孫志成 閆國良 肖斐 郭銳 安翔 許鵬 劉雪濤 袁貝貝

[關(guān)鍵詞]A型肉毒毒素;面部皺紋;注射整形;除皺;療效;并發(fā)癥

Scott首次證明了A型肉毒毒素治療人類斜視的有效性[1]。隨后，肉毒毒素被批準(zhǔn)用于治療多種痙攣性疾病[2]。2002年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)使用Botox?進(jìn)行美容治療[3]，以減少眉間皺紋。本文選取2016年5月1日-2019年5月1日筆者醫(yī)院治療的500例面部除皺患者作為研究對象，在“五定原則”指導(dǎo)下注射治療，取得滿意效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年5月1日-2019年5月1日筆者醫(yī)院治療的500例面部除皺患者，均為女性，年齡24～55歲，平均年齡（35.14±4.87）歲。其中182例患者單純?nèi)コ劢羌y，96例單純?nèi)コ~紋，85例單純?nèi)コ奸g紋，余137例患者為聯(lián)合去除兩處或以上皺紋，包括額紋（123例）、眼角紋（114例）、下瞼紋（69例）、眉間紋（95例）、鼻背紋（48例）。患者臨床主要表現(xiàn)為表情肌收縮時(shí)產(chǎn)生皺紋，無表情時(shí)輕微皺紋。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合面部皮膚松弛及皺紋等形態(tài)改變;②無A型肉毒毒素過敏史、神經(jīng)肌肉病變及嚴(yán)重心、肝、腎等功能性疾病;③非妊娠和哺乳期女性。上述患者均由筆者一人操作。

1.2 藥物配制：用0.9%生理鹽水2.5ml將A型肉毒毒素凍干粉配制成40U/ml，保持瓶內(nèi)負(fù)壓，利用真空吸入小瓶，禁忌用力搖晃。

1.3 注射方法：在傳統(tǒng)A型肉毒毒素注射的基本原則下，通過臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出A型肉毒毒素除皺治療的“五定原則”：定屬性、定點(diǎn)、定位、定量、定層次。

1.3.1 定屬性：參考患者的年齡、性別、體重、皮膚狀況等基本因素，既往身體健康狀況，醫(yī)美治療史，不同部位的解剖特點(diǎn)，以及其他可能的影響因素，有針對性地進(jìn)行術(shù)前篩查、評估和分析。

1.3.2 定點(diǎn)：準(zhǔn)確掌握表情肌的解剖，通過皺紋的走行方向及分布范圍，正確判斷需要注射的點(diǎn)位，同時(shí)避免阻斷靶向外肌肉而發(fā)生并發(fā)癥。額紋：眉峰和發(fā)際線連線中點(diǎn)上1/2，注射兩排平行直線或V形（雙肌腹），對額部較寬、額紋重、分布較廣者，可注射三排;眼角紋：眶骨緣外10mm，瞼裂水平以下，一般3～4個(gè)點(diǎn);下瞼紋：下瞼內(nèi)中外側(cè)皺紋處，注意避開“臥蠶”;眉間紋：深頭在眉頭上方、眶外10mm，淺頭在皺眉表情時(shí)，觀察淺頭位置;鼻背紋：鼻橫紋在鼻背中線1個(gè)點(diǎn)，“兔紋”在皺紋明顯處左右各1點(diǎn)。見圖1。

1.3.3 定位：按照對稱原則，以面部中軸線為中心，不考慮兩側(cè)皺紋深淺是否對稱，設(shè)計(jì)兩側(cè)注射點(diǎn)、量均對稱。一般情況兩點(diǎn)間距10mm，額紋間距12～15mm。

1.3.4 定量：根據(jù)患者個(gè)體情況，制定每點(diǎn)注射劑量。額紋每點(diǎn)1～1.5U;眼角紋每點(diǎn)1～2U;下瞼紋在2.5ml原液基礎(chǔ)上做2次倍稀，單側(cè)總量控制在0.5～1U;眉間紋深頭不超過4U;淺頭不超過2U;鼻背紋每點(diǎn)1U。

1.3.5 定層次：除皺眉肌深頭行骨膜上注射外，其余均做真皮深層注射，注射時(shí)針頭成15°角斜行刺入，以產(chǎn)生皮丘為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 注意事項(xiàng)：注射后避免按摩治療區(qū)。注射后1～2d內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，1～2周內(nèi)避免激光/IPL治療、面部護(hù)理和面部按摩。避免使用氨基糖苷、青霉胺、奎寧、氯喹和羥基氯喹、鈣通道阻滯劑和血液稀釋劑，如華法林或阿司匹林[4-5]。

1.5 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①有效：1次和（或）2次治療有效并患者滿意;②無效：患者不滿意。并發(fā)癥情況：1次或2次治療有效但出現(xiàn)并發(fā)癥，患者不滿意。

2 結(jié)果

本組共500例患者，1次治療有效并滿意451例;6例有效但出現(xiàn)術(shù)后頭痛并發(fā)癥，其中眼角紋2例，聯(lián)合多部位注射4例，患者不滿意;43例無效，包括：額紋、眼角紋、下瞼紋、眉間紋、鼻背紋聯(lián)合注射25例，額紋、眼角紋、下瞼紋聯(lián)合注射3例，額紋、眉間紋、鼻背紋聯(lián)合注射9例，眼角紋、下瞼紋、眉間紋聯(lián)合注射6例。2次治療有效并滿意38例;2例2次治療后無效，均為額紋、眼角紋、下瞼紋、眉間紋、鼻背紋聯(lián)合注射;3例有效，但出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例為術(shù)后頭痛，2例出現(xiàn)眉下垂。滿意率單純額紋組98.9%，單純眼角紋組98.9%，單純眉間紋組97.6%，聯(lián)合注射組95.6%，總體滿意率為97.8%，效果顯著。典型病例見圖2～3。

3 討論

在傳統(tǒng)A型肉毒毒素注射的基本原則下，總結(jié)出“五定原則”，并重點(diǎn)提出定屬性原則：綜合考慮患者的年齡、性別、體重、皮膚狀況等基本因素，重點(diǎn)篩查患者既往是否存在對多種藥物或食物過敏史，如懷疑高敏體質(zhì)者可進(jìn)行皮試[6];篩查有無既往A型肉毒毒素注射，原則上需間隔3個(gè)月以上，如確有需要3個(gè)月內(nèi)再次注射者，注意總量控制;對注射部位術(shù)前評估相鄰解剖結(jié)構(gòu)有無基礎(chǔ)性疾病。通過對患者基本屬性的篩定，可以制定更加合理的治療方案。

定點(diǎn)原則在傳統(tǒng)注射原則的基礎(chǔ)上做出一定調(diào)整?？紤]到額頭寬窄、肌肉力量及肌腹分布等情況個(gè)體差異較大，額紋的注射沒有采用傳統(tǒng)的眉上2cm以上原則為標(biāo)準(zhǔn)[7]，而是定在眉峰和發(fā)際線間的上1/2，可以在保證效果的前提下有效減少眉下垂及上瞼下垂。大約1%～3%的患者可能會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性上瞼下垂或眉下垂[4]，為藥物彌散至靶向外部位的額肌所致，本組2例出現(xiàn)眉下垂，發(fā)生率為0.78%（2例/256注射次）明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道。首次注射眼角紋定在瞼裂水平以下，皺紋較重者，可間距10mm外再注射3點(diǎn)。瞼裂水平以上的皺紋則是根據(jù)注射后效果，必要時(shí)二次補(bǔ)充注射，可以有效減少并發(fā)癥。

A型肉毒毒素阻斷神經(jīng)遞質(zhì)釋放是不可逆的，可通過神經(jīng)末梢的萌發(fā)和新的突觸接觸的形成來恢復(fù)功能，通常需要2～3個(gè)月[4]。結(jié)合對臨床結(jié)果的觀察，在定位原則中將表情肌除皺的效果理解為有效或無效。沒有對有效更進(jìn)一步細(xì)分，臨床中對顯效與有效之間很難控制[8]。因此即使兩側(cè)皺紋不對稱，都是以中軸線為中心，進(jìn)行對稱設(shè)計(jì)、等量注射，臨床結(jié)果中未出現(xiàn)肉眼明顯可見的雙側(cè)皺紋消失不一致。本組患者在注射時(shí)對注射邊界進(jìn)行定位，劃出重要的解剖結(jié)構(gòu)區(qū)，對危險(xiǎn)區(qū)域不注射或進(jìn)行盡可能低的劑量注射，顯著降低了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

定量原則的指導(dǎo)思想是在確保臨床效果的前提下，盡可能減小藥物劑量。即使初次注射無效，也可通過再次注射達(dá)到滿意效果。Nigam認(rèn)為使用最低劑量達(dá)到預(yù)期臨床效果，且避免在1個(gè)月內(nèi)再次注射，以保證抗體形成盡可能低和不太可能[4]。本組初次注射無效患者均為多部位除皺，考慮原因?yàn)橥诙嗖课蛔⑸?，為控制總量，每處注射劑量偏低?dǎo)致。2例再次注射無效者，其中1例既往有A型肉毒毒素注射史，可能已經(jīng)產(chǎn)生了抗體;1例無明確A型肉毒毒素使用史，分析可能之前有亞臨床暴露而產(chǎn)生抗體，或者藥物儲(chǔ)存不當(dāng)失效[9]。

將層次定在真皮深層是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的皮下原則對層次的描述不夠清晰[7]。定在此層次的機(jī)理是藥物通過彌散至靶向肌肉[10]，可以在保證效果的同時(shí)減少并發(fā)癥。層次準(zhǔn)確性的觀察標(biāo)準(zhǔn)為皮丘原則：注射過程中觀察是否出現(xiàn)皮丘以及其形態(tài)，未出現(xiàn)表示層次過深;推注阻力大且出現(xiàn)橘皮樣改變，表示層次較淺。同時(shí)皮丘的大小形態(tài)也有助于對注射量的把控。

A型肉毒毒素通常耐受良好，副作用很少，通常是輕微的、短暫的，特殊反應(yīng)一般不常見[11]。隨著距離注射部位的距離增加，其作用減弱，但有可能擴(kuò)散到靶向外的肌肉和其他組織。本組患者中出現(xiàn)的并發(fā)癥主要為頭痛，Carruthers等[12]也報(bào)道過這個(gè)現(xiàn)象，可能與枕肌反應(yīng)性收縮或血管供血紊亂有關(guān)。目前，肉毒毒素在治療各種疾病中發(fā)揮著非常重要的作用，新的適應(yīng)證范圍正在迅速擴(kuò)大[13]。本次研究中探討了在“五定原則”的指導(dǎo)下行A型肉毒毒素注射面部除皺，其療效安全、準(zhǔn)確、有效。