聶廷芬 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院皮膚科 （天津 301800）

內(nèi)容提要： 皮膚病是臨床常見疾病，尤其是兒童常見皮膚病較多，且癥狀不一，為了能夠鑒別不同類型皮膚病，早期給予有效診斷十分重要。隨著我國皮膚影像學(xué)的不斷發(fā)展，反射式共聚焦顯微鏡（RCM）、皮膚鏡、高頻超聲等醫(yī)療器械廣泛應(yīng)用于皮膚科。上述診斷方式均具有無創(chuàng)、實(shí)時(shí)監(jiān)測、無痛等優(yōu)勢，能夠提高兒童配合度，且患兒家屬滿意度較高。皮膚鏡及共聚焦顯微鏡是常用皮膚影像技術(shù)，能夠提高皮膚科醫(yī)生診斷疾病的準(zhǔn)確率，同時(shí)避免不必要的皮膚活檢操作。而鑒于兒童常見皮膚病類型較多，臨床應(yīng)根據(jù)其具體表現(xiàn)選擇針對性的影像學(xué)手段，從而提高檢出率。

皮膚病作為一種十分直觀的學(xué)科，臨床對于該疾病的診斷一般依據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，但對于疑難病癥，需要對患者實(shí)施皮膚組織病變診斷，對患者疾病類型進(jìn)行明確。而對于患者疑難的皮膚病，需要采取患者皮膚組織實(shí)施病理檢查，該項(xiàng)檢查需獲得患兒家屬的同意，而對于配合度較差患兒，還需給予其全麻或鎮(zhèn)靜處理，給臨床診斷增加困難[1]。在臨床常見皮膚影像檢測方式中，反射式共聚焦顯微鏡、皮膚鏡、高頻超聲等十分常見，具有檢測快速、無創(chuàng)和簡單等優(yōu)勢，能夠使皮膚科醫(yī)生的診斷準(zhǔn)確率得以提高，且在皮膚良惡性腫瘤的鑒別診斷中也具有重要意義。而加之上述方式具有實(shí)時(shí)、無痛和無創(chuàng)等特點(diǎn)，家屬易于接受，且患兒配合度也較高，能夠緩解家屬焦慮情緒，關(guān)注每位患兒的自身情緒[2]。但是皮膚影像在診斷兒童病中具有局限性，多數(shù)醫(yī)生采用不合適的方式實(shí)施檢查。例如，對于患者足底色素痣，表皮角質(zhì)層十分厚，若選擇反射式共聚焦顯微鏡診斷，容易導(dǎo)致穿透深度不足，應(yīng)采用皮膚鏡對患者實(shí)施診斷，其次可以采用皮膚影像報(bào)告，對于皮膚鏡，具有專業(yè)術(shù)語，從而使醫(yī)生無法正常實(shí)施解讀[3]。皮膚鏡在臨床又被稱之為表皮透光顯微鏡，其功能與眼科所用的眼底鏡、耳鼻喉科所用的耳鏡相同，主要用于對人體皮膚色素性疾患進(jìn)行觀察的利器。其本質(zhì)是一種能夠?qū)⑷梭w皮膚放大數(shù)十倍的顯微鏡。而臨床根據(jù)皮膚腫瘤表面顏色變化和病理變化的關(guān)聯(lián)性，皮膚科醫(yī)生在1989年制定了一套診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)皮膚鏡所觀察到的色素形態(tài)用于皮膚良惡性腫瘤的輔助診斷中，其對于多種疾病均具有重要幫助，比如白癜風(fēng)、銀屑病、血管瘤、皮膚纖維瘤、基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤、普通痣、脂溢性角化癥、扁平苔蘚等。本文目的通過對皮膚鏡及共聚焦顯微鏡在兒童常見皮膚病的應(yīng)用進(jìn)展做一綜述，具體內(nèi)容見下文。

1.皮膚鏡及共聚焦顯微鏡在色素增加性疾病中的應(yīng)用

1.1 色素痣

在皮膚鏡下，對于良性色素痣一般均采取典型皮膚鏡模式，例如網(wǎng)狀模式、球狀模式、均質(zhì)模式、星爆狀模式等，而從上述模式上能繁衍出多種圖像模式，通過掌握良性痣典型皮膚鏡模式，鑒別良性病變、惡性病變。皮膚共聚焦顯微鏡下色素痣一般以表皮存在正常的蜂窩樣以及鵝卵石結(jié)構(gòu)為主，但在真皮交界部位存在色素增加情況，且可見致密均勻的細(xì)胞簇。而通過結(jié)合真表皮交界部位和真皮乳頭的痣細(xì)胞結(jié)構(gòu)的分布，能夠?qū)?fù)合痣、皮內(nèi)痔、交界痔進(jìn)行判斷[4,5]。

1.2 太田痣

其具有遲發(fā)性和先天性等兩種，沿著患者的三叉神經(jīng)分布，累及人體的鞏膜，具有三種顏色，例如青色、褐色、棕色等，在皮膚鏡下，具有多種色素沉著混雜分布，而在共聚焦顯微鏡下，真皮內(nèi)膠原束間伴有痣細(xì)胞結(jié)構(gòu)[6]。太田痣通過變遷、發(fā)展，在嬰幼兒早期其真皮內(nèi)無法找到典型的細(xì)胞結(jié)構(gòu)，在成人期或者兒童期能在淺層、真皮乳頭層發(fā)現(xiàn)梭形、不規(guī)則形的細(xì)胞結(jié)構(gòu)。

1.3 咖啡斑

咖啡斑主要為一種清晰的咖啡色斑片，在實(shí)施皮膚鏡檢查過程中，呈現(xiàn)淡褐色背景，而實(shí)施共聚焦顯微鏡下檢查時(shí)，該咖啡斑基底環(huán)上色素明顯增加，在患者的真皮內(nèi)無色素沉積[7]。

1.4 雀斑樣痣

皮膚鏡檢查過程中下，呈現(xiàn)一種褐色結(jié)構(gòu)，而部分呈網(wǎng)狀；實(shí)施共聚焦顯微鏡檢查過程中，其表皮突下延，且基底層色度明顯增加[8]。

2.皮膚鏡及共聚焦顯微鏡在色素減退性疾病中的應(yīng)用

2.1 白癜風(fēng)

皮膚鏡下白癜風(fēng)具有毛囊周圍色素脫失、皮損周圍色素增加、毛囊周圍色素殘留、白發(fā)、星爆現(xiàn)象、毛囊周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀色素減退，且存在微小Koebner征。共聚焦顯微鏡顯示基底細(xì)胞環(huán)上色素部分完全缺失或者部分缺失，在進(jìn)展期可見患者伴有脫落的炎癥細(xì)胞、色素顆粒，患者的皮損邊緣處成像基底細(xì)胞環(huán)色素減退，患者伴有不完整形態(tài)，在穩(wěn)定期皮損邊緣細(xì)胞環(huán)上色素完整，在恢復(fù)期皮損邊緣顯示真表皮交界處、真皮乳頭具有樹突狀細(xì)胞，并且基底層色素顆粒增加[9]。

2.2 無色素痣

皮膚鏡可見花斑樣背景，且邊界不清，斑片狀色素殘留和毛囊周圍色素減退；共聚焦顯微鏡下可見基底細(xì)胞環(huán)上色素減退，相對較少，但完整；皮損邊界不清晰，臨近皮膚共聚焦顯微鏡顯示正常[10]。

3.皮膚鏡及共聚焦顯微鏡在血管性疾病中的應(yīng)用

3.1 鮮紅斑痣

皮膚鏡結(jié)果顯示，鮮紅斑痣呈現(xiàn)深紅色線狀血管和紅色點(diǎn)球狀血管，前者在組織上垂直在患者真皮乳頭層畸形血管，皮膚鏡不僅僅能了解患者畸形血管深度，還能為患者治療效果提供依據(jù)。當(dāng)患者擴(kuò)張血管小，則表示患者的治療效果就越好[11]。通過對患者實(shí)施皮膚RCM，真皮淺層伴明顯擴(kuò)張、血流十分豐富，且能觀察鮮紅斑痣顏色深淺、范圍，評估患者治療效果。

3.2 血管瘤

嬰幼兒的血管瘤可以分為不同的類型，例如混合型、深在型、淺表型，而皮膚鏡的特點(diǎn)和病理為相對應(yīng)的，主要表現(xiàn)為藍(lán)紅色或者橢圓形紅色腔隙，淺表性主要表現(xiàn)為鮮紅色腔隙作為主要表現(xiàn)，而深在型一般以藍(lán)紫腔隙作為主要表現(xiàn)[12]。RCM顯示患者伴有明顯擴(kuò)張的血管，并且具有大量紅細(xì)胞、呈現(xiàn)囊腔結(jié)，通過實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察，患者血流較快。實(shí)施皮膚高頻超聲，可呈現(xiàn)皮下或者真皮內(nèi)具有低回聲區(qū)域、十分均勻，顯示患者血管瘤的深度。

3.3 化膿性肉芽腫

該疾病診斷不困難，但是常常和無色素性黑素瘤進(jìn)行混淆，一般采用皮膚鏡實(shí)施診斷，皮膚鏡主要特點(diǎn)為紅色均質(zhì)區(qū)域或者紅白色區(qū)域，具有白色軌道線條、白色領(lǐng)圈狀脫屑情況，而紅色均質(zhì)區(qū)域可能、患者增生管腔相關(guān)[13]。白色軌道線條圍繞著人體的毛細(xì)血管纖維結(jié)締組織，呈現(xiàn)不規(guī)則線狀血管。

4.皮膚鏡及共聚焦顯微鏡在感染性疾病中的應(yīng)用

4.1 尋常疣

患者的角質(zhì)層呈現(xiàn)增厚情況，影響RCM穿透深度，從而無法對真皮成像和表皮全層進(jìn)行獲取，但是在部分尋常疣中可見表皮疣狀增生，尋常疣在皮膚鏡下顯示乳頭瘤樣增生，乳頭中央伴有線狀出血[14]。

4.2 扁平疣

在RCM中伴有典型改變，例如表皮增厚、顆粒層呈現(xiàn)同心圓排列，在皮膚鏡下顯示黃白色或者亮褐色背景，呈現(xiàn)均勻紅色點(diǎn)狀出血，通過采用RCM和皮膚鏡結(jié)合，能對患者的疾病實(shí)施鑒別[15]。

4.3 傳染性軟疣

發(fā)生在兒童中，呈現(xiàn)臍凹改變的白色丘疹，臨床診斷簡單，但需要與尋常疣、粉紅色的Spitz痣、栗丘疹實(shí)施鑒別診斷。臍凹改變在采取皮膚鏡檢查過程中十分明顯，主要表現(xiàn)為以中央單個(gè)或多個(gè)黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)，患者伴有擴(kuò)張的血管，由人體外周逐漸向中央輻射，呈放射狀或冠狀。而在共聚焦顯微鏡下可見囊腔形成，呈現(xiàn)高折光度的圓形細(xì)胞[16]。根據(jù)患者皮膚鏡不典型皮損表現(xiàn)，通過實(shí)施共聚焦顯微鏡對于軟疣小體診斷更具有價(jià)值。

5.小結(jié)

兒童常見皮膚病種類較多，臨床對于皮膚病的診斷方式也較多，其中皮膚鏡及共聚焦顯微鏡在臨床十分常見，而不同皮膚病在上述兩種診斷方式下表現(xiàn)不一，臨床需根據(jù)疾病特點(diǎn)選擇適宜的診斷方式，為疾病鑒別診斷提供有利依據(jù)。