王改梅，徐立然

(1.鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

近年來，生育期子宮內(nèi)膜增厚的患病率在臨床中有逐年增高的趨勢。目前，該病發(fā)病機(jī)制并未確定，大部分學(xué)者經(jīng)研究后認(rèn)為其是由激素或者炎癥引發(fā)[1]。具有正常月經(jīng)周期的子宮內(nèi)膜，一般增殖早期厚1～2 mm，增殖晚期厚3～5 mm，分泌期內(nèi)膜逐漸增厚，至分泌晚期內(nèi)膜增厚達(dá)10 mm[2]。B超下生育期女性子宮內(nèi)膜厚度上限≤15 mm，絕經(jīng)期≤5 mm[3-4]。若生育期子宮內(nèi)膜>15 mm、絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜>5 mm，為子宮內(nèi)膜增厚。子宮內(nèi)膜增厚大部分患者無臨床癥狀；少部分患者可發(fā)生陰道出血，與異常子宮出血的癥狀相類似；病情嚴(yán)重者，可發(fā)展為子宮內(nèi)膜不典型增生，甚至進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌，嚴(yán)重威脅婦女的生殖健康及生命健康。因此，該病需要進(jìn)行積極、及時的治療。該病采取何種方法進(jìn)行有效的治療成為目前臨床研究的主要課題。該病可歸為中醫(yī)學(xué)“癥瘕” 范疇，大多和瘀血阻滯有關(guān)[5-6]，“瘀”為重要病機(jī)。2015年12月—2017年5月，筆者按照血瘀證及六經(jīng)辨證理論[7-8]，采用桂枝茯苓丸、抵擋湯加減治療生育期女性子宮內(nèi)膜增厚75例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

75例均為鄭州市第三人民醫(yī)院門診及住院的生育期子宮內(nèi)膜增厚女性患者，其中年齡18～45歲，平均 (32.32±9.14)歲；無臨床癥狀45例，有臨床癥狀30例。無臨床癥狀者僅為行陰道超聲檢查時發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚；有臨床癥狀者多表現(xiàn)為異常陰道出血，或量多如注，或淋漓不凈，或表現(xiàn)為月經(jīng)量少、月經(jīng)增多、月經(jīng)頻發(fā)或稀發(fā)等。所有病例均為排除子宮內(nèi)膜惡性腫瘤患者。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《婦產(chǎn)科臨床解剖學(xué)》[9]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。生育期子宮內(nèi)膜厚度上限≤15 mm為正常內(nèi)膜[9]；超聲檢查提示生育期子宮內(nèi)膜>15 mm為生育期子宮內(nèi)膜增厚。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]中血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點；②澀脈或無脈；③痛有定處；④癥積；⑤離經(jīng)之血；⑥脈絡(luò)瘀血；⑦痛經(jīng)，經(jīng)血色黑、有血塊，或閉經(jīng)；⑧肌膚甲錯；⑨偏癱麻木；⑩癲狂或健忘。具備以上任何一項可診斷為血瘀證。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②月經(jīng)干凈后第3天行陰道超聲檢查提示生育期子宮內(nèi)膜>15 mm，聯(lián)合婦科查體、性激素測定、腫瘤標(biāo)記物等檢查確診為生育期子宮內(nèi)膜增厚，有性生活史者；③子宮內(nèi)膜活檢或?qū)m腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢排除子宮內(nèi)膜惡性腫瘤者；④依從性好者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入病例標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有生殖器畸形、腫瘤或子宮肌瘤、子宮腺肌病者；③正常妊娠者；④有妊娠相關(guān)出血性疾病者；⑤子宮內(nèi)膜惡變者；⑥有全身凝血相關(guān)疾病及心、腦血管疾病，以及肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑦精神病患者；⑧未按規(guī)定用藥或因數(shù)據(jù)不全無法判斷療效者。

4 治療方法

有癥狀者采用桂枝茯苓丸加減治療。桂枝茯苓丸藥物組成：桂枝10 g，茯苓15 g， 白芍30 g，牡丹皮10 g，桃仁20 g。無癥狀者采用抵擋湯加減治療。抵擋湯藥物組成：水蛭10 g，土鱉蟲15 g，桃仁 15 g，生大黃6 g。加減：合并少陽證者，加用小柴胡湯、四逆散加減；合并陽明證者，加用四妙散、承氣湯、白虎湯加減；合并少陰證者，加用麻黃附子細(xì)辛湯加減；合并太陰證者，加用平胃散、理中湯、四逆湯加減；有寒熱錯雜的厥陰證者，加用瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯加減。每日1劑，水煎2次，取藥汁 200 mL，分早晚溫服。14 d為 1個療程，治療3個療程后判定療效。

5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《婦產(chǎn)科臨床解剖學(xué)》[9]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]中功能性子宮出血的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：有癥狀者陰道出血3～5 d停止，有癥狀者和無癥狀者連續(xù)3個月經(jīng)周期經(jīng)期、經(jīng)量均正常，能正常排卵，黃體期不少于12 d，且陰道超聲檢查提示卵泡期子宮內(nèi)膜≤6 mm。顯效：有癥狀者陰道出血6～10 d停止，有癥狀者和無癥狀者月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量基本正常，且陰道超聲檢查提示卵泡期子宮內(nèi)膜7～9 mm。有效：有癥狀者陰道出血10 d以上停止，有癥狀者和無癥狀者月經(jīng)周期、經(jīng)期正常，經(jīng)量有所減少，且陰道超聲檢查提示卵泡期子宮內(nèi)膜10～12 mm。無效：有癥狀者陰道出血無停止，有癥狀者和無癥狀者陰道超聲檢查提示卵泡期子宮內(nèi)膜>12 mm。

6 統(tǒng)計學(xué)方法

7 結(jié) 果

7.1 兩組臨床療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=0.46，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組生育期子宮內(nèi)膜增厚患者臨床療效對比 例

7.2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度對比

治療后，兩組子宮內(nèi)膜厚度均較治療前減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與無癥狀組治療后對比，有癥狀組子宮內(nèi)膜厚度雖有減小，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組生育期子宮內(nèi)膜增厚患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度對比

8 病案舉例

患者，女，43歲， 2016年7月12日初診。主訴：月經(jīng)量增多1年。患者生育期子宮內(nèi)膜增厚2年，近1年月經(jīng)量明顯增多。癥見：月經(jīng)量多，有大量血塊，下腹痛，拒按，口干，口苦，大便困難、干燥，小便調(diào)，睡眠可，舌黯，苔薄白，脈弦細(xì)。陰道彩超檢查示：卵泡期子宮內(nèi)膜厚20 mm。其余各項檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。西醫(yī)診斷：異常子宮出血。中醫(yī)診斷：崩漏，辨證為血瘀證。治宜活血化瘀。方予抵擋湯合當(dāng)歸芍藥散加減，處方：水蛭20 g，桃仁15 g，土鱉蟲20 g，大黃15 g，白芍30 g，枳實30 g，厚樸 15 g，三棱 15 g，川芎15 g，茯苓20 g，生白術(shù)15 g，莪術(shù)12 g，澤瀉30 g，炙黃芪30 g，黨參片15 g，當(dāng)歸15 g，大棗15 g，炙甘草6 g。14 劑。每日1劑，水煎服，月經(jīng)期避服。2016年8月7日二診：第2個月經(jīng)周期月經(jīng)量、血塊均減少，大便通暢，口苦，無口干。上方去桃仁、大黃、枳實、厚樸，加北柴胡30 g、黃芩12 g、清半夏10 g、生姜15 g。再服14劑，口苦減輕，月經(jīng)干凈后行陰道彩超檢查提示卵泡期子宮內(nèi)膜厚12 mm。以上方為基礎(chǔ)方隨癥加減，繼服14劑，口苦消失。連續(xù)治療3個療程，陰道彩超復(fù)查提示卵泡期子宮內(nèi)膜厚6 mm。

按 根據(jù)本例患者的臨床癥狀，四診合參，辨證其為血瘀證。月經(jīng)量多、有血塊，舌黯，為血瘀征象；腹痛乃瘀血阻滯，不通則痛；瘀血日久化熱，灼傷津液，不能上承于口，則口干、口苦；津虧腸燥，則大便干燥。津血同源，治療中常兼利水濕痰飲。方中抵擋湯破血逐瘀；當(dāng)歸芍藥散養(yǎng)血調(diào)肝，健脾利濕；厚樸、枳實破氣除滿，祛痰消痞；甘草配白芍緩解止痛；三棱、莪術(shù)加強(qiáng)活血、祛瘀、行氣之效；黨參、黃芪補(bǔ)氣，使攻邪而不傷正、補(bǔ)氣而不礙攻邪，防破血藥過度攻伐正氣；大棗補(bǔ)中益氣，調(diào)和藥性。二診時，患者表現(xiàn)為少陽證，故在上方基礎(chǔ)上合小柴胡湯加減。藥證相符，則病愈。

9 討 論

生育期子宮內(nèi)膜增厚患者臨床大部分無明顯癥狀，常因不孕癥行超聲檢查而發(fā)現(xiàn)；有少部分患者因貧血就醫(yī)而發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為月經(jīng)量多或月經(jīng)淋漓不凈。生育期子宮內(nèi)膜增厚影響受精卵著床，導(dǎo)致不孕，甚至子宮內(nèi)膜可發(fā)生不典型增生、惡性病變。對于此類疾病，子宮內(nèi)膜活檢可排除子宮內(nèi)膜惡性病變，同時給予避孕藥或大量孕激素周期治療[11]。激素類藥物有水鈉潴留、血栓形成、乳腺增生、陰道點滴出血、肝功能損傷等副作用[12]，且需要長期服藥，一旦漏服則出現(xiàn)陰道出血。對于生育期子宮內(nèi)膜增厚者，中醫(yī)治療常按血瘀證辨證論治[13]。羅云堅等[14]認(rèn)為：只要B超檢查提示生育期子宮內(nèi)膜較厚，即使無血塊及全身瘀滯癥狀，仍屬胞宮沖任氣血瘀滯，可采用化瘀行滯法。

子宮內(nèi)膜增厚是因子宮內(nèi)膜持續(xù)受到雌激素的刺激而沒有孕激素拮抗所引起，其臨床表現(xiàn)主要為異常子宮出血，如月經(jīng)不規(guī)律、經(jīng)量增多、周期過長[15]。筆者分別采用仲景經(jīng)方桂枝茯苓丸、抵擋湯加減治療生育期子宮內(nèi)膜增厚有癥狀和無癥狀者，其中有癥狀者經(jīng)治療月經(jīng)恢復(fù)正常，性激素檢測結(jié)果提示排卵水平恢復(fù)，血紅蛋白接近正常水平。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：過度增厚的子宮內(nèi)膜乃病邪有形，瘀血內(nèi)結(jié)為癥?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證治》曰：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，此為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也；下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸活血化瘀，消癥。方中桂枝性溫，溫經(jīng)通脈；牡丹皮性寒，通血脈熱結(jié)，散瘀消腫，與桂枝合用寒溫相濟(jì)；白芍?jǐn)筷?，與通陽之桂枝相合可調(diào)理陰陽；茯苓滲水通降，使瘀血從下而去，配牡丹皮可調(diào)理氣血；桃仁活血化瘀。仲景之活血化瘀方中大多用桃仁與大黃相配，攻逐瘀血，如抵擋湯、桃核承氣湯、下瘀血湯等；但若有出血之漏證，則不適合運用含有蟲類等破血藥物、大黃峻猛之劑，宜采用經(jīng)方病勢緩劑之桂枝茯苓丸加減治療。臨證時若出血量較多，可采用活血化瘀之炭劑如地榆炭、蒲黃炭等，起到活血化瘀止血之效?！秱摗吩唬骸疤柌?，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵擋湯主之。”《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人經(jīng)水不利下，抵擋湯主之?！钡謸鯗委熛陆剐钛C。胞宮位于下焦，子宮內(nèi)膜增厚為有形之邪、增生之物，阻滯下焦經(jīng)脈，氣血運行不暢，日久成瘀，阻滯胞宮，故用抵擋湯化瘀通絡(luò)。方中水蛭行瘀攻結(jié)；因藥房無虻蟲，一般用土鱉蟲代替其通瘀破結(jié)；桃仁活血化瘀，潤腸通便，祛瘀生新；大黃蕩滌瘀熱，可因勢利導(dǎo)，使居于下焦的瘀血從下而走，使邪有出路。對于生育期子宮內(nèi)膜增厚，抵擋湯適用于無臨床癥狀者，桂枝茯苓丸適用病勢較緩、有下血之漏證者。臨床治療時要抓住病機(jī)，整體辨證，解決主證引起的主要矛盾，才能體現(xiàn)方證相對。

綜上所述，桂枝茯苓丸、抵擋湯加減治療生育期女性子宮內(nèi)膜增厚均有較好療效，值得臨床推廣運用。