張宇 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科 （天津 300250）

內(nèi)容提要： 探究無創(chuàng)呼吸機(jī)在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用和研究進(jìn)展。采用回顧性分析方法和文獻(xiàn)收集方法，在廣泛收集、查閱相關(guān)文獻(xiàn)、資料的基礎(chǔ)上，總結(jié)、歸納了無創(chuàng)呼吸機(jī)在兒科呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用情況，指出了無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用必要性和實(shí)用性，為兒科呼吸系統(tǒng)疾病的治療提供了參考依據(jù)。呼吸機(jī)是臨床常見的急救設(shè)備，可以幫助人體維持正常的生理性呼吸，給予患者基本的生命支持。無創(chuàng)呼吸機(jī)在兒科呼吸系統(tǒng)疾病治療中有較廣泛的應(yīng)用，包括重癥肺炎、重癥支氣管哮喘等，可有效緩解患兒呼吸系統(tǒng)疾病癥狀。但從臨床實(shí)踐來看，兒童與成人有較大差異，無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用需切合患兒實(shí)際，以提高無創(chuàng)呼吸機(jī)的實(shí)效性，避免不良后果的發(fā)生。無創(chuàng)呼吸機(jī)對呼吸系統(tǒng)疾病的治療有重要的應(yīng)用和幫助，在兒科呼吸系統(tǒng)疾病的治療中需考慮患兒和成人體質(zhì)上的差異，合理進(jìn)行應(yīng)用，如發(fā)現(xiàn)效果不佳應(yīng)及時調(diào)整為有創(chuàng)通氣。

在臨床急救和對部分重癥患者的救治中，呼吸機(jī)是最為常見的一類急救設(shè)備，其可以維持患者正常的生理性呼吸，維持患者生命。呼吸機(jī)根據(jù)人機(jī)連接方式差異主要分為兩種，一是有創(chuàng)呼吸機(jī)，二是無創(chuàng)呼吸機(jī)[1]。無創(chuàng)呼吸機(jī)作為一種機(jī)械通氣方式，無需建立人工氣道，用于臨床治療和急救，具有創(chuàng)傷小、及早同期、操作簡單、成本低等優(yōu)點(diǎn)，并且不容易出現(xiàn)并發(fā)癥，具有較高的安全性。從患者的角度，患者的舒適度更高，也更容易接受，有利于醫(yī)生與患者和患者家屬的溝通[2]。無創(chuàng)呼吸機(jī)在呼吸系統(tǒng)疾病中有重要的應(yīng)用，而呼吸系統(tǒng)疾病也是兒科的常見疾病，近幾年無創(chuàng)呼吸機(jī)在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用也在逐漸增多。對比兒童患者和成年患者，前者由于年齡較小，身體發(fā)育不成熟，在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時要尤其注意應(yīng)用的適用性和安全性問題，以避免不良事件的發(fā)生[3]。本文即采用文獻(xiàn)收集方法和回顧性分析方法，就無創(chuàng)呼吸機(jī)在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用和研究進(jìn)展進(jìn)行了歸納和總結(jié)，現(xiàn)匯報如下。

1.無創(chuàng)呼吸機(jī)簡述

無創(chuàng)呼吸機(jī)即持續(xù)氣道正壓通氣，英文簡寫“CPAP”，在臨床上CPAP早期主要用于睡眠及呼吸暫停綜合癥的治療，隨著醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展，無創(chuàng)呼吸機(jī)在各種急救、呼吸疾病等疾病的治療中也有著廣泛的應(yīng)用。以上病癥會明顯降低患者的血氧飽和度，升高交感神經(jīng)張力，降低副交感神經(jīng)張力，升高血液內(nèi)二氧化碳的濃度，由此會對人體各種重要臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，其中以心血管功能、腦功能最為主要，甚至?xí){患者的生命安全[4]。

CPAP是無創(chuàng)呼吸機(jī)的常見通氣模式，即持續(xù)氣道正壓，具體是指在患者呼吸過程全程均給予起到一定正壓的通氣模式，可以在呼氣階段和吸氣階段增加一定阻力，從而確保呼氣和吸氣階段的壓力高于大氣壓，最終達(dá)到降低患者呼吸負(fù)擔(dān)，確保肺泡和呼吸道處于合適擴(kuò)張狀態(tài)的目的，避免肺泡或氣道出現(xiàn)萎陷，增加功能殘氣量和跨肺壓，改善患者肺順應(yīng)性。BIPAP也是無創(chuàng)呼吸機(jī)的一種通氣模式，為雙水平氣道正壓，具體是指通氣機(jī)存在兩種水平氣道正壓循環(huán)的模式，具有PSV（壓力支持通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）兩種功能。BIPAP可以同時提供一個較高水平的吸氣壓和兩個正壓輔助通氣，可以實(shí)現(xiàn)肺泡在兩個存在差異的CPAP水平上的自主呼吸，從而達(dá)到改善氧合指數(shù)，減少耗氧量、降低呼吸負(fù)擔(dān)的目的。

無創(chuàng)呼吸機(jī)是無創(chuàng)通氣的具體應(yīng)用，所謂無創(chuàng)通氣就是呼吸機(jī)直接與患者口鼻相連，通過正壓通氣的方式，維持患者基本的生理性呼吸，對比有創(chuàng)通氣不需要建立人工氣道[5]。因此，無創(chuàng)呼吸機(jī)在應(yīng)用中具有創(chuàng)口小、安全性高、操作簡便、成本低等優(yōu)點(diǎn)。從患者的角度，無創(chuàng)呼吸機(jī)的舒適度更高，在主觀思想上也更容易接受。

2.兒童重癥肺炎中無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用

從廣義的角度，兒童重癥肺炎就是指兒童肺炎發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，或伴有其他臟器功能異常問題，或臟器衰竭問題的肺炎。參考世界衛(wèi)生組織相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，和我國中華兒科學(xué)會呼吸學(xué)組相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，兒童重癥肺炎應(yīng)符合以下幾點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：①存在嗜睡、脫水、驚厥、昏迷等顯著的感染中毒癥狀；②存在明顯的缺氧、呼吸窘困、呼吸困難等表現(xiàn)；③發(fā)生心力衰竭；④影像學(xué)檢查結(jié)果存在明顯的肺部體征，存在彌漫陰影；⑤出現(xiàn)敗血癥、膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。以上指標(biāo)并不需要全部滿足，兒童肺炎患兒只需滿足任意一項(xiàng)，即可確診為重癥肺炎[6]。

兒童肺炎是兒科最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，據(jù)統(tǒng)計每年約1400萬例兒童肺炎患兒確診為重癥肺炎，重癥肺炎是導(dǎo)致兒童死亡的重要威脅。在我國，重癥肺炎致死兒童，約占所有疾病導(dǎo)致兒童死亡病例的19%～22%左右[7]。由此可見，重癥肺炎是兒童健康乃至生命的重要威脅，給予患兒科學(xué)、及時地治療，對于幫助患兒康復(fù)，降低疾病風(fēng)險，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

兒童肺炎變?yōu)橹匕Y肺炎，患兒最主要的病理改變，就是會出現(xiàn)肺組織水腫和滲出，此時患兒肺泡組織會出現(xiàn)實(shí)變或塌陷，由此可能導(dǎo)致氣體變換障礙、通氣比例失調(diào)等問題，進(jìn)而造成二氧化碳潴留、低氧、呼吸衰竭等問題。此時，如不能給予患兒科學(xué)有效地治療，就可能惡化為急性呼吸窘迫，威脅患兒的生命安全。給予重癥肺炎患兒無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，可有效改善患兒呼吸情況，調(diào)節(jié)氧氣濃度，給予氣道正壓，抵抗氣道阻力，進(jìn)而促進(jìn)患兒肺泡重新開放，保障肺的順應(yīng)性，抑制炎癥滲出，避免彌散面積的擴(kuò)大[8]。呼吸得到改善，氧氣的濃度增加，患兒的高碳酸血癥、低氧血癥等均會得到良好的改善。從臨床實(shí)踐的角度，在兒童重癥肺炎中應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)，可明顯縮短臨床呼吸困難、肺部啰音、發(fā)紺，以及多種危重癥評分的恢復(fù)時間，同時患兒各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)均會得到良好改善，可有效降低消化道出血、心功能不全等并發(fā)癥的風(fēng)險，整體降低氣管插管率和死亡率[9]。另外，無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用，可有效縮短患兒的平均住院時間和住院費(fèi)用，對于患兒和其所在家庭而言，這可以有效緩解家庭的多方面壓力。

總的來說，無創(chuàng)呼吸機(jī)對兒童重癥肺炎，有著良好的治療效果，可有效改善患兒高碳酸血癥、低氧血癥等癥狀。在具體的臨床應(yīng)用，考慮到兒童的特殊性，要注意患兒氣道內(nèi)的分泌物分布情況，同時要注意患兒的意識情況和自主呼吸情況。如發(fā)現(xiàn)患兒有痰，要積極幫助患兒排痰，以避免對無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用造成不良影響[10]。

3.兒童重癥支氣管哮喘中無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用

支氣管哮喘是氣管受炎性細(xì)胞侵入，導(dǎo)致的一種慢性炎癥，在感染、冷空氣等誘因從刺激下，患者容易出現(xiàn)氣管狹窄、氣道收縮、呼氣困難等表現(xiàn)。對于支氣管哮喘患者，普遍需要給予支氣管舒張劑和抗炎藥物治療，以緩解患者癥狀[11]。

據(jù)統(tǒng)計，重癥哮喘的發(fā)病率約占全部哮喘病例5%～10%，以嚴(yán)重的呼吸困難、氣道阻塞、恐懼、煩躁、意識障礙、三凹征、雙肺廣泛哮鳴音為主要表現(xiàn)，疾病長期存在，且容易反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時可能導(dǎo)致心功能衰竭、肺氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床治療中，部分重癥患兒對常規(guī)治療手段，即長效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素表現(xiàn)出較差的接受性，整體療效不能達(dá)到預(yù)期[12]。目前，臨床也有靶向治療、甲氨蝶呤、支氣管熱成形術(shù)等治療技術(shù)，合理應(yīng)用可幫助患兒有效緩解癥狀，但仍有少數(shù)患兒臨床表現(xiàn)為無效。

重癥哮喘發(fā)炸時，患兒氣道會在炎癥的作用和刺激下產(chǎn)生黏液，氣管發(fā)生收縮，從而導(dǎo)致氣管狹窄和呼吸受阻，嚴(yán)重時還會導(dǎo)致呼吸肌疲勞和肺動態(tài)性膨脹。此時，給予患兒無創(chuàng)呼吸機(jī)，可借助正壓通氣幫助對抗內(nèi)源性正壓，調(diào)節(jié)小氣道壓點(diǎn)前移位置，并減少呼吸機(jī)送氣與吸氣間的時差，最終達(dá)到減少呼吸肌做工、降低氣道阻力、擴(kuò)張氣道的目的。相關(guān)的文獻(xiàn)研究指出，給予重癥哮喘患兒無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，可有效改善患者各項(xiàng)臨床癥狀和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，提高患兒動脈氧氣含量和氧氣指數(shù)。

總的來說，兒童支氣管的常規(guī)治療，以化痰平喘、解痙為主，需長期的有效治療，幫助患兒減少疾病的發(fā)作次數(shù)，最終達(dá)到停藥的目的。對于藥物治療效果較差的重癥患兒，可視情況給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療。一般情況下，重癥哮喘患兒使用無創(chuàng)呼吸機(jī)選用NIPPV模式，通氣濃度和量根據(jù)不同患兒實(shí)際情況進(jìn)行合理調(diào)節(jié)。在輔助治療過程中，要密切關(guān)注患兒病情變化情況，做好肺功能、學(xué)期指標(biāo)等內(nèi)容的檢測，同時要做好插管準(zhǔn)備，以確保良好的治療效果。

4.兒童急性呼吸窘迫綜合征中無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用

兒童急性呼吸窘迫綜合征，即ARDS，具體是指患兒肺部，包含內(nèi)部和外部，出現(xiàn)不同原因?qū)е碌姆菑浡匝仔該p傷，致使肺泡和毛細(xì)血管膜發(fā)生損壞，進(jìn)而造成非心源性肺水腫的一組綜合征，患兒多存在難以解決的低氧血癥表現(xiàn)。ARDS在兒童中的發(fā)生率明顯低于成人，但致死率高。患兒如發(fā)生ARDS，首先自身肺容積會顯著減少，肺泡塌陷會直接導(dǎo)致患兒出現(xiàn)低氧血癥，而治療的關(guān)鍵就是盡快開放塌陷肺泡。

近幾年，關(guān)于ARDS治療的研究主要有兩個方面，一是從病因入手，著手去除ARDS的高危因素，一是給予患者科學(xué)的呼吸支持。給予患者呼吸支持，可借助有效地呼吸作用，糾正低氧異常，維持組織正常的灌注，從而達(dá)到改善患者病癥的目的。相關(guān)研究指出，無效呼吸機(jī)對ARDS成人患者和兒童患者的應(yīng)用存在較大爭議，部分患兒在無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用后7d內(nèi)先后轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣，由此直接導(dǎo)致患兒住院時長增加，不僅無法達(dá)到輔助治療的目的，還可能起到相反的效果。

總的來說，對于急性呼吸窘迫綜合征患者，無創(chuàng)呼吸機(jī)在成人患者中的應(yīng)用比兒童患者多，對于兒童ARDS的應(yīng)用，仍客觀存在著一定的失敗率，鑒于ARDS的高致死率和高風(fēng)險，建議臨床應(yīng)用慎重。另外，為避免問題，建議對輕度ARDS患兒盡早給予無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，給予全面罩或口鼻面罩，采用BiPAP模式，同時要做好有創(chuàng)準(zhǔn)備，避免貽誤插管時機(jī)。

5.急性肺水腫中無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用

急性肺水腫在兒童中的發(fā)病率較低，但致死率較高，患兒常見呼吸困難、心率加快、肺部哮鳴音等癥狀和體征，嚴(yán)重者會有心搏驟停、暈厥等表現(xiàn)。急性肺水腫主要分為兩類，一是心源性急性肺水腫，一是非心源性急性肺水腫，臨床上以急性心源性肺水腫較為多見。急性心源性肺水腫屬于臨床危急重癥，此時患兒的肺通氣換氣功能嚴(yán)重受損，肺泡發(fā)生萎縮，給予患兒傳統(tǒng)給氧治療，如鼻導(dǎo)管給氧治療療效不佳，因此應(yīng)考慮給予無創(chuàng)呼吸治療。

無創(chuàng)呼吸機(jī)用于急性肺水腫治療以雙水平正壓通氣為主，通過向患兒肺部輸入空氧混合氣體的方式，改善患兒氧合水平。壓力調(diào)節(jié)需以患兒呼吸頻率為參考進(jìn)行調(diào)節(jié)，在吸氣階段要適當(dāng)提高氣道正壓，保障氣道處于良好的開放狀態(tài)，從而確保氣體有效進(jìn)入患兒體內(nèi)，呼氣階段則需要適當(dāng)降低氣道正壓，達(dá)到促進(jìn)支氣管擴(kuò)張的目的。從臨床實(shí)踐來看，無創(chuàng)呼吸機(jī)可有效改善急性肺水腫患兒的缺氧情況，緩解高碳酸血癥、低氧血癥導(dǎo)致的中毒癥狀，降低患兒心臟負(fù)荷，促進(jìn)患兒生理平衡恢復(fù)，對于提高搶救成功率具有積極的作用和意義。

綜上所述，無創(chuàng)呼吸機(jī)在兒科呼吸系統(tǒng)疾病中有著重要的應(yīng)用，對于重癥肺炎患兒、重癥支氣管哮喘患兒等呼吸疾病患兒，可有效改善患兒呼吸情況，促進(jìn)患兒康復(fù)，但對于部分呼吸系統(tǒng)疾病，如ARDS等，無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用效果并不理想。同時，兒童與成人有很大差異，無創(chuàng)呼吸機(jī)在成人中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)并不能直接用于兒童，在具體使用過程中，要密切關(guān)注患兒自身情況，以確保無創(chuàng)通氣的適用性和安全性。