左紅梅

摘 要：文章通過對(duì)幾種應(yīng)用廣泛的人為因素理論的闡述，提出了機(jī)務(wù)維修工作中人為差錯(cuò)的預(yù)防方法和措施。

關(guān)鍵詞：飛機(jī)維修;人為因素;人為差錯(cuò)

隨著航空業(yè)高速發(fā)展，航空器設(shè)計(jì)制造不斷改進(jìn)，可靠性逐步提高，由飛機(jī)故障所引起的飛行事故概率下降到了今天的3%，而由人為差錯(cuò)導(dǎo)致的事故卻呈上升趨勢。盡管在減少差錯(cuò)方面投入了資源，但人作為飛機(jī)維修中最為積極的因素，盡管其特性相對(duì)穩(wěn)定，但人為原因?qū)е碌木S修差錯(cuò)，卻是導(dǎo)致航空安全事故中的重要原因之一。因此，聚焦維修工作中的人為因素研究，減少人為因素影響，是提高航空安全的重要途徑。

1 人為因素理論

人為因素學(xué)在我國的學(xué)科定名為“人類工效學(xué)”。國際民航組織（ICAO）、FAA等對(duì)人為因素進(jìn)行了幾十年的研究，形成了一整套系統(tǒng)的理論。其中，應(yīng)用較廣泛的理論主要有以下5種。

1.1 事故鏈

事故鏈理論認(rèn)為，事故不會(huì)因?yàn)橐粋€(gè)單一的錯(cuò)誤而引發(fā)，是由多個(gè)錯(cuò)誤串聯(lián)在一起才有可能引發(fā)一個(gè)事故，所以當(dāng)在這一鏈條中只要斷掉中間的一個(gè)環(huán)節(jié)，就可以有效地避免事故的發(fā)生。這些環(huán)節(jié)構(gòu)成了事故的一個(gè)鏈條：初始原因——間接原因——直接原因——事故——傷害。正是因?yàn)樵谝粋€(gè)事件中，連續(xù)出現(xiàn)錯(cuò)誤和缺陷，最終導(dǎo)致事故的發(fā)生。根據(jù)事故鏈模型提出的改進(jìn)方法，如果我們?cè)诰S修管理中的任何一個(gè)差錯(cuò)加以改進(jìn)，建立有效的防范機(jī)制，維修事故就不會(huì)發(fā)生。

1.2 墨菲定律

墨菲定律是美國工程師愛德華·墨菲作出的著名論斷，原句是“如果有兩種或多種選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必然有人會(huì)作出這選擇。”墨菲定律指出：但凡有發(fā)生壞事的可能，不管可能性有多小，這種壞事肯定要發(fā)生。因此，不能忽視小概率危險(xiǎn)事件。墨菲定律警示我們：只在存在不安全因素，如果不及時(shí)采取措施，不注意解決問題，不迅速消除隱患，必然會(huì)釀成事故。

1.3 海恩法則

海恩法則是研究分析人為差錯(cuò)的數(shù)學(xué)模型，任何嚴(yán)重事故都是有征兆的，海恩法則表明：每一起特別重大事故的背后，必然有30起輕微事故和300起事故征候，以及1000起事故隱患。

海恩法則充分表明，事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果，體現(xiàn)量變到質(zhì)變之過程，即常說的“千里之堤潰于蟻穴”。他告訴人們，如不及時(shí)處理問題，遲早會(huì)被問題所“處理”。同時(shí)，再好的技術(shù)和完美的規(guī)章，也無法取代人的素質(zhì)和責(zé)任心。根據(jù)海恩法則提出的改進(jìn)方法：在事故苗頭階段加以預(yù)防和監(jiān)督，可以消除事故征候進(jìn)而避免災(zāi)難發(fā)生。

1.4 SHEL模型

SHEL模型（如圖1）是1972年由愛德華教授提出的“人”在安全工作中所處的特定系統(tǒng)界面原理。軟件（Software）、硬件（Hardware）、環(huán)境（Environment）和人（Liveware）等元素相互之間構(gòu)成了特定界面，正是由于界面間的元素的不匹配，從而導(dǎo)致出現(xiàn)差錯(cuò)。這一模型可以對(duì)人的誤差進(jìn)行分析。

SHEL模型強(qiáng)調(diào)，差錯(cuò)容易發(fā)生在處在中心位置的人與硬件，軟件，環(huán)境及其他人之間的接點(diǎn)上。其形象地描繪了維修工作中的脆弱環(huán)節(jié)，對(duì)于維修安全工作具有直接指導(dǎo)意義。

1.5 Reason模型

由英國曼徹斯特大學(xué)教授James Reason提出的，通過國際民航組織的推薦成為航空事故調(diào)查與分析的理論模型之一。Reason模型理論認(rèn)為，防止事故意外發(fā)生的屏障（措施）都不是完美無缺的，而是像“瑞士奶酪”那樣，不同程度地存在著這樣、那樣的缺陷或漏洞。存在的漏洞越多，則不安全因素穿透整個(gè)系統(tǒng)各層面發(fā)生事故的概率越高。

因此，要設(shè)立保護(hù)、控制屏障，即預(yù)防事故發(fā)生的硬件和管理程序，防止出現(xiàn)不希望的結(jié)果。

2 人為差錯(cuò)的預(yù)防

2.1 防差錯(cuò)設(shè)計(jì)和標(biāo)志識(shí)別設(shè)置

“墨菲定律”指出，凡是容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的地方就一定會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤。對(duì)機(jī)務(wù)維修工作而言，人的素質(zhì)改變相對(duì)較難，但防范可從硬件著手。

某維修單位工作人員在完成定檢工作后清點(diǎn)維修工具時(shí)，發(fā)現(xiàn)少了一把螺刀。經(jīng)查，在前一日維護(hù)工作中，工作人員將螺刀遺忘在飛機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)艙內(nèi)，在清點(diǎn)工具時(shí)，未能發(fā)現(xiàn)少了工具，導(dǎo)致飛機(jī)帶著外來物執(zhí)行飛行任務(wù)。盡管沒有發(fā)生事故，但維修工作中的缺陷暴露無遺。如果此前能夠有充分做好防錯(cuò)容錯(cuò)設(shè)計(jì)，例如，將工具箱按照工具形狀進(jìn)行拓模，每一件工具對(duì)應(yīng)一個(gè)模印位置，并且每套工具統(tǒng)一刻印對(duì)應(yīng)飛機(jī)機(jī)號(hào)，就能夠在工具清點(diǎn)時(shí)及時(shí)識(shí)別和發(fā)現(xiàn)，有效避免此類事件發(fā)生，最大可能將機(jī)務(wù)維修人為差錯(cuò)扼殺在萌芽狀態(tài)。

同樣，一段時(shí)間多次收到ELT緊急發(fā)射事件樣例報(bào)告，經(jīng)查，由于個(gè)別型號(hào)飛機(jī)的ELT按鈕顏色與其他按鈕一樣為黑色，導(dǎo)致維修中誤碰誤按，如果從顏色上涂改成醒目的紅色，并在與其他按鈕從空間上進(jìn)行適當(dāng)隔離，就可以有效防止誤按誤碰的人為差錯(cuò)。

2.2 加強(qiáng)人為差錯(cuò)的控制和管理

依據(jù)海恩法則，不安全事件、事故苗頭、征候、事故是呈金字塔形狀分布，事故往往是由各種差錯(cuò)累積到一定程度形成。例如，某維修單位一段時(shí)間安全形勢急轉(zhuǎn)直下，接連發(fā)生人為原因的維修差錯(cuò)，如安反電路導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)反轉(zhuǎn);維修人員工作不仔細(xì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)操縱鋼索斷股，出現(xiàn)空中發(fā)生操縱鋼索卡阻……甚至在單位行管上也是多次發(fā)生冒尖問題。

因此，加強(qiáng)維修中的人為差錯(cuò)控制與管理，同時(shí)，重在建立數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)型的維修控制體系，做好維修中不安全事件統(tǒng)計(jì)的同時(shí)，當(dāng)一件重大事故發(fā)生后，在處理事故本身的同時(shí)，還要及時(shí)對(duì)同類問題的“事故征兆”和“事故苗頭”進(jìn)行排查處理，舉一反三，以此防止類似問題的重復(fù)發(fā)生，及時(shí)解決可能導(dǎo)致再次發(fā)生重大事故的隱患，把問題解決在萌芽狀態(tài)。

2.3 加強(qiáng)維修質(zhì)量管理

“事故鏈”理論指出，事故是由多個(gè)錯(cuò)誤串聯(lián)而引發(fā)的，就像多米諾骨牌一樣，只要抽掉任何一張骨牌，“事故鏈”就會(huì)中斷，事故就可避免。例如：某航B737—800飛機(jī)左大翼部分螺釘缺失，構(gòu)成的一起機(jī)務(wù)維修人為責(zé)任一般事件。案例中，蓋板螺釘漏裝之后，該機(jī)在出廠前仍有幾次涉及該蓋板區(qū)域的檢查，甚至在出廠后三次定檢中也有涉及該蓋板區(qū)域的清潔和檢查工作，但相關(guān)工作者均未能發(fā)現(xiàn)蓋板螺釘漏裝的情況，直至近10個(gè)月后被一名旅客發(fā)現(xiàn)。

從事件的表面看，原因是工作中斷誘發(fā)人為因素差錯(cuò)，實(shí)則暴露出了維修管理體系存在諸多問題，現(xiàn)場施工組織、人員工作交接、維修記錄填寫、離位件管理、警示牌使用管理等多個(gè)工作環(huán)節(jié)存在不同程度缺陷，多道安全防線均被擊穿。因此，各環(huán)節(jié)的嚴(yán)格按章辦事是杜絕人為差錯(cuò)的基本途徑，應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)把關(guān)制度，切實(shí)做到安全關(guān)口移。

2.4 人為差錯(cuò)的調(diào)查和預(yù)防

調(diào)查和預(yù)防人為差錯(cuò)的基本模式較多，包括：維修差錯(cuò)輔助決策（MEDA）、加拿大運(yùn)輸部關(guān)于人為差錯(cuò)12個(gè)“陷阱”（Dirty Dozen）、中國民航局的航空維修人員維修差錯(cuò)管理等。目前廣泛被采納的是加拿大運(yùn)輸部的Dirty Dozen，包括：①溝通不良;②專業(yè)知識(shí)缺乏;③缺乏團(tuán)隊(duì)精神;④資源不足;⑤疲勞;⑥資源不足;⑦緊張壓力;⑧不良習(xí)慣;⑨分心;⑩缺乏情境意識(shí)等。

總而言之，減少和防止人為差錯(cuò)是員工責(zé)任，作為維修人員，應(yīng)在工作中時(shí)刻保持高度警醒，用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)防止人為差錯(cuò)，盡可能遠(yuǎn)離傷害，確保航空器維修安全。

3 人因理論相互間聯(lián)系

人因模型相互聯(lián)系，均基于事故鏈理論，根本目的都是控制風(fēng)險(xiǎn)，消除隱患，保證安全。

高速旋轉(zhuǎn)的螺旋槳會(huì)打到人，對(duì)于這類小概率問題，墨菲定律認(rèn)為必然發(fā)生，需高度關(guān)注。而海因里希法則認(rèn)為作為一項(xiàng)重大風(fēng)險(xiǎn)，必須加以控制和管理，消除隱患。兩者均強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主。

SHEL模型強(qiáng)調(diào)“人”的重要性，從人—機(jī)—環(huán)等相互關(guān)系層面分析事故，查找原因，但無具體查找方法。Reason模型強(qiáng)調(diào)要透過現(xiàn)象看本質(zhì)，找到深層次原因，但對(duì)這些現(xiàn)行失效的漏洞具體是什么及如何查找，仍顯抽象。

總之，民航業(yè)高速發(fā)展，航空器技術(shù)不斷進(jìn)步，維修工作對(duì)人的要求也更高更嚴(yán)。加強(qiáng)航空維修人為因素研究，完善維修人力資源體系、控制人為因素中心環(huán)節(jié)，減少或避免人為差錯(cuò)發(fā)生，將成為新時(shí)代維修工作中重視研究的問題。

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