李海紅，馬 靚，張 捷，劉 萍，徐 渭

南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,江蘇222061

護(hù)理質(zhì)控是護(hù)理管理的重要職能之一，貫穿于護(hù)理工作的全過程[1]。目前，醫(yī)院多采用護(hù)理部、大科室、科室三級質(zhì)控模式[2]，三級質(zhì)控成員多為護(hù)理管理人員，在進(jìn)行質(zhì)控活動(dòng)時(shí)常存在臨床一線工作人員為應(yīng)付檢查而突擊準(zhǔn)備，不能真實(shí)展現(xiàn)日常工作狀態(tài)的情況，不利于質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。我院2015 年5 月開始設(shè)立護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士崗位，通過吸納優(yōu)秀護(hù)理骨干以臨床觀察員身份參與質(zhì)控，使護(hù)理質(zhì)控效果明顯提高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 實(shí)施方法

1.1.1 護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士崗位的設(shè)立 我院2015年5 月—2019 年9 月共選拔4 批護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士并授予聘書，聘期2 年。護(hù)士資質(zhì)要求：①護(hù)理專業(yè)?？萍耙陨蠈W(xué)歷；②N2 級及以上護(hù)士；③年齡35 歲以上；④工作踏實(shí)認(rèn)真，有奉獻(xiàn)精神；⑤具有良好的職業(yè)道德和責(zé)任心，身體健康；⑥現(xiàn)擔(dān)任或曾經(jīng)擔(dān)任科室責(zé)任組長者優(yōu)先。護(hù)士選拔程序：選拔程序包括資質(zhì)審核及述職答辯2 部分。①資質(zhì)審核，即護(hù)士自愿報(bào)名→所在科室護(hù)士長審核→大科護(hù)士長審核→護(hù)理部審核。②述職答辯，答辯委員會(huì)成員由護(hù)理部指定，護(hù)士答辯內(nèi)容包括本人基本情況、以前參與科室的質(zhì)控情況、對質(zhì)控工作的理解與認(rèn)識、參與護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士后對質(zhì)控工作的安排。我院2015 年5 月—2019 年9月共選拔產(chǎn)生4 批、47 人次護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士，其中13 人參加2 屆護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士活動(dòng)，護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士一般資料詳見表1。

表1 護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士一般資料（n=34）

1.1.2 護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士的工作內(nèi)容

1.1.2.1 工作職責(zé) 督查內(nèi)容包括分級護(hù)理制度、護(hù)理查對制度、病區(qū)護(hù)士值班與交接班制度、護(hù)理安全輸血制度、護(hù)理病歷（含在床病歷及歸檔病歷）書寫質(zhì)量及多重耐藥菌護(hù)理管理質(zhì)量。具體工作職責(zé)為：①每周參與半天護(hù)理部專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控工作；②負(fù)責(zé)對質(zhì)控資料匯總、分析；③定期開會(huì)討論護(hù)理專項(xiàng)內(nèi)容質(zhì)量落實(shí)中存在的問題，并提出改進(jìn)意見；④追蹤護(hù)理專項(xiàng)內(nèi)容質(zhì)量落實(shí)情況；⑤參加兼職質(zhì)控護(hù)士經(jīng)驗(yàn)交流，提出合理化建議；⑥必要時(shí)參加護(hù)士長例會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議，了解當(dāng)月質(zhì)控重點(diǎn)。

1.1.2.2 工作開展方式 ①護(hù)理部于年初制定年度督查計(jì)劃，每月督查1 項(xiàng)或2 項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控內(nèi)容。以周為單位布置任務(wù)，每月進(jìn)行4 輪督查：第1 周進(jìn)行以發(fā)現(xiàn)問題為主要目的的調(diào)查，結(jié)合“二八”原則根據(jù)發(fā)現(xiàn)的主要問題制作查檢表作為第2 周檢查內(nèi)容，以此類推進(jìn)行第3 周、第4 周任務(wù)分配。查檢表由護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士制作，護(hù)理部審核把關(guān)。②護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士只以觀察員身份跟蹤觀察護(hù)士實(shí)際操作行為，并將臨床中存在的問題據(jù)實(shí)記錄，不在現(xiàn)場反饋、指導(dǎo)。③護(hù)理部每半年召開1 次座談會(huì)，護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士在會(huì)上交流質(zhì)控工作經(jīng)驗(yàn)和心得，提出需護(hù)理部解決的問題，并對醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控工作提出合理化建議。④護(hù)理部建立微信群，便于及時(shí)發(fā)布任務(wù)及溝通。

1.1.2.3 工作質(zhì)量控制 為保障護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控活動(dòng)的有效性和同質(zhì)化，每開展1 項(xiàng)新護(hù)理質(zhì)控內(nèi)容前，均需召開培訓(xùn)會(huì)，對督查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一解讀與培訓(xùn)，確保護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士對標(biāo)準(zhǔn)的理解一致。護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士交接時(shí)，需召開新老護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士座談會(huì)，分享質(zhì)控活動(dòng)中的經(jīng)驗(yàn)及技巧，并進(jìn)行為期2 周的一對一帶教，以幫助新上任的護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士快速進(jìn)入工作狀態(tài)。

1.1.3 護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士的管理

1.1.3.1 考核 專人負(fù)責(zé)護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士的管理和考核工作。每月使用《兼職質(zhì)控護(hù)士考核表》，采用自評與護(hù)理部評分相結(jié)合的方法，從崗位職責(zé)、基本任務(wù)和工作制度履行情況3 方面對護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行綜合評分，滿分100 分，合格分為90 分。同時(shí)，護(hù)理部將質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)小組檢查結(jié)果和其他質(zhì)控檢查結(jié)果相結(jié)合，從側(cè)面對護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士的工作質(zhì)量進(jìn)行驗(yàn)證評價(jià)。

1.1.3.2 激勵(lì) ①將護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士每周半天的質(zhì)控時(shí)間計(jì)算入工時(shí)且不抵扣正常休息時(shí)間；②每月對考核合格者發(fā)放300 元考核獎(jiǎng)勵(lì)；③每年組織1 次“優(yōu)秀兼職質(zhì)控護(hù)士評選活動(dòng)”，按照醫(yī)院《先進(jìn)集體和先進(jìn)個(gè)人獎(jiǎng)勵(lì)辦法》對成績突出的兼職質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；④在全員考核及職稱晉升時(shí)給予護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士“2 分”的分值獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2 評價(jià)工具及方法 ①護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表：包括39 個(gè)條目，每個(gè)條目0～100 分，護(hù)士在填寫時(shí)根據(jù)自己的切身感受，選擇合適的數(shù)值對所在醫(yī)院目前的執(zhí)業(yè)環(huán)境進(jìn)行評價(jià)，0 分表示非常不同意，100 分表示非常同意，分?jǐn)?shù)越高代表執(zhí)業(yè)環(huán)境越好。護(hù)士執(zhí)業(yè) 環(huán) 境 測 評 量 表 結(jié) 構(gòu) 效 度 為0.711，Cronbach's α 系數(shù)為0.985[2]。2019 年10 月利用問卷星將量表鏈接發(fā)給護(hù)士，護(hù)士完成問卷后結(jié)果直接回傳至研究者。②護(hù)理查對制度質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：由醫(yī)院自行設(shè)計(jì)，滿分100分，共包含4 個(gè)一級指標(biāo)，66 個(gè)二級指標(biāo)，根據(jù)內(nèi)容分別賦予二級指標(biāo)不同分值。將標(biāo)準(zhǔn)放進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)，各護(hù)理質(zhì)控層級均采用此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控并將結(jié)果及時(shí)錄入，結(jié)合質(zhì)控級別和時(shí)間等篩選條件，系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)督查總例次數(shù)、扣分問題數(shù)量、落實(shí)率等結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表排名后3 位條目得分情況 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表中反映護(hù)士參與醫(yī)院管理的條目為3 條。2019 年10 月，對護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行調(diào)查的同時(shí)將護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表通過問卷星發(fā)放至醫(yī)院其他護(hù)士，獲取全院護(hù)士參與醫(yī)院管理的量表?xiàng)l目得分。護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士得分情況與全院護(hù)士得分情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

表2 護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表中反映護(hù)士參與醫(yī)院管理的3 個(gè)條目得分情況（±s） 單位：分

表2 護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表中反映護(hù)士參與醫(yī)院管理的3 個(gè)條目得分情況（±s） 單位：分

條目護(hù)士有機(jī)會(huì)決定醫(yī)院事務(wù)護(hù)士有機(jī)會(huì)成為醫(yī)院或護(hù)理委員會(huì)的一員護(hù)士有機(jī)會(huì)參與醫(yī)院內(nèi)部管理全院護(hù)士（n=592）50.58±34.18 57.88±33.16 58.31±33.02護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士（n=34）85.44±12.08 88.39±10.27 87.62±9.35 P<0.001<0.001<0.001

2.2 各護(hù)理質(zhì)控層級護(hù)理質(zhì)量督查結(jié)果比較 各護(hù)理質(zhì)控層級同期用護(hù)理查對制度質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對66 項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量內(nèi)容進(jìn)行督查，結(jié)果顯示：科室自查發(fā)現(xiàn)的問題比例低于護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士督查結(jié)果（χ2=794.809，P<0.001），科護(hù)士長督查發(fā)現(xiàn)的問題比例低于護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士督查結(jié)果（χ2=72.454，P<0.001），護(hù)理質(zhì)量管理工作小組督查發(fā)現(xiàn)的問題比例低于護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士督查結(jié)果（χ2=31.711，P<0.001）。各護(hù)理質(zhì)控層級護(hù)理質(zhì)量督查發(fā)現(xiàn)問題數(shù)比較結(jié)果見表3，科室自查、科護(hù)士長督查、護(hù)理質(zhì)量管理工作小組督查、護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士督查落實(shí)率后5 位問題分布情況見表4～表7。

表3 各護(hù)理質(zhì)控層級護(hù)理質(zhì)量督查發(fā)現(xiàn)問題數(shù)比較

表4 科室自查落實(shí)率后5 位問題分布情況（n=25 580）

表5 科護(hù)士長督查落實(shí)率后5 位問題分布情況（n=201）

表6 護(hù)理質(zhì)量管理工作小組督查落實(shí)率后5 位問題分布情況（n=124）

表7 護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士督查落實(shí)率后5 位問題分布情況（n=303）

3 討論

護(hù)理質(zhì)控是護(hù)理管理的重要職能之一，貫穿于護(hù)理工作的全過程。三級醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)控普遍為3 個(gè)層級，臨床護(hù)士常為一級質(zhì)控成員，在質(zhì)控組長帶領(lǐng)下參與相應(yīng)的質(zhì)量控制活動(dòng)，常視質(zhì)控活動(dòng)為任務(wù)，缺乏主動(dòng)性和積極性[1]。護(hù)理質(zhì)量管理評價(jià)組織結(jié)構(gòu)由管理者向普通護(hù)士延伸，是護(hù)理工作發(fā)展的必然趨勢[3]。

3.1 護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士有更好的執(zhí)業(yè)環(huán)境體驗(yàn)

營曉等[2]利用護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表對我國護(hù)士進(jìn)行執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，條目“護(hù)士有機(jī)會(huì)決定醫(yī)院事務(wù)”“護(hù)士有機(jī)會(huì)參與醫(yī)院內(nèi)部管理”“護(hù)士有機(jī)會(huì)成為醫(yī)院或護(hù)理委員會(huì)的一員”得分較低，表明大多數(shù)護(hù)士認(rèn)為他們很少參與醫(yī)院管理，提示管理者應(yīng)建立有效機(jī)制，搭建平臺，組織成立有護(hù)士參與的、多專業(yè)合作的工作項(xiàng)目小組、委員會(huì)等，讓護(hù)士有機(jī)會(huì)、有熱情參與病人安全和護(hù)理質(zhì)量管理。如今，對護(hù)理骨干培養(yǎng)和使用策略及方法的研究已成為護(hù)理管理者關(guān)注的重要內(nèi)容[4]。兼職感控人員[5]和醫(yī)療兼職質(zhì)控員[6]在臨床質(zhì)控中的作用已得到驗(yàn)證，也為護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士崗位的設(shè)立提供了思路。

本研究在護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士活動(dòng)開展之初即利用護(hù)士長例會(huì)等途徑進(jìn)行宣傳，使護(hù)士長認(rèn)識到護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士可以幫助科室發(fā)現(xiàn)問題，且護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士的督查結(jié)果不與考核掛鉤，有利于解除護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士至科室活動(dòng)時(shí)的后顧之憂；同時(shí)，恰當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制、參加護(hù)士長例會(huì)和護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的體驗(yàn)以及參與院級層面制度標(biāo)準(zhǔn)的制定、修訂工作等，可以增強(qiáng)護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士對醫(yī)院內(nèi)部事務(wù)管理的參與感。從對全院護(hù)士的執(zhí)業(yè)環(huán)境測評結(jié)果來看，在得分最低的3 個(gè)條目中，護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士的得分高于全院護(hù)士得分，說明護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士崗位的設(shè)立有利于提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感。目前招募的4 批護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士中，有13 人申請連任，從側(cè)面反映了護(hù)士對該崗位的認(rèn)同。

3.2 設(shè)立護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士崗位有利于護(hù)理骨干綜合素質(zhì)提升 4 批護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士累計(jì)開展分級護(hù)理質(zhì)量督查28 輪，護(hù)理查對質(zhì)量督查28 輪，病區(qū)護(hù)士值班與交接班質(zhì)量督查22 輪，護(hù)理安全輸血質(zhì)量督查24 輪，腕帶識別制度督查13 輪，多耐藥護(hù)理管理督查12 輪，危急值管理督查7 輪，護(hù)理文件督查（包括在床病歷督查15 輪，歸檔病歷督查6 輪，死亡病歷督查3 輪）24 輪。參與《腕帶識別制度》《護(hù)理安全輸血制度》《護(hù)理安全輸血質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》等7 項(xiàng)內(nèi)容制定或修訂，提出合理化建議136 條。護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士在參與護(hù)理部質(zhì)控活動(dòng)過程中，均有較高積極性，能主動(dòng)要求進(jìn)行檢查表制作、數(shù)據(jù)分析、開展培訓(xùn)等工作，護(hù)理部適時(shí)組織PDCA、品管圈、二八法則等管理工具的培訓(xùn)，使護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士綜合能力不斷提升，其中4人在競聘后從事專職的護(hù)理管理工作。

3.3 護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士崗位的設(shè)立對護(hù)理管理形成良好互補(bǔ) 護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士作為一線工作人員，更清楚臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)及重點(diǎn)環(huán)節(jié)，更容易發(fā)現(xiàn)問題。本研究結(jié)果顯示：各護(hù)理質(zhì)控層級護(hù)理質(zhì)量督查發(fā)現(xiàn)問題數(shù)比較，護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士發(fā)現(xiàn)的問題比例最高，且從督查落實(shí)率后5 位問題分布情況看，不同督查者發(fā)現(xiàn)的問題不同，護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士更知曉病人護(hù)理過程中落實(shí)較差的環(huán)節(jié)及易出錯(cuò)環(huán)節(jié)。提示，即使是相同的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，不同層級檢查者的關(guān)注點(diǎn)不同，護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士能夠與其他護(hù)理管理者形成良好互補(bǔ)。護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士督查過程是一個(gè)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題與提高護(hù)理質(zhì)量的過程，質(zhì)控護(hù)士相互交流也有利于將其他科室的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新做法帶回科室推廣應(yīng)用，從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

4 小結(jié)

護(hù)理部兼職質(zhì)控護(hù)士崗位的設(shè)立為護(hù)士更好地展示職業(yè)價(jià)值提供了平臺，其可以提高臨床一線護(hù)士對醫(yī)院內(nèi)部事務(wù)管理的參與感，同時(shí)也有利于發(fā)現(xiàn)臨床一線工作中存在的問題，與護(hù)理管理者督查形成互補(bǔ)，從而促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量提高。