶注射恢復(fù)術(shù)前鼻形。注射法相對于手術(shù)切開本身具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不會遺留瘢痕、感染率更低等優(yōu)勢。但文獻(xiàn)報道，透明質(zhì)酸在6～12個月會被人體所吸收[29]，治療效果會逐漸消失，需維持注射進(jìn)行完善。而硅膠假體主要優(yōu)勢為無毒、不易被人體吸收、具有良好的化學(xué)穩(wěn)定性和組織相容性、可塑性強(qiáng)、較自體骨和軟骨簡便易操作、可完整取出。硅膠假體置入的大小、形狀需與鼻背筋膜后間隙相適應(yīng)，若假體體積過小，導(dǎo)致其活動度過大，從而引起鼻外觀畸形。若假體體積過大、過長，導(dǎo)致鼻背筋膜后間隙張力過大，從而引起皮膚破潰、假體外露、包膜攣縮等。由于硅膠表面帶靜電，容易吸附纖毛、灰塵，引發(fā)機(jī)體發(fā)生排異反應(yīng)，且硅膠假體在強(qiáng)光下易暴露其輪廓[17，30-31]。由于人種存在一定的差異，東方人鼻梁普遍偏低、鼻尖偏平、重者呈鞍鼻畸形，包括中日韓等在內(nèi)的鼻整形手術(shù)以鼻增容手術(shù)為主，而歐美地區(qū)鼻整形手術(shù)則以鼻減容手術(shù)為主[32-35]，且歐美地區(qū)報道隆鼻術(shù)的文獻(xiàn)也相對有限。因此，本文主要是針對在東亞人中隆鼻填充材料的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行對比。在傳統(tǒng)隆鼻術(shù)中，由于人工置入物恢復(fù)周期長、存在的并發(fā)癥多，患者較難以接受，同時對術(shù)者的專業(yè)技術(shù)水平要求也較高。因此醫(yī)生和患者更傾向一種簡單、微創(chuàng)、副作用少且恢復(fù)時間更短的手術(shù)，因此注射隆鼻法，尤其透明質(zhì)酸注射隆鼻應(yīng)用前景廣闊[36]。

筆者認(rèn)為，對于輕中度單純鞍鼻畸形的患者應(yīng)用透明質(zhì)酸注射的效果最佳，既可達(dá)到預(yù)期的美學(xué)效果同時可避免手術(shù)切開的一系列并發(fā)癥，患者的接受度較高，效果立竿見影，若效果不理想注射透明質(zhì)酸酶即可恢復(fù)。而對于重度鞍鼻、外傷鼻畸形的患者采用硅膠假體置入往往塑形性、支撐性更好，鼻部輪廓分明，同時對鼻尖、鼻翼、鼻小柱、鼻背均可做出相應(yīng)調(diào)整、填充，盡管恢復(fù)期較長但作用相對持久。近年來硅膠假體聯(lián)合自體軟骨在隆鼻術(shù)中應(yīng)用十分普遍，將自體軟骨放置于硅膠假體與鼻尖皮膚之間，由于自體軟骨為自身組織，與周圍組織相容性良好，不易出現(xiàn)排斥反應(yīng)，可顯著降低由于張力較大導(dǎo)致鼻部皮膚變薄、破潰的可能性，同時可滿足患者對鼻尖高度、長度及精致度的要求[37]。

本研究的局限性：本次僅檢索到20篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，由于病例數(shù)相對較少，納入的文獻(xiàn)質(zhì)量水平不一，一些納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評分也較高，且兩組患者的鞍鼻嚴(yán)重程度沒有進(jìn)行相關(guān)分級比較，注射的手法以及手術(shù)水平高低不一，這些都可能導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生偏倚。

綜上所述，相信隨著研究的不斷深入，大樣本、多中心高質(zhì)量的研究越來越多，結(jié)果會越來越精準(zhǔn)，望此次分析可以為隆鼻術(shù)今后的診治提供一定的參考價值，臨床中術(shù)者也需根據(jù)患者具體情況以及期望值等多方面的因素進(jìn)行綜合術(shù)前評估，以達(dá)最佳美學(xué)形態(tài)。