牛廣偉 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鞍山醫(yī)院 （遼寧 鞍山 114000）

內(nèi)容提要： 目的：分析支輔助彈簧圈介入栓塞治療頸內(nèi)動(dòng)脈破裂寬頸動(dòng)脈瘤的療效情況。方法：選擇2013年6月～2019年6月來(lái)本院接受治療的108例頸內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂寬頸動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象，對(duì)其使用支輔助彈簧圈介入栓塞治療，分析最終結(jié)果。結(jié)果：在108例頸內(nèi)動(dòng)脈破裂寬頸動(dòng)脈瘤受試者之中，104例栓塞成功。2例受試者在手術(shù)過(guò)程中因出血導(dǎo)致死亡，另外2例受試者因?yàn)樾g(shù)后出血死亡，綜合病死率為3.7%。結(jié)論：針對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈破裂寬頸動(dòng)脈瘤疾病來(lái)講，應(yīng)用支架輔助彈簧圈介入栓塞治療能夠取得滿(mǎn)意效果。

隨著當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)展，影像以及血管介入技術(shù)也越來(lái)越普及[1]。在一定程度上降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的風(fēng)險(xiǎn)，其也在一定程度上提升了治療疾病的成功概率。但針對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈破裂寬頸動(dòng)脈瘤的治療一直為困擾神經(jīng)外科醫(yī)生的難點(diǎn)和重點(diǎn)問(wèn)題。和以往相比，當(dāng)前臨床針對(duì)于該疾病治療報(bào)道有所增加。不管是在臨床療效亦或者是其安全性方面，都證實(shí)介入性治療明顯比開(kāi)顱夾閉治療方法效果要好。結(jié)合實(shí)際情況，本文全面分析支輔助彈簧圈介入栓塞治療頸內(nèi)動(dòng)脈破裂寬頸動(dòng)脈瘤的療效，現(xiàn)將具體結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年6月～2019年6月來(lái)本院接受疾病治療的108例頸內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂寬頸動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象。其中女性共計(jì)56例，男性共計(jì)52例。年齡區(qū)間為35.78～87.62歲。平均（50.38±3.15）歲。受試者均因?yàn)橐庾R(shí)喪失、惡心、嘔吐以及頭痛等原因入院接受臨床治療。通過(guò)CT檢查確定為蛛網(wǎng)膜下腔出血。實(shí)施CTA檢查，證實(shí)受試者頸內(nèi)動(dòng)脈破裂動(dòng)脈瘤。同時(shí)經(jīng)過(guò)DSA檢查，確定為責(zé)任病灶。

從患者的具體病變類(lèi)型來(lái)看：頸內(nèi)動(dòng)脈前壁2例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤18例，后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤72例，遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤16例。左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈58例，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈50例。

動(dòng)脈瘤直徑在5mm以下者共計(jì)6例，5～10mm之間者共計(jì)94例，10mm以上者8例。受試者的動(dòng)脈瘤瘤頸均在4mm以上或者瘤頸/瘤體在1/2以上?；颊呔谌朐汉?8h之內(nèi)接受介入栓塞治療。

1.2 方法

受試者在治療前2～3h，經(jīng)鼻管鼻飼300mg阿司匹林、300mg波立維。此后，于全麻插管下行支架輔助介入栓塞治療。對(duì)患者實(shí)施會(huì)陰備皮，常規(guī)性鋪巾，有效穿刺右股動(dòng)脈。置入規(guī)格為6F的動(dòng)脈導(dǎo)管鞘。全身肝素化處理。首先開(kāi)展全腦血管造影術(shù)，積極了解受試者動(dòng)脈瘤形態(tài)及所發(fā)生位置。此后把導(dǎo)管放置入治療側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段。路圖下支架導(dǎo)管于微導(dǎo)絲引導(dǎo)下送到大腦中動(dòng)脈。把另一條微導(dǎo)管塑形后，于微導(dǎo)絲引導(dǎo)之下送至動(dòng)脈瘤之內(nèi)。把電解可脫性彈簧圈輸送至微導(dǎo)管中，后在瘤腔中部分成籃。經(jīng)過(guò)輸送支架導(dǎo)管鞘，釋放支架，超過(guò)瘤頸。后繼續(xù)填塞彈簧圈。其直徑規(guī)格長(zhǎng)度以及形態(tài)選擇必須依照栓塞之前所測(cè)得的動(dòng)脈瘤、瘤體和瘤頸大小而確定。當(dāng)經(jīng)造影檢查顯示為動(dòng)脈瘤栓塞致密結(jié)果以后，再全部釋放支架[2]。

術(shù)后處理方式：患者在完成手術(shù)之后，口服為期3個(gè)月的波立維以及為期6個(gè)月的阿司匹林。完成手術(shù)之后，應(yīng)用尼莫地平注射液靜脈泵入，用以抗血管痙攣。常規(guī)性對(duì)患者留置腰大池引流管，有效引流?；蛘邔?duì)手術(shù)者實(shí)施腰椎穿刺手術(shù)，全面放出過(guò)多的腦脊液。

2.結(jié)果

在108例頸內(nèi)動(dòng)脈破裂寬頸動(dòng)脈瘤受試者之中，104例栓塞成功。在此其中共計(jì)92例為致密栓塞。12例為次全栓塞。2例受試者在手術(shù)過(guò)程中因出血導(dǎo)致死亡，另外2例受試者因?yàn)樾g(shù)后出血死亡，綜合病死率為3.7%。完成手術(shù)之后，共計(jì)10例受試者發(fā)生泌尿道出血，占9.3%。6例受試者發(fā)生嚴(yán)重化血管痙攣后遺留肢體功能障礙，占5.6%。消化道出血者共計(jì)4例，占3.7%。皮下瘀斑者共計(jì)2例，占1.9%。后對(duì)患者更改為單聯(lián)抗血小板之后，得以緩解。2例受試者在支架內(nèi)形成血栓占1.9%。104例受試者在手術(shù)之后進(jìn)行隨訪，均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)案例。

3.討論

和以往相比，當(dāng)前我國(guó)3D腦血管有效技術(shù)有所進(jìn)展。在這種情況之下，動(dòng)脈瘤的診斷也更為精確。從支架輔助彈簧圈介入栓塞治療的技巧以及要點(diǎn)方面來(lái)看，頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段以遠(yuǎn)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤，會(huì)引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。該位置動(dòng)脈瘤頂朝向各不相同，血管較為迂曲。載瘤血管和動(dòng)脈瘤之間立體結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜。因此，在治療中，應(yīng)當(dāng)依照載瘤血管和動(dòng)脈瘤之間的關(guān)聯(lián)性、瘤體指向狀況開(kāi)展塑形處理。前壁動(dòng)脈瘤需要進(jìn)行S塑形，而后閉動(dòng)脈瘤則需要C塑形。另外針對(duì)于側(cè)壁動(dòng)脈瘤還需要實(shí)施螺旋塑形。且值得說(shuō)明的是，動(dòng)脈瘤的直徑和具體的塑形要求呈負(fù)相關(guān)。對(duì)于小型動(dòng)脈瘤，則需要精準(zhǔn)塑形[3]。

在本組案例之中，除卻微導(dǎo)管遠(yuǎn)端予以塑形之外，需要開(kāi)展進(jìn)一步塑形。其有助于栓塞動(dòng)脈瘤時(shí)，穩(wěn)定為行導(dǎo)管降低微導(dǎo)管送至動(dòng)脈瘤過(guò)程中發(fā)生向前彈跳、刺破動(dòng)脈瘤的概率。從支架選擇原則方面來(lái)看：其內(nèi)徑應(yīng)當(dāng)稍稍比血管內(nèi)徑要大。其有助于實(shí)現(xiàn)血管貼壁釋放遠(yuǎn)端放置頸內(nèi)動(dòng)脈。倘若超出，有可能對(duì)具體血流造成影響。另外值得說(shuō)明的是，在釋放置虹吸段過(guò)程之中，必須注重支架開(kāi)放詳情。虹吸段的轉(zhuǎn)彎角度越高，支架開(kāi)放難度就越大。擇取支架長(zhǎng)度過(guò)程之中應(yīng)當(dāng)盡可能避免超出虹吸段。所擇取的支架長(zhǎng)度應(yīng)當(dāng)偏長(zhǎng)，要比虹吸段到多。倘若局部存在斑塊，血管狹窄支架很難開(kāi)放貼壁。因此需要使用彈簧圈致密處理栓塞。在支架釋放之后，再行使用球囊完全擴(kuò)張[4]。

完成支架輔助彈簧圈栓塞之后，患者應(yīng)當(dāng)經(jīng)口服用雙聯(lián)抗血小板。所以說(shuō)，在開(kāi)展手術(shù)過(guò)程中，必須保證致密栓塞。有一些患者的動(dòng)脈瘤并不規(guī)則處于多囊狀態(tài)。因此需要開(kāi)展多角度造影檢查，進(jìn)而在根本上保證動(dòng)脈瘤腔不存在造影劑充盈現(xiàn)象。倘若受試者的動(dòng)脈瘤破口沒(méi)有辦法實(shí)現(xiàn)致密栓塞，那么在患者完成手術(shù)之后，非常容易出現(xiàn)再次出血。本組內(nèi)的死亡案例之中，患者的動(dòng)脈瘤在血管前壁之中，瘤頸較寬具體呈現(xiàn)為扁平、微導(dǎo)管穩(wěn)定性差。在開(kāi)展栓塞過(guò)程中，非常容易頂出微導(dǎo)管。進(jìn)而沒(méi)有辦法順利進(jìn)入到動(dòng)脈瘤之中。在這種情況之下，患者出現(xiàn)了術(shù)后出血，進(jìn)而死亡。該動(dòng)脈瘤疑似為血泡樣動(dòng)脈瘤。其動(dòng)脈瘤壁較為菲薄，出現(xiàn)二次破裂的風(fēng)險(xiǎn)極高。所以說(shuō)，在遇到此類(lèi)動(dòng)脈瘤時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可以依照受試者的實(shí)際情況，利用多為網(wǎng)支架有效輔助彈簧圈完成介入栓塞。利用此類(lèi)方式在根本上強(qiáng)化瘤頸部金屬覆蓋率。

動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂屬于進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)操作的嚴(yán)重并發(fā)癥種類(lèi)。在開(kāi)展手術(shù)過(guò)程中，如果造影劑滲漏，應(yīng)當(dāng)疑似為此并發(fā)癥。在此時(shí)，必須對(duì)患者使用等量魚(yú)精蛋白，用于中和肝素。利用此舉有效控制患者血壓時(shí)，在進(jìn)行相關(guān)工作過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)盡可能快速的填塞彈簧圈，必須擇取容易填塞以及規(guī)格較短的彈簧圈得到填塞，確定致密之后，再開(kāi)展造影檢查予以確認(rèn)。但必須要避免反復(fù)造影。

在本組內(nèi)有2例受試者術(shù)中出血。完成手術(shù)之后，有效復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)大量積血，通過(guò)有效引流之后，患者仍舊不能存活。

和以往相比，當(dāng)前支架已經(jīng)在臨床中被廣泛應(yīng)用，并且彈簧圈的技術(shù)以及材料也有所進(jìn)展。開(kāi)展手術(shù)過(guò)程中彈簧圈解決以及彈簧圈逃逸現(xiàn)象發(fā)生率有所下降。但值得說(shuō)明的是，在彈簧圈反復(fù)性填塞以及調(diào)整時(shí)，仍舊會(huì)發(fā)生解穴以及脫出動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的情況，最終會(huì)引發(fā)血管阻塞。對(duì)于此，可以使用支架把彈簧圈固定在血管壁之中。相信隨著取栓技術(shù)的進(jìn)步，可以通過(guò)取栓支架順利取出彈簧圈。

總而言之，針對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈破裂寬頸動(dòng)脈瘤疾病來(lái)講，應(yīng)用支架輔助彈簧圈介入栓塞治療能夠取得滿(mǎn)意效果。雖然說(shuō)這種方式有可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，但只要醫(yī)生們?nèi)嬲J(rèn)識(shí)治療風(fēng)險(xiǎn)，并做好防范工作，利用支架輔助彈簧圈介入栓塞治療此類(lèi)疾病仍為一類(lèi)值得進(jìn)一步推廣的技術(shù)。