王蓉 大連市中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡科 （遼寧 大連 116033）

內(nèi)容提要： 目的：探討內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）在早期胃癌術(shù)前分期中的應(yīng)用價值及影響準確性的相關(guān)因素。方法：隨機選取2019年1月～2020年1月本院收治的90例早期胃癌患者，比對術(shù)后病理結(jié)果和EUS檢查顯示的腫瘤浸潤深度結(jié)果，判斷早期胃癌浸潤深度用EUS檢測的準確性，列出可能影響準確性的因素并加以分析。結(jié)果：T分期準確率明顯受病變類型、部位、胃壁最大直徑、最大厚度影響，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組織學(xué)類型不能影響T分期準確率（P＞0.05），N分期準確率明顯受病變處胃壁最大厚度影響（P＜0.05），其他因素影響不明顯（P＞0.05）。結(jié)論：多種因素均可影響EUS對胃癌術(shù)前分期的準確率，病變位置及浸潤深度可影響T分期準確率，病變浸潤深度可影響N分期準確率。

胃癌是消化科一種常見的惡性腫瘤，臨床上多應(yīng)用外科手術(shù)的方式治療胃癌，但是手術(shù)所導(dǎo)致的創(chuàng)傷較大，會造成患者術(shù)后的生活質(zhì)量降低等影響。早期胃癌患者手術(shù)之后5年的存活率可達90%，因此需要盡早確診胃癌早期以助于治療然而早期胃癌的主要臨床表現(xiàn)與慢性胃炎、慢性胃潰瘍等消化道疾病相似，因此診斷早期胃癌易發(fā)生誤診和漏診。胃鏡檢查、消化道鋇餐、腹部超聲等是臨床上診斷胃癌的常用方法，但是由于胃鏡和消化道鋇餐只能看到胃黏膜表面的病變不能確定胃壁的浸潤深度、周圍淋巴結(jié)、鄰近組織器官和遠處臟器的轉(zhuǎn)移情況，因此臨床需要更加可靠的方式診斷早期胃癌。胃癌分期對于評估患者預(yù)后具有重要的作用，例如5年生存率指標在不同時期并不相同[1]。因此，要想選擇最合適的手術(shù)方法，制定最佳化療方案，對預(yù)后準確判斷及對病情及時控制就必須在手術(shù)前對胃癌的臨床分析有一個準確的判斷[2]。胃鏡、CT、彩超、EUS、MRI、病理檢查等均是目前主要診斷和評估胃癌的方法，EUS集中了超聲和內(nèi)鏡的優(yōu)勢，可以清楚的觀察腫瘤的浸潤深度，對鄰近組織結(jié)構(gòu)的斷層影像觀察詳細，EUS已經(jīng)作為術(shù)前檢查的主要手段[3]。但是有文獻顯示對于T分期EUS檢查準確率不穩(wěn)定，因此本文對內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）在早期胃癌術(shù)前分期中的應(yīng)用價值及影響準確性的相關(guān)因素進行了研究，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選取2019年1月～2020年1月本院收治的90例早期胃癌患者。其中男性為48例，女性為42例；患者年齡20～65歲，平均（44.28±2.25）歲；所有被選入患者都需提前簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。被選入者均符合有關(guān)診斷標準，排除診斷不明確患者；其中早期胃癌56例，進展期胃癌34例。早期胃癌中，癌腫位于胃竇區(qū)20例，胃體區(qū)7例；分化型腺癌10例，未分化型腺癌5例；隆起型早期胃癌（Ⅰ、Ⅱa）1例，平坦型早期胃癌（Ⅱb）2例，凹陷型早期胃癌（Ⅱc、Ⅲ、Ⅱc+Ⅲ、Ⅱa+Ⅱc）11例。分別進行術(shù)前的內(nèi)鏡超聲檢查，檢查結(jié)果由專業(yè)人士進行鑒定。納入標準：（1）經(jīng)手術(shù)病理證實為早期胃癌，臨床診斷明確；（2）患者及其家屬知曉本次實驗并簽訂知情同意書；（3）年齡≥18周歲。排除標準：（1）無認知能力；（2）精神、意識障礙患者；（3）合并其他惡性腫瘤。所有患者資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

檢查前囑患者空腹，檢查前肌注山莨菪堿10mg，采取左側(cè)臥位。將EUM 2000型超聲儀的超聲頻率設(shè)為5～20MHz后進行EUS檢查。將病變的部位和狀態(tài)先用普通胃鏡及病理研究進行確定，用360°環(huán)形掃描，顯示采用浸泡法、水囊法、脫水充盈法，所有操作均由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。胃壁的五個層次結(jié)構(gòu)均可以通過EUS檢測清晰地顯示出來。

1.3 觀察指標與判定標準

1.3.1 觀察EUS下表現(xiàn)：觀察病變位置（賁門、胃體、胃底、胃竇及殘胃）及病變類型（Borrmann分型）；

1.3.2 記錄EUS結(jié)果：異?；芈暤淖畲笄忻嬷睆?、病變處胃壁最大厚度、異常回聲累及胃壁層次、胃壁外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；

1.3.3 記錄術(shù)后病理檢查所見：病變直徑、病變浸潤深度、組織學(xué)類型、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 患者病變部位EUS

下表現(xiàn)及組織學(xué)類型：有39.6%的病變部位是胃竇部，病變概率處于首位，胃體僅次于胃竇部；Borrmann Ⅱ型潰瘍型病變所占比例最大，高達39.5%；低分化腺癌在術(shù)后病理組織學(xué)類型中占比達50.9%。

2.2 患者術(shù)前EUS下分期與術(shù)后組織病理學(xué)分期比較

T4期病變檢測率是T分期中經(jīng)EUS檢測最高的，準確率為86.6%；T2期病變準確率為80.7%，檢測準確率為最低水平。EUS下N分期總準確率為63.7%，N-比N+在EUS下準確率低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=22.67，P＜0.05）。

2.3 EUS下T、N分期準確率的影響因素分析：T分期準確率明顯受病變類型、部位、胃壁最大直徑、最大厚度影響，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組織學(xué)類型不能影響T分期準確率（P＞0.05），N分期準確率明顯受病變處胃壁最大厚度影響（P＜0.05），其他因素影響不明顯（P＞0.05）。

3.討論

在常見的惡性腫瘤中胃癌的發(fā)病率僅次于全球第一的肺癌。研究表明，我國每十萬人中就有六十個人會患胃癌，胃癌患者死亡率極高約為發(fā)病率的二分之一[4]。僅胃黏膜層與黏膜下層出現(xiàn)癌變現(xiàn)象稱之為早期胃癌。早期胃癌患者會出現(xiàn)飯量明顯減少、對飯菜缺少胃口、腹部脹氣以及上腹隱隱作痛的癥狀，但是在通常情況下患者身體與常人無異，因此胃癌早期患者一般很難發(fā)現(xiàn)[5]。進展期胃癌患者術(shù)后五年生存率明顯低于早期手術(shù)患者，早期手術(shù)患者有95%～97%的概率在五年內(nèi)可以存活[6]。能否對胃癌患者制定科學(xué)、有效的治療方案取決于能否準確判斷胃癌腫瘤浸潤深度以及能否正確評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，根據(jù)患者的實際情況制定行之有效的治療方案對于患者日后生活的質(zhì)量有重要的影響[7]。

進展期胃癌多選取手術(shù)切除治療的方法，但是手術(shù)帶給患者的創(chuàng)傷會很大，不利于患者術(shù)后對于生活的享受，給預(yù)后帶來了相當大的難度，因此胃癌早診斷早治療對胃癌患者的生命健康意義重大[8]。早期胃癌的癥狀并不顯著，一般慢性胃炎等疾病的癥狀與早期胃癌癥狀極為相似，因此在臨床診斷中極易發(fā)生誤診現(xiàn)象。傳統(tǒng)的胃癌診斷方法為胃鏡、消化道鋇餐及超聲，雖然胃鏡及消化道鋇餐可以觀測到病變部位，但是卻無法判斷轉(zhuǎn)移情況[9]。隨著科學(xué)技術(shù)在醫(yī)療器械方面的飛速發(fā)展，超聲內(nèi)鏡被越來越多的應(yīng)用到早期胃癌的檢測中，超聲內(nèi)鏡可以清楚的顯示出胃黏膜的分層情況，對早期胃癌病灶浸潤深度及病變的形成有一個詳細的了解，對診斷效果的提高大有幫助[10]。

早期胃癌術(shù)前分期的臨床應(yīng)用價值：現(xiàn)如今D2根治術(shù)對于早期胃癌的療效較好，并且臨床上出現(xiàn)的異常情況相對較少，從而使得其成為治療該病的臨床重要標準之一[11]。然而對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的胃癌患者進行淋巴結(jié)清掃術(shù)可能出現(xiàn)異常損傷，不利于手術(shù)后康復(fù)，并且會增加并發(fā)癥發(fā)生的幾率。與之伴隨著常規(guī)胃切除術(shù)后引起的反流性食管炎、殘胃炎和貧血等[12]，會再次影響患者的生活質(zhì)量。因此，為提高早期胃癌患者的治愈度，保障患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低手術(shù)創(chuàng)傷和減少并發(fā)癥發(fā)生的臨床治療方案研究迫在眉睫。研究發(fā)現(xiàn)，較內(nèi)鏡下黏膜、腹腔鏡部分切除術(shù)以及腹腔鏡根治術(shù)，運用EM R治療存在異常不典型增生以及癥狀診斷不明確患者，療效斐然。進行治療前，如何選擇有效治療方案與評估患者早期胃癌浸潤情況以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有關(guān)。超聲內(nèi)鏡具備內(nèi)鏡和超聲的雙重功能，可直視胃黏膜病變，又可通過超聲掃描了解病變的浸潤深度及胃周腫大的淋巴結(jié)。隨著高頻小探頭的臨床應(yīng)用，正常胃壁可進一步呈5～9層結(jié)構(gòu)，特別是黏膜肌層的顯像對早期胃癌浸潤深度的判斷尤為重要[13,14]。因此采用內(nèi)鏡檢查早期胃癌患者術(shù)前是極為重要的步驟，為更好更有效地進行手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。

本研究發(fā)現(xiàn)EUS對不同部位、不同類型的腫瘤判斷能力有所不同。T分期準確率受到胃壁厚度和病灶直徑影響。分化程度越高，準確率越高，對隆起型、平坦型浸潤深度判斷準確率高。EUS判斷T分期過淺或過深，可能與病灶局部微小浸潤、癌旁組織炎性細胞浸潤和纖維化、EUS掃描角度不全等有關(guān)。本研究同時顯示，EUS對于分化型早期胃癌浸潤深度的判斷準確率稍高于未分化型。其主要原因是由于未分化腺癌常伴潰瘍改變，并常呈彌漫浸潤性生長，并且未分化型胃癌的胃壁內(nèi)一般會有明顯地促結(jié)締組織生成反應(yīng)，從而導(dǎo)致分期準確率下降。EUS在早期胃癌N分期中的價值是在術(shù)前能夠準確判斷早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，是之后選擇合理治療方案的關(guān)鍵。

本次研究分析了在早期胃癌術(shù)前分期中采用內(nèi)鏡超聲檢查的有效性已經(jīng)影響準確性的因素，結(jié)果可見，T4期病變檢測準確率為86.6%；T2期病變準確率為80.7%。EUS下N分期總準確率為63.7%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=22.67，P＜0.05）。T分期準確率明顯受病變類型、部位、胃壁最大直徑、最大厚度影響，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），組織學(xué)類型不能影響T分期準確率（P＞0.05），N分期準確率明顯受病變處胃壁最大厚度影響（P＜0.05），其他因素影響不明顯（P＞0.05）。由此可見，在早期胃癌術(shù)前分期中采用內(nèi)鏡檢查具有一定的診斷價值，但也會受到患者病變部位、病變類型、胃壁直徑以及最大厚度等因素的影響該而降低準確率，為了提升其準確率需要注意以下幾點：（1）檢測前沖洗干凈胃腔黏液；（2）使用高頻率的小探頭并調(diào)整好探頭的位置使其能夠獲取的到高清晰度的圖像；（3）在分析內(nèi)鏡超聲檢查圖像時要結(jié)合病變的大小以及分化程度等因素。由于本次研究樣本量較少，在研究結(jié)果方面存在一定的偏差，在后期研究中可通過擴大樣本量來提升研究結(jié)果的準確性。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）對臨床病理特征符合內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)指征的早期胃癌浸潤深度的測定準確率較高，因此具有較高的臨床應(yīng)用價值。超聲內(nèi)鏡檢查對患者T分期診斷準確率高，但由于超聲內(nèi)鏡檢查存在種種局限，對于較大病變的黏膜下層的識別較為困難，因此對于判斷是否存在遠處轉(zhuǎn)移具有一定的不足，并且超聲內(nèi)鏡檢查在臨床診斷N、M分期也有一定不足，臨床醫(yī)生需要借助其他輔助檢查。