李娟 唐紅 盧強(qiáng)

患者男，50歲，右上腹痛10+d。外院超聲檢查提示：膽囊多發(fā)小結(jié)石，對(duì)癥治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)來(lái)我院就診。體格檢查：無(wú)明顯皮膚或鞏膜黃染，右上腹膽囊區(qū)壓痛，無(wú)反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.81×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)20.53×109/L，中性分葉核粒細(xì)胞80.9%，淋巴細(xì)胞9.5%，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶91 U/L，白蛋白29.7 g/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶96 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶136 U/L，乳酸脫氫酶256 U/L，尿素氮1.70 mmol/L，膽固醇2.14 mmol/L，總膽汁酸24.2μmol/L，鉀3.43 mmol/L，血清糖類抗原125 32.50 U/ml，血清糖類抗原19-9 1000.00 U/ml。急診腹部超聲檢查：膽囊橫徑約4.7 cm，囊壁增厚、欠光滑，最厚處約0.5 cm，囊壁探及數(shù)個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲附著，膽囊頸部見一直徑約0.6 cm的團(tuán)狀強(qiáng)回聲，囊腔內(nèi)另見絮狀弱回聲沉積（圖1A、B）。超聲提示：結(jié)石性膽囊炎，膽囊壁固醇沉積。上腹部增強(qiáng)CT提示：膽囊頸部結(jié)石伴急性膽囊炎，并局限性腹膜炎，累及鄰近肝臟伴肝膿腫形成可能（圖1C、D）。超聲造影檢查：動(dòng)脈相和門脈相膽囊壁均呈稍高增強(qiáng)，膽囊底部囊壁回聲中斷，囊腔內(nèi)未見強(qiáng)化（圖2），提示結(jié)石性膽囊炎伴膽囊穿孔。綜合上述檢查結(jié)果診斷為膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎，膽囊穿孔，肝膿腫形成。

圖1 結(jié)石性膽囊炎超聲和增強(qiáng)CT圖

圖2 結(jié)石性膽囊炎伴膽囊穿孔超聲造影圖（RL：右肝；GB：膽囊）

因患者處于炎癥急性期并可疑肝膿腫，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，最終行抗感染治療及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流（圖3，4）。術(shù)后患者臨床癥狀迅速緩解，肝、腎功能恢復(fù)正常。1個(gè)月后患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，病理診斷：慢性膽囊炎伴腺肌癥。術(shù)后恢復(fù)良好。

討論：膽囊穿孔是急性膽囊炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要發(fā)生在與膽石癥相關(guān)的急性膽囊化膿性炎癥之后，其發(fā)病率和死亡率均較高［1］。超聲是臨床首選的診斷膽囊穿孔的影像學(xué)檢查方法。然而，膽囊穿孔的臨床癥狀缺乏特異性，且由于穿孔部位、缺損大小和病程不同，聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜，因此，常規(guī)超聲術(shù)前診斷準(zhǔn)確率較低。超聲造影近年已用于評(píng)估膽囊疾病，包括鑒別膽囊腫瘤及評(píng)價(jià)膽囊壁的完整性等［2］，超聲造影動(dòng)脈相早期顯示，膽囊壁快速增強(qiáng)為帶狀高回聲，與周圍組織回聲有明顯差異，提高了膽囊壁的顯示率。本例超聲造影清晰顯示膽囊壁的血供及其完整性，及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷了膽囊穿孔，并于超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流，迅速緩解了患者癥狀，防止病情惡化。綜上所述，超聲造影可為急性膽囊炎是否合并膽囊穿孔提供重要信息，動(dòng)脈相高增強(qiáng)的囊壁連續(xù)性中斷是膽囊穿孔的直接征象。超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流具有操作便捷、創(chuàng)傷小、安全、有效的優(yōu)勢(shì)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

圖3 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)示意圖

圖4 增強(qiáng)CT示膽囊造瘺術(shù)后膽囊體積變小，可見引流管（箭頭示）