賈宇濤 劉洋 李玉喬,2 孫天威＊

1 天津市人民醫(yī)院 （天津 300121）2 天津醫(yī)科大學(xué) （天津 300203）

內(nèi)容提要： 現(xiàn)如今，隨著微創(chuàng)理念在臨床中的不斷深入，各類微創(chuàng)手術(shù)在臨床中應(yīng)用廣泛，而椎間孔鏡技術(shù)就是治療脊柱疾病的微創(chuàng)技術(shù)之一。椎間孔鏡技術(shù)治療脊柱相關(guān)疾病已然在臨床中取得了十分可觀的效果，但目前關(guān)于某些腰椎疾病的治療是否采取椎間孔鏡技術(shù)，臨床中仍有爭論。本文首先對椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展進(jìn)行闡述，繼而探討椎間孔鏡的實際操作。然后對椎間孔鏡的臨床應(yīng)用進(jìn)行概述，最后探討其局限性，希望能為脊柱疾病的臨床治療提供一些參考和意見。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)和傳統(tǒng)開放性手術(shù)具有較大差別，在上世紀(jì)80年代，國外臨床開始報道了椎間孔鏡技術(shù)的應(yīng)用，直至今日，該技術(shù)已經(jīng)發(fā)展了40多年，且取得了一定的效果，大量臨床研究證明[1]，椎間孔鏡技術(shù)和傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，創(chuàng)傷性更小、手術(shù)時間更短、術(shù)后并發(fā)癥更少，且手術(shù)效果更佳?，F(xiàn)如今，隨著該技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床應(yīng)用也在不斷擴(kuò)大，基于此，本文重點(diǎn)對椎間孔鏡技術(shù)在脊柱疾病的治療中應(yīng)用情況作一綜述，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1.經(jīng)皮椎間孔鏡的發(fā)展

上世紀(jì)70年代，國外學(xué)者Hijikata首次在腰椎間盤突出的治療中利用經(jīng)皮方式進(jìn)行髓核摘除術(shù)，且沒有可直視條件[2]。在這種情況下，手術(shù)風(fēng)險較高，且手術(shù)效果較差。在1982年，經(jīng)皮髓核摘除術(shù)和內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合起來，應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療當(dāng)中，且取得了一定效果，但是，這種手術(shù)的風(fēng)險仍然不可忽視。隨后國外有學(xué)者通過人體解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，椎間孔安全三角的概念首次被提出，臨床中開始利用椎間孔通道結(jié)合內(nèi)窺鏡技術(shù)對腰椎間盤突出進(jìn)行治療，在可直視的條件下進(jìn)行髓核切除。21世紀(jì)初期，第三代脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)被研發(fā)出來，該系統(tǒng)是基于脊柱安全三角理論之上，在患者椎間盤內(nèi)置入工作套管，然后從內(nèi)進(jìn)行髓核摘除，解除患者椎間盤壓力，但是，這種方法無法治療髓核深入椎管的病灶。在第三代脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的基礎(chǔ)上研發(fā)出的TESSYS技術(shù)是在患者椎間孔中建立工作通路，將工作套管深入患者椎管內(nèi)，直接解除髓核對于神經(jīng)的壓迫，并且這種技術(shù)具有可直視的特點(diǎn)，所以其安全性和精確性得以保證[3]。另一方面，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)窺鏡技術(shù)以及相關(guān)手術(shù)器械也在不斷更新，這也幫助第三代脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)取得更多的手術(shù)適應(yīng)癥，并且提高該系統(tǒng)的安全性和精確性。對于不同疾病類型，國內(nèi)有學(xué)者通過靶向技術(shù)歸納出不同類型腰椎間盤突出癥手術(shù)的手術(shù)通路，這樣也對手術(shù)精確性的提高有所幫助，繼而更加豐富了椎間孔鏡技術(shù)的手術(shù)類型。

2.椎間孔鏡的操作

2.1 設(shè)備和器械

椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)包括有工作導(dǎo)管、工作導(dǎo)桿、實時顯示系統(tǒng)、鏡頭、光纖、擴(kuò)孔磨鉆、骨鑿、可彎曲的神經(jīng)剝離子、抓鉗，可屈性射頻電極、C臂機(jī)、射頻機(jī)等。

2.2 麻醉和臥位

患者采取的體位大多為俯臥位，在可透視U形墊上懸空患者腹部，從而減少壓迫，降低靜脈出血量。利用0.5%利多卡因?qū)嵤┚植柯樽?，術(shù)中采取芬太尼維持鎮(zhèn)靜。國外有學(xué)者認(rèn)為，在側(cè)臥位下進(jìn)行手術(shù)，可以在患者身下墊一個墊枕，從而保證患者患側(cè)椎間孔能夠正常開放，引導(dǎo)硬膜囊向?qū)Σ咂疲永谛g(shù)者的操作[4]。另外，這種臥位也能幫助患者手術(shù)過程中穩(wěn)定呼吸，從而增加了手術(shù)安全性。有學(xué)者對于不同體位下，椎間孔鏡治療腰椎間盤突出的研究進(jìn)行整理，其認(rèn)為，患者采取俯臥位時腹部壓力最大，此時患者的呼吸受體位影響較為嚴(yán)重，特別是某些老年患者，也有麻醉師認(rèn)為患者采取側(cè)臥位的效果要明顯優(yōu)于俯臥位。對于第三、四腰椎間盤突出且神經(jīng)根受壓迫的患者來說，如果采取俯臥位進(jìn)行手術(shù)，患者耐受度相對較低。側(cè)臥位雖然有較多優(yōu)點(diǎn)，但也存在局限性，在側(cè)臥位下，術(shù)者只能進(jìn)行單側(cè)操作，不能在不移動的前提下對雙側(cè)進(jìn)行操作。

2.3 標(biāo)記并穿刺定位

在C臂機(jī)下，手術(shù)節(jié)段的情況能夠觀察明顯，從而有利于皮膚進(jìn)針點(diǎn)的把控。在正位透視下，首先要確定患者腰椎棘突的中線和經(jīng)椎間盤上部的水平線。而在側(cè)臥位的透視下，則需要標(biāo)定一條側(cè)位線，此線位于椎間盤上部，另外沿著椎間隙傾斜的方向劃定一條線，這兩條線的交叉點(diǎn)可以作為穿刺部位[5]。如果患者突出部位位于第五腰椎或第一骶椎椎間盤，則除上述兩條線外，還需要再標(biāo)定出手術(shù)一側(cè)髂棘最高連線和第五腰椎或第一骶椎的水平線。在側(cè)臥位下，經(jīng)C臂機(jī)透視，標(biāo)定兩條線，一條位于第一骶椎到椎體后上部側(cè)位線，兩條線的相交部位可以確定為穿刺點(diǎn)。在進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)之前，尤其是腰椎手術(shù)或采取外側(cè)入路的手術(shù)，可以先通過腹部CT確定進(jìn)針部位，同時也能確定工作套管的具體線路，這樣能夠保證對患者腹腔內(nèi)器官的損害降到最低。第三代脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)和脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的穿刺方法十分相似，但是脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的穿刺角度明顯大于第三代脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)，并且前者的穿刺路線更加貼近于水平線上，所以穿刺點(diǎn)兩側(cè)距離中線更加遙遠(yuǎn)。在臨床中，患者性別、體型和突出部位的不同都會影響穿刺部位的選擇，采取第三代脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)治療第三、四腰椎突出，可以將進(jìn)針點(diǎn)選擇在棘突旁8～10cm處。第四、五腰椎突出選擇為10～12cm處，第五腰椎和第一骶椎突出選擇為12～14cm，進(jìn)針角度控制在15～25°，向患側(cè)椎間孔進(jìn)針，而脊柱內(nèi)鏡下手術(shù)的穿刺點(diǎn)更加偏向外側(cè)。

在手術(shù)中不需要將椎間孔擴(kuò)大的患者，其手術(shù)進(jìn)針位置一般在正位透視下椎弓根中心點(diǎn)連線，側(cè)位透視下相鄰椎體椎間盤后部中點(diǎn)部位。而需要將椎間孔擴(kuò)大成型的患者，特別是在第五腰椎和第一骶椎節(jié)段，穿刺部位通常選擇患者上關(guān)節(jié)突出部位并偏向背部。在穿刺針進(jìn)入患者突出部位椎間盤后，將0.5利多卡因注射在纖維環(huán)周圍，繼而繼續(xù)將穿刺針推向患者椎間盤中央部位，然后取出針芯，注入美藍(lán)和造影劑，比例為1:3。置入導(dǎo)針后，以導(dǎo)針為中點(diǎn)，做一0.7cm切口，沿著導(dǎo)針的方向?qū)④浗M織擴(kuò)張器和工作套管置入患者體內(nèi)，同時需要注意保護(hù)出口部位神經(jīng)根[6]。工作套管進(jìn)入患者椎間孔后，再將椎間孔鏡置入其中。利用2500m L生理鹽水+1mg腎上腺素+16萬U慶大霉素沖洗患者病灶部位，然后通過內(nèi)鏡觀察，如果發(fā)現(xiàn)髓核藍(lán)染，就可以利用髓核鉗抓取突出部位的椎間盤組織，然后按著從尾到頭的原則進(jìn)行切除，在切除的過程中需要注意保護(hù)相同階段的出口神經(jīng)根，手術(shù)操作盡量遠(yuǎn)離神經(jīng)根，避免對神經(jīng)造成損傷或刺激。

椎間盤側(cè)隱窩的脂肪和搏動的神經(jīng)根出現(xiàn)后，即可視為椎間盤切除干凈。在手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者應(yīng)該仔細(xì)檢查椎間盤的情況，同時明確硬膜外脂肪、神經(jīng)根以及后縱韌帶是否收到損傷，確認(rèn)無誤后在進(jìn)行止血、封閉、纖維環(huán)成型開創(chuàng)操作，拔除套管，將切口包扎起來。

3.椎間孔鏡的臨床應(yīng)用

3.1 頸椎疾病的應(yīng)用

上世紀(jì)90年代，國外有學(xué)者通過經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下頸椎間盤髓核摘除術(shù)治療頸椎間盤突出[7]?，F(xiàn)如今，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，該手術(shù)所受到的關(guān)注度越來越高，其在神經(jīng)根性頸椎病和脊髓型頸椎病的治療中也廣泛應(yīng)用起來。國外有學(xué)者通過前路內(nèi)窺鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)對頸椎間盤突出進(jìn)行治療，且取得了良好的治療效果。后又有學(xué)者通過對比傳統(tǒng)手術(shù)和該手術(shù)的療效發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下手術(shù)成功率可達(dá)96%，通過5年的隨訪，患者手術(shù)后臨床優(yōu)良率超過80%，椎間融合率為100%。

3.2 胸椎疾病的應(yīng)用

胸椎間盤突出在椎間盤突出疾病中較為少見，而由于胸椎的特殊解剖結(jié)構(gòu)原因，在此處進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)治療其難度和時間都高于其他椎間盤突出部位。國外有學(xué)者通過椎間孔鏡技術(shù)治療了6例胸椎間盤突出患者，在治療后，患者后背疼痛視覺模擬評分明顯降低、Oswestry功能障礙指數(shù)也有所降低，從這個角度來看，椎間孔鏡技術(shù)治療胸椎間盤突出具有一定的可行性。

3.3 腰椎疾病的應(yīng)用

3.3.1 腰椎間盤突出：國外學(xué)者通過椎間孔鏡技術(shù)治療了45位第一、二腰椎間盤突出癥患者，其結(jié)果表明，經(jīng)過為期52個月的隨訪后，患者腰椎疼痛評分從8.3降低至2.3，手術(shù)結(jié)果滿意率為77.7%，由此可見，對于高位腰椎間盤突出癥患者，采取椎間孔鏡技術(shù)能夠取得良好的治療效果。

3.3.2 腰椎其他疾?。簢鈱W(xué)者通過椎間孔鏡技術(shù)聯(lián)合激光治療了40例側(cè)隱窩狹窄患者，在36個月的隨訪后，82%的患者對治療結(jié)果持滿意態(tài)度，87%的患者在手術(shù)后能夠恢復(fù)正常的生活和工作，另外有5.2%的患者進(jìn)行了2次手術(shù)，有7.9%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥[8]。另外，有學(xué)者通過椎間孔鏡技術(shù)治療了12位椎間孔狹窄病例，并取得了83%的滿意率和8.3%的二次手術(shù)率。從這個角度來看，椎間孔鏡技術(shù)對于腰椎管狹窄、黃韌帶鈣化等腰椎疾病具有良好的治療效果。

4.椎間孔鏡的局限性

4.1 疾病的類型

椎間孔鏡技術(shù)需要建立狹小的工作通路，通過這一通路到達(dá)患者椎間盤突出部位，所以手術(shù)空間就成為影響術(shù)者操作的重要因素。另外，在治療的過程中一般采取局部麻醉，需要實時觀察患者的具體情況，從這個角度來看，需要手術(shù)禁忌癥就包括精神系統(tǒng)疾病患者、腰椎滑脫患者以及椎管內(nèi)組織嚴(yán)重黏連患者。對于第五腰椎和第一骶椎突出的患者來說，患者雙側(cè)髂骨過高會嚴(yán)重影響進(jìn)針角度，所以有學(xué)者認(rèn)為，第五腰椎和第一骶椎突出是椎間孔鏡治療的禁忌癥之一。但是，國外有學(xué)者在此類患者的治療中，通過板間入路進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)成功率超過90%，所以，關(guān)于椎間孔鏡手術(shù)入路的研究仍需要不斷深入。

4.2 學(xué)習(xí)難度大

椎間孔鏡技術(shù)對于手術(shù)者的要求較高，手術(shù)操作者必須具備完善的解剖知識，同時擁有開放性手術(shù)經(jīng)驗，能夠熟練掌握經(jīng)皮穿刺技術(shù)，且立體空間結(jié)構(gòu)感要好。特別是在鏡下穿刺、止血和減壓技術(shù)部分的學(xué)習(xí)當(dāng)中難度較高。從這個角度來看，椎間孔鏡需要學(xué)習(xí)的東西太多，學(xué)習(xí)曲線太長，經(jīng)過培訓(xùn)后的脊柱外科醫(yī)生在臨床實踐中，也需要不斷加強(qiáng)自身技能操作，才能保證手術(shù)效果[9]。另外，椎間孔鏡手術(shù)的治療需要在C臂機(jī)透視條件下完成，不論患者還是術(shù)者都長時間暴露在射頻之下，受到的射線損傷較多，這也是不容忽視的危險。

5.結(jié)束語

在現(xiàn)代外科微創(chuàng)理念的支持下，椎間孔鏡技術(shù)的應(yīng)用勢必更加廣泛，其衍生的輔助技術(shù)也得到了一定的發(fā)展，包括靶向技術(shù)、射頻消融技術(shù)等，這對于擴(kuò)大椎間孔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥，提高其手術(shù)安全性也有積極意義。但是，在臨床應(yīng)用椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行治療時，仍然不能忽視其局限性，所以術(shù)者需要嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行操作，同時掌握手術(shù)適應(yīng)癥，盡量避免因手術(shù)操作失誤引發(fā)并發(fā)癥。除此以外，臨床中對于椎間孔鏡技術(shù)治療某些腰椎疾病仍然存在爭議，從這個角度來看，傳統(tǒng)的開放手術(shù)仍然不能完全退出歷史舞臺。