崔 瑾 曹旭芳 黃 瑛 姚立芳 朱雙利

肝細胞癌是臨床常見惡性腫瘤，發(fā)病率和致死率均較高。微波消融治療具有創(chuàng)傷小、操作簡單、療效明確等優(yōu)點，是目前治療肝細胞癌的重要方法。消融后腫瘤局部殘存是導致腫瘤復發(fā)和治療失敗的主要原因［1］，故應對接受微波消融治療的患者行影像學診斷和隨訪，評價治療效果，及早發(fā)現(xiàn)殘存腫瘤并進行補充治療，以降低腫瘤復發(fā)的風險。增強CT（CECT）可以清晰、準確地顯示肝臟結(jié)構(gòu)，是評價微波消融療效的重要方法，但其圖像構(gòu)建和數(shù)據(jù)測算主觀性強，可重復性較差［2］。動態(tài)三維超聲造影（D-3D-CEUS）可以在短時間內(nèi)連續(xù)完成多幅三維超聲圖像，通過圖像重建與顯示形成連續(xù)的三維超聲造影圖，適用于肝細胞癌的診斷及微波消融治療療效評價［3］。本研究旨在比較D-3D-CEUS與CECT診斷肝細胞癌及微波消融后療效評價的價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年10月至2019年1月我院行微波消融治療的肝細胞癌患者80例，男48例，女32例，年齡42～78歲，平均（59.27±7.97）歲；腫瘤直徑2～5 cm，平均（2.94±0.58）cm。誘因：慢性乙型肝炎53例，慢性丙型肝炎22例，酒精性肝病3例，自身免疫性肝炎2例；Child-Pugh分級：A級68例，B級12例。納入標準：①所有患者均符合原發(fā)性肝癌診斷標準［4］，并經(jīng)穿刺活檢證實為肝細胞癌；②均為單病灶患者，符合微波消融治療指征；③初次診斷，均接受CECT和D-3D-CEUS檢查；④隨訪1年，病歷資料完整。排除標準：①肝細胞癌復發(fā)患者或遠處轉(zhuǎn)移者；②造影劑過敏者；③合并其他器官腫瘤者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器與試劑：D-3D-CEUS檢查使用Philips EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，X6-1 xMatrix全電子矩陣三維探頭，頻率1.0～6.0 MHz；CECT檢查使用西門子Somatom Definition Flash雙源螺旋CT掃描儀。碘海醇增強對比劑（300 mg/ml，揚子江藥業(yè)有限公司），SonoVue超聲造影劑（意大利Bracco公司）。

2.CECT檢查：應用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入增強對比劑90～100 ml，注射速度3.0 ml/s，然后行三期動態(tài)掃描，獲得各期掃描圖像，掃描層厚5 mm，將數(shù)據(jù)傳至工作站進行二維多平面重組和三維容積重建。

3.D-3D-CEUS檢查：于CECT檢查完成1周內(nèi)行D-3D-CEUS檢查，患者取仰臥位，先行常規(guī)超聲檢查，選擇最佳聲窗對病灶進行掃描，記錄肝臟腫瘤的位置、數(shù)量、大小、形態(tài)等；然后進入D-3D-CEUS模式，調(diào)整至最大范圍，使取樣框能夠完全包納病灶，取樣角度90°，幀頻8幀/s，經(jīng)受檢者肘靜脈注入造影劑混懸液1.5 ml，當肝動脈開始顯影后采集動態(tài)數(shù)據(jù)，連續(xù)存儲4～6 min內(nèi)8～12個片段，并進行重建。按照歐洲臨床超聲造影指南［5］對超聲造影結(jié)果進行分期。

4.觀察指標及評價方法：CECT由兩名高年資放射科醫(yī)師盲審診斷，D-3D-CEUS由兩名高年資超聲醫(yī)師盲審診斷，意見不同時協(xié)商統(tǒng)一。分別對動脈期腫瘤內(nèi)部顯示、腫瘤供血血管情況及腫瘤邊界情況進行評分［6］：未顯示記0分，顯示一般記1分，清晰顯示記為2分。所有受檢者隨訪1年，綜合隨訪情況、CECT、D-3D-CEUS檢查結(jié)果作為最終診斷，計算CECT和D-3D-CEUS評價微波消融后療效的準確率、敏感性、特異性、陰性預測值、陽性預測值。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、D-3D-CEUS與CECT對肝細胞癌的診斷情況

D-3D-CEUS主要表現(xiàn)為“快進快出”（76例），動脈相呈高增強，門脈相消退呈低增強，延遲相基本廓清。CECT主要表現(xiàn)為“快進快出”（73例），動脈期出現(xiàn)不同程度強化，呈高或等密度，門脈期強化減弱，呈稍高、低或等密度，平衡期為低密度。見圖1。

80例患者均經(jīng)D-3D-CEUS診斷為肝細胞癌，其中直徑＜3 cm 55例，直徑≥3 cm 25例，腫瘤內(nèi)部壞死21例；80例患者均經(jīng)CECT診斷為肝細胞癌，其中直徑＜3 cm 53例，直徑≥3 cm 27例，腫瘤內(nèi)部壞死22例；兩種方法比較差異均無統(tǒng)計學意義（χ2=0.114、0.032，P=0.736、0.858）。

二、D-3D-CEUS與CECT顯示動脈期腫瘤內(nèi)部及腫瘤供血血管、腫瘤邊界清晰度

D-3D-CEUS顯示肝細胞癌腫瘤供血血管的清晰度優(yōu)于CECT，CECT顯示腫瘤邊界的清晰度優(yōu)于D-3D-CEUS，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩種方法顯示動脈期腫瘤內(nèi)部清晰度比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

圖1 一59歲男性原發(fā)性肝細胞癌患者D-3D-CEUS圖和CECT圖，Child-Pugh分級A級

表1 D-3D-CEUS與CECT顯示動脈期腫瘤內(nèi)部及腫瘤供血血管、腫瘤邊界清晰度比較例

三、D-3D-CEUS與CECT評價肝細胞癌微波消融后療效的效能

80例患者經(jīng)過臨床隨訪最終診斷為局部殘留11例，消融完全69例。D-3D-CEUS與CECT評價肝細胞癌微波消融后療效的敏感性、特異性、準確率、陰性預測值和陽性預測值分別為94.20%、72.73%、91.25%、66.67%、95.59%和91.30%、81.82%、90.00%、60.00%、96.92%，差異均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 D-3D-CEUS與CECT評價肝細胞癌微波消融后療效情況例

討 論

微波消融是目前臨床治療肝細胞癌的重要方法之一，其是在超聲、CT或MRI等影像學方法引導下將微波電極精準地插入腫瘤內(nèi)部，使腫瘤病灶在微波電場的作用下，發(fā)生凝固型壞死［7］。該方法雖然能達到治療肝細胞癌的目的，但部分患者會出現(xiàn)腫瘤局部殘存，因此應對其進行影像學診斷和隨訪。目前，CECT和增強MRI被認為是評價微波消融治療療效的“金標準”［8］。近年，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，D-3D-CEUS技術(shù)應運而生，該技術(shù)融合了超聲造影和三維超聲成像的優(yōu)勢，可以多角度、全過程獲取感興趣區(qū)立體成像信息和血流灌注信息，對提高肝細胞癌微波消融治療影像學診斷效能具有重要意義［9］。

本研究結(jié)果顯示，D-3D-CEUS與CECT測量肝細胞癌直徑和內(nèi)部壞死診斷比較差異均無統(tǒng)計學意義。從兩者對肝細胞癌不同時相的影像學表現(xiàn)來看，D-3D-CEUS和CECT均主要表現(xiàn)為“快進快出”，但D-3D-CEUS動脈相病灶呈高增強，門脈相消退呈低增強，延遲相病灶基本廓清；而CECT動脈期病灶出現(xiàn)不同程度強化，呈高或等密度，門脈期強化減弱，呈稍高、低或等密度，平衡期為低密度。從兩者顯示動脈期腫瘤內(nèi)部及腫瘤供血血管、腫瘤邊界清晰度來看，D-3D-CEUS顯示腫瘤供血血管清晰度優(yōu)于CECT，而CECT顯示腫瘤邊界清晰度優(yōu)于D-3D-CEUS（均P＜0.05）。分析原因主要為肝細胞癌腫瘤內(nèi)部血管較細小，超聲對組織的分辨率高于CT［10］；而CECT主要是通過靜脈注射造影劑后利用X線斷層掃描呈現(xiàn)圖像，注射造影劑后腫瘤周邊肝臟組織的X線信號變化較為明顯［11］。從臨床實際操作來看，D-3D-CEUS能夠清晰顯示腫瘤周圍供血動脈和血流灌注情況，因此其評價肝細胞癌腫瘤供血血管的清晰度更佳，尤其對腫瘤與周圍血管的空間關(guān)系顯示更為直觀，圖像質(zhì)量更好。

本研究80例患者經(jīng)臨床隨訪最終診斷為局部殘留11例，消融完全69例，其中4例消融完全患者行D-3D-CEUS檢查時，動脈相顯示消融灶呈新月狀高增強，延遲相呈低增強，診斷為局部殘留，后經(jīng)病理活檢證實為誤診。3例局部殘留患者D-3D-CEUS誤診為消融完全，原因可能為動脈相腫瘤血管顯影提前。6例消融完全患者行CECT檢查時診斷為局部殘留，后經(jīng)病理活檢證實為炎癥反應，未見腫瘤組織，1年后隨訪均未見腫瘤復發(fā)。微波消融后病灶周圍炎癥反應多于1個月左右消失，少數(shù)病例炎癥反應持續(xù)時間較長。炎癥反應可能出現(xiàn)動脈相高增強，但門脈相和延遲相增強會消退，臨床醫(yī)師應結(jié)合病理和隨訪情況綜合判斷［12］。本研究2例局部殘留患者CECT誤診為消融完全，分析原因為CECT采集時錯過動脈期影像以致未捕獲腫瘤增強信息。

本研究結(jié)果顯示，D-3D-CEUS與CECT評價肝細胞癌微波消融后療效的敏感性、特異性、準確率、陰性預測值和陽性預測值分別為94.20%、72.73%、91.25%、66.67%、95.59%和91.30%、81.82%、90.00%、60.00%、96.92%，差異均無統(tǒng)計學意義，表明兩者對肝細胞癌微波消融療效評價效能相當。D-3D-CEUS是動態(tài)掃描模式，無輻射，更適合臨床推廣應用，但其仍有以下不足：①掃描角度為45°～85°，掃描區(qū)域有限，對于較大病灶僅能顯示局部病變；②無法全部顯示肝臟內(nèi)多發(fā)病灶，診斷受操作者技術(shù)水平影響，可能出現(xiàn)漏診；③成像易受呼吸活動和腸道積氣影響。

綜上所述，D-3D-CEUS顯示肝細胞癌腫瘤供血血管的清晰度優(yōu)于CECT，CECT顯示腫瘤邊界的清晰度優(yōu)于D-3D-CEUS，兩者對肝細胞癌診斷及微波消融后療效評價的效能相當，均有較好效果。