■ 樊 靜 高嗣法 杜 冰 馬旭東

2020年12月，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》，引發(fā)業(yè)內(nèi)廣泛關(guān)注。醫(yī)院評(píng)審是政府實(shí)施行業(yè)監(jiān)管、推動(dòng)醫(yī)院不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)、完善和落實(shí)醫(yī)院管理制度、促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手，也是國(guó)際上醫(yī)院管理的通行做法。我國(guó)自20世紀(jì)90年代啟動(dòng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作以來(lái)，已走過(guò)30余年的發(fā)展歷程，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)3次較大的修改調(diào)整。本次發(fā)布的《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》充分總結(jié)了以往等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的有益經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)融合了醫(yī)改對(duì)公立醫(yī)院發(fā)展的要求，對(duì)促進(jìn)三級(jí)公立醫(yī)院健康發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)將產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。

1 我國(guó)醫(yī)院評(píng)審概況

目前，有40多個(gè)國(guó)家和地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際和特點(diǎn)建立了本土化的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)（或認(rèn)證）制度。我國(guó)大陸地區(qū)醫(yī)院評(píng)審工作經(jīng)過(guò)30余年的實(shí)踐和探索，逐漸形成了具有中國(guó)特色的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系。1994年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》明確規(guī)定國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度[1]，在法規(guī)層面將醫(yī)院評(píng)審工作制度固定下來(lái)。2008年啟動(dòng)了第2輪醫(yī)院評(píng)審工作，主要圍繞“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”（即在發(fā)展方式上，從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，提高醫(yī)療質(zhì)量；在管理模式上，從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，提高醫(yī)療服務(wù)效率；在投資方向上，從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員待遇），在引導(dǎo)醫(yī)院端正辦醫(yī)方向、提高科學(xué)化精細(xì)化管理水平、推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等方面發(fā)揮了不可替代的作用。

全國(guó)層面上看，各省醫(yī)院評(píng)審工作開展情況不同、做法不一，大致分為3種情況：（1）評(píng)審工作一直按固定周期進(jìn)行，且評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家政策導(dǎo)向和當(dāng)?shù)貙?shí)際不斷完善創(chuàng)新，評(píng)審方法不斷改進(jìn)；（2）醫(yī)院評(píng)審雖持續(xù)開展，但評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)并未動(dòng)態(tài)更新，評(píng)審方法仍以集中、短期現(xiàn)場(chǎng)檢查為主，工作創(chuàng)新不夠；（3）評(píng)審工作基本處于停滯狀態(tài)，未開展醫(yī)院復(fù)審或新醫(yī)院評(píng)審等。

2 既往醫(yī)院評(píng)審工作面臨的問(wèn)題

20世紀(jì)90年代第1輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審所發(fā)揮的作用和存在的問(wèn)題已多有描述，不再贅述，本文重點(diǎn)討論2008年第2輪醫(yī)院評(píng)審工作以來(lái)面臨的一些問(wèn)題。

2.1 區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃未能在醫(yī)院評(píng)審中發(fā)揮基礎(chǔ)性作用

區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的重要手段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的級(jí)別、類別、數(shù)量和功能定位應(yīng)當(dāng)由區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃確定。醫(yī)院評(píng)審應(yīng)當(dāng)按照規(guī)劃確定醫(yī)院等級(jí)和數(shù)量。目前，部分地區(qū)對(duì)不同級(jí)別、類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置缺乏科學(xué)規(guī)劃和統(tǒng)籌，對(duì)醫(yī)院級(jí)別設(shè)定缺少約束，導(dǎo)致醫(yī)院評(píng)審與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃嚴(yán)重脫節(jié)，部分地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院數(shù)量占三級(jí)醫(yī)院比例過(guò)高。

2.2 醫(yī)院評(píng)審導(dǎo)向作用未能充分發(fā)揮

一方面，很多大型三甲醫(yī)院（特別是委屬委管醫(yī)院及大學(xué)附屬醫(yī)院）缺少等級(jí)評(píng)審壓力，醫(yī)院評(píng)審很難再發(fā)揮促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理、激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力的作用。另一方面，部分地區(qū)二級(jí)醫(yī)院（特別是部分縣醫(yī)院）并未真正理解醫(yī)院評(píng)審對(duì)于促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)管理和健康發(fā)展的重要價(jià)值，存在“達(dá)標(biāo)上等”沖動(dòng)，在缺乏技術(shù)沉淀和長(zhǎng)期規(guī)劃的情況下，盲目增加床位和診療科目，影響醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

2.3 科學(xué)統(tǒng)一的醫(yī)院評(píng)審制度和機(jī)制尚需進(jìn)一步完善

在制度設(shè)計(jì)方面，綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院的評(píng)審自成體系、互相獨(dú)立，在工作制度、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審方法上不統(tǒng)一，影響了評(píng)審的公平公正和結(jié)論橫向可比性。在工作機(jī)制和評(píng)審方法上，大部分地區(qū)仍以現(xiàn)場(chǎng)短期檢查、主觀評(píng)價(jià)為主，導(dǎo)致部分醫(yī)院運(yùn)動(dòng)式、突擊式迎檢，片面追求檔案、文字等表面工作，忽視了日常管理和客觀發(fā)展規(guī)律。

2.4 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)需要更新完善

隨著改革的不斷推進(jìn)，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度以及公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求需要在新的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中得到充分體現(xiàn)。而且，部分地區(qū)在調(diào)整評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程中增加了許多與評(píng)審宗旨和核心內(nèi)涵無(wú)關(guān)的評(píng)審內(nèi)容和指標(biāo)，一定程度上偏離和淡化了醫(yī)院評(píng)審的核心價(jià)值。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)需根據(jù)國(guó)家政策動(dòng)態(tài)更新完善。

2.5 國(guó)際國(guó)內(nèi)醫(yī)院評(píng)價(jià)、排行對(duì)醫(yī)院發(fā)展存在誤導(dǎo)

近年來(lái)，一些國(guó)際評(píng)審評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)紛紛進(jìn)入國(guó)內(nèi)，國(guó)內(nèi)不同機(jī)構(gòu)組織的各類醫(yī)院排行榜也不斷涌現(xiàn)。一些第三方評(píng)價(jià)、排名與政策導(dǎo)向不相符，所采用的指標(biāo)體系不科學(xué)、方法不客觀，并未發(fā)揮對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正向引導(dǎo)和激勵(lì)作用，甚至要求提供各類醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，增加了信息泄露和信息安全管理風(fēng)險(xiǎn)。

盡管醫(yī)院評(píng)審工作還存在一些問(wèn)題，但行業(yè)內(nèi)對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作高度認(rèn)可，普遍認(rèn)為醫(yī)院評(píng)審在規(guī)范管理制度、提高管理水平，特別是增強(qiáng)醫(yī)院凝聚力、向心力方面發(fā)揮了重要作用。同時(shí)，廣泛調(diào)動(dòng)了地方政府對(duì)醫(yī)院發(fā)展建設(shè)關(guān)注和投入的積極性，促進(jìn)了醫(yī)院的良性可持續(xù)發(fā)展。

3 用好醫(yī)院評(píng)審“指揮棒”，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》仍然重點(diǎn)圍繞“醫(yī)療質(zhì)量安全”這條主線，同時(shí)秉承“繼承、發(fā)展、創(chuàng)新，兼顧普遍適用與?？铺攸c(diǎn)”的原則，對(duì)條款進(jìn)行了精簡(jiǎn)合并。本次評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)修訂的最大特色和亮點(diǎn)是推動(dòng)醫(yī)院評(píng)審由以現(xiàn)場(chǎng)檢查、主觀定性、集中檢查為主的評(píng)審形式轉(zhuǎn)向以日常監(jiān)測(cè)、客觀指標(biāo)、現(xiàn)場(chǎng)檢查、定量與定性評(píng)價(jià)相結(jié)合的工作思路和工作方向。既符合當(dāng)前醫(yī)院管理工作需要，也能規(guī)避以往評(píng)審工作難以防范的弊端，對(duì)于進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高”，努力實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義[2-3]。醫(yī)院評(píng)審是推動(dòng)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展重要且有效的工作抓手。國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》為這項(xiàng)工作抓手提供了有利的“指揮棒”。能否發(fā)揮好這個(gè)“指揮棒”的導(dǎo)向作用，引導(dǎo)醫(yī)院走提高質(zhì)量、提高效益的內(nèi)涵發(fā)展之路，關(guān)鍵在于地方（特別是省級(jí)）衛(wèi)生健康部門，因?yàn)樗麄兪轻t(yī)院評(píng)審具體實(shí)施和操作的主責(zé)部門。從既往工作經(jīng)驗(yàn)看，地方衛(wèi)生健康部門在推動(dòng)醫(yī)院評(píng)審工作中，應(yīng)特別關(guān)注政府主導(dǎo)、規(guī)劃引領(lǐng)、科學(xué)規(guī)范、全面覆蓋等4個(gè)方面。

3.1 堅(jiān)持政府主導(dǎo)，社會(huì)參與

應(yīng)當(dāng)繼續(xù)堅(jiān)持政府對(duì)醫(yī)院評(píng)審工作的領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)厘清各級(jí)政府職責(zé)。國(guó)家衛(wèi)生健康委主要負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審工作頂層制度設(shè)計(jì)和標(biāo)準(zhǔn)修訂，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)地方工作指導(dǎo)和事中事后監(jiān)管。省級(jí)衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施，并強(qiáng)化監(jiān)督管理。醫(yī)院評(píng)審工作可以由省級(jí)衛(wèi)生健康部門直接組織，也可以委托有條件的社會(huì)組織，如符合條件的學(xué)（協(xié)）會(huì)等。不論采取何種方式，都應(yīng)由省級(jí)衛(wèi)生健康部門為評(píng)審工作的過(guò)程和結(jié)果負(fù)責(zé)。

3.2 強(qiáng)化規(guī)劃引領(lǐng)，分級(jí)負(fù)責(zé)

繼續(xù)堅(jiān)持并強(qiáng)調(diào)科學(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的重要性，以區(qū)域?qū)嶋H醫(yī)療服務(wù)需求為依據(jù)，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，科學(xué)確定不同級(jí)別、類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和功能定位。將區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃作為確定醫(yī)院級(jí)別的基礎(chǔ)，各級(jí)衛(wèi)生健康部門按照省級(jí)確定的職權(quán)范圍，對(duì)醫(yī)院對(duì)應(yīng)規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)審評(píng)價(jià)，在此基礎(chǔ)上方可確定醫(yī)院等級(jí)。

3.3 注重科學(xué)規(guī)范，公平公正

《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》已經(jīng)統(tǒng)一了三級(jí)綜合醫(yī)院和三級(jí)專科醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。省級(jí)衛(wèi)生健康部門在具體實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步統(tǒng)一中醫(yī)院、婦幼保健院的評(píng)審方法、流程和具體要求，確保各類醫(yī)院在統(tǒng)一工作機(jī)制下開展評(píng)審工作。醫(yī)院級(jí)別、等次應(yīng)當(dāng)與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和其服務(wù)能力相協(xié)調(diào)。可以根據(jù)不同類別醫(yī)院特點(diǎn)制定差異化評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 推進(jìn)全面覆蓋，客觀常態(tài)

應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特別是具備一定規(guī)模的民營(yíng)醫(yī)院）在自愿接受區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的前提下參加醫(yī)院評(píng)審。將社會(huì)辦醫(yī)院（包括獨(dú)立設(shè)置的新興業(yè)態(tài)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）全部納入醫(yī)院評(píng)審或?qū)ｍ?xiàng)評(píng)價(jià)范圍，引導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷加強(qiáng)質(zhì)量管理和內(nèi)涵建設(shè)，提高服務(wù)水平和行業(yè)信譽(yù)。通過(guò)在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中增加客觀、定量、常態(tài)化指標(biāo)，加強(qiáng)橫向和縱向分析比較，體現(xiàn)常態(tài)化評(píng)價(jià)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視日常質(zhì)量管理和績(jī)效，減少突擊迎檢。

4 結(jié)語(yǔ)

《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》為公立醫(yī)院在“十四五”期間樹立了新的“風(fēng)向標(biāo)”。隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的不斷推進(jìn)，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作必將為推動(dòng)醫(yī)院在新時(shí)代高質(zhì)量發(fā)展發(fā)揮更加積極的作用。