■ 李 茵 王曉燕 郭 蕊 于魯明③

科層組織研究發(fā)端于韋伯提出的科層制理想類型，科層制理論在20世紀90年代中期傳入我國[1]?？茖咏M織作為執(zhí)行機構(gòu)，其架構(gòu)和作用發(fā)揮對公立醫(yī)院具有重要作用?，F(xiàn)階段如何提升公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成效、促進健康中國戰(zhàn)略實施、滿足人民日益增長的美好生活需要是我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)面臨的緊迫課題。本文對北京市屬公立醫(yī)院科層組織作用成效的現(xiàn)狀進行分析，探討通過提升科層組織作用增強服務(wù)能力和水平、促進公立醫(yī)院發(fā)揮公益性、有效承擔(dān)社會責(zé)任的舉措和建議。

1 提升公立醫(yī)院科層組織作用的必要性

現(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院主要應(yīng)用科層制管理，并呈現(xiàn)出典型的科層組織特點，包括明確的勞動分工、嚴格的規(guī)章體系、契約式的職業(yè)制度等[2]。提升科層組織在公立醫(yī)院管理中的作用，促進現(xiàn)有城市公立醫(yī)院功能發(fā)揮，對促進完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、快速提升醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量、切實緩解現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求之間的矛盾具有重要意義。

2 北京市屬公立醫(yī)院科層組織現(xiàn)狀分析

2.1 醫(yī)院科層組織基本構(gòu)成和功能

醫(yī)院不同科層組織發(fā)揮的功能和作用各有側(cè)重。職能部門主要管理醫(yī)院運營、黨團組織建設(shè)等相關(guān)事務(wù)；臨床醫(yī)技部門一般按照臨床學(xué)科分類進行科室設(shè)置，主要負責(zé)組織專業(yè)技術(shù)人員正確開展醫(yī)療服務(wù)等相關(guān)事務(wù)。為適應(yīng)公立醫(yī)院改革和發(fā)展需要，結(jié)合北京市關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)職能部門設(shè)置的有關(guān)文件精神，北京市醫(yī)院管理中心對所屬公立醫(yī)院的職能部門科層組織建立了統(tǒng)一的規(guī)范管理體系。公立醫(yī)院按規(guī)定可根據(jù)工作需要自設(shè)一級或二級職能部門，所設(shè)一級職能部門總數(shù)不超過23個。

經(jīng)現(xiàn)場調(diào)研發(fā)現(xiàn)，按照科層組織層級管理的組織形式，職能部門管理上呈現(xiàn)出垂直化管理模式傾向，采用分級負責(zé)形式，促進了管理的規(guī)范化和高效化；而臨床醫(yī)技部門管理上更多呈現(xiàn)出扁平化管理傾向，使基層職工和各類人員的參與度更廣泛，更有利于疾病診治相關(guān)人員一定程度上自由參與診療過程，促進了臨床學(xué)科的科學(xué)發(fā)展。

2.2 醫(yī)院科層組織設(shè)置相關(guān)影響因素

醫(yī)院科層組織的構(gòu)成在發(fā)展過程中受一定因素影響：（1）上級部門的政策方針。比如，北京市屬公立醫(yī)院自2014年開始統(tǒng)一實施績效考核工作，近年來各醫(yī)院從無績效辦公室發(fā)展到由人事處等職能部門代行績效辦公室職能，最終發(fā)展到單獨設(shè)立績效考核辦公室，醫(yī)院結(jié)合落實上級部門政策的需要不斷完善科層組織的設(shè)置。（2）適應(yīng)醫(yī)院改革發(fā)展需要。比如，隨著醫(yī)院對信息化工作的需求程度變大，醫(yī)院負責(zé)信息工作的部門在科層組織中的設(shè)置也發(fā)生變化，逐步從宣傳中心、醫(yī)保辦公室、院長辦公室等職能部門中分離出來，最終單獨設(shè)立信息中心。（3）醫(yī)院規(guī)模?？茖咏M織構(gòu)成應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模進行合理調(diào)整，保障成本效益合理性。以職能部門為例，現(xiàn)階段北京市屬醫(yī)院職能部門的設(shè)置，以及職能部門配備的人員與臨床和醫(yī)技部門保持了一定的配比關(guān)系，職能部門編制人數(shù)合計均不超過本院編制總數(shù)的10%，避免了不必要的管理成本提升。

2.3 醫(yī)院科層組織管理制約因素

醫(yī)院科層組織管理受一些因素制約：（1）科層組織的非人格化特征。對所有事務(wù)按固有方式進行處理是科層組織的特征，但科層組織成員都是社會人，生活在紛繁復(fù)雜的社會關(guān)系中，很難做到非人格化地處理所有事務(wù)。（2）容易形成本位主義?？茖咏M織管理的高度專業(yè)化會形成一種“技術(shù)化治理”傾向，會基于專業(yè)化分工的職能來拆分工作任務(wù)，形成彼此隔絕的管理模式。崗位化的本位主義逐漸會使實施者局限于既定的職責(zé)范疇，而對本身職責(zé)外的工作事務(wù)失去主動性、積極性[3]，對醫(yī)院整體發(fā)展、統(tǒng)一協(xié)調(diào)形成制約。（3）分科過細導(dǎo)致協(xié)作性差，影響工作效率，缺乏人文氛圍。在由諸多臨床和醫(yī)技科室構(gòu)成科層組織的公立醫(yī)院，疾病診斷往往需要多個臨床、醫(yī)技科室共同參與，分科過細導(dǎo)致科室間橫向協(xié)作不暢，不僅影響醫(yī)院運行效率，還會影響患者就醫(yī)體驗[4]。

3 提升公立醫(yī)院科層組織作用的舉措和建議

3.1 彰顯政治領(lǐng)導(dǎo)力，形成醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)治理體系

現(xiàn)階段，衛(wèi)生治理體系和政治領(lǐng)導(dǎo)力顯示出前所未有的重要作用。在健康中國戰(zhàn)略的實施過程中，面對全民醫(yī)保的覆蓋需求，必須以整體架構(gòu)的模式結(jié)合健康需求的導(dǎo)向，將不同層級的衛(wèi)生行業(yè)科層組織以相對獨立又暢通整合的方式，通過整體服務(wù)質(zhì)量和效果標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)向厘清職能，以資源共享和能力整合的方式充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源作用。公立醫(yī)院既是政策頂層設(shè)計下整體衛(wèi)生治理體系中的一個具體環(huán)節(jié)，又是局部區(qū)域統(tǒng)籌（分級診療、醫(yī)聯(lián)體等）中的一個重要組成部分，還是行業(yè)發(fā)展的實踐者、政策落實者、區(qū)域聯(lián)結(jié)者。必須發(fā)揮政治領(lǐng)導(dǎo)力在公立醫(yī)院管理過程中的作用，才能形成整體統(tǒng)一、協(xié)調(diào)有力的治理體系。

面對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有限性和實施健康中國戰(zhàn)略的需求，必須實施引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性和功能定位的政策體系和具體標(biāo)準(zhǔn)，以職能定位和作用發(fā)揮影響其科層組織的架構(gòu)和功能效果，推動國家治理層面對于醫(yī)療衛(wèi)生工作的頂層設(shè)計和指導(dǎo)。在本研究現(xiàn)狀調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，在落實政策的過程中，公立醫(yī)院科層組織會針對性地有所變化，其變化會增強公立醫(yī)院服務(wù)成效。比如，北京市屬公立醫(yī)院的統(tǒng)一績效考核，建立了“標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)化”突出公益性的具體體系，各醫(yī)院相應(yīng)成立的績效辦公室也推動了精細化管理的有效落實，醫(yī)院的服務(wù)能力和水平在統(tǒng)一績效考核的“指揮棒”導(dǎo)向下也取得了明顯成效，不僅患者滿意度明顯改善，而且服務(wù)效率大幅提升。

加強科層組織制度化建設(shè)，進一步促進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度豐富和完善?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》和《北京市建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實施方案》都體現(xiàn)了建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度對于建設(shè)具有中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要性。公立醫(yī)院科層組織的管理覆蓋了醫(yī)療質(zhì)量安全管理、財務(wù)資產(chǎn)管理、人事薪酬績效管理、科研管理、信息管理等多方面內(nèi)容，科層組織推動實效的管理建設(shè)，是在衛(wèi)生治理體系下的基礎(chǔ)建設(shè)，在調(diào)研基礎(chǔ)上產(chǎn)生的符合實際的政策指導(dǎo)會促進公立醫(yī)院科層組織的規(guī)范化、精細化、科學(xué)化。

3.2 形成醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)科層組織的有效延伸

為適應(yīng)社會發(fā)展需求，整合醫(yī)療成為趨勢。維護公益性原則，著眼全民共享目標(biāo)，在衛(wèi)生治理體系框架下形成政府、公立醫(yī)院層面醫(yī)療資源的協(xié)調(diào)整合，有利于公立醫(yī)院科層組織的功能發(fā)揮。

職能科室管理方面，應(yīng)更有效更充分打破行政機構(gòu)和資源壁壘，提高醫(yī)療資源利用效率，建立合理的利益分配機制。比如，通過科層組織的有效延伸，加強醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)療創(chuàng)新中心內(nèi)部的組織建設(shè)，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療體系的良性互動，帶動各級醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展；同時，借助人工智能及遠程技術(shù)等的應(yīng)用，減少優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的地域限制。

臨床醫(yī)技科室管理方面，宜廣泛應(yīng)用扁平化管理模式，更好更全面地打破臨床專業(yè)和層級限制，提高技術(shù)利用效率，建立合理的人才發(fā)展和交流機制。比如，通過建立?？茀f(xié)作中心等，使科層組織有效延伸，讓人才流動起來，讓新技術(shù)得到更廣泛的應(yīng)用。

全民醫(yī)保和衛(wèi)生服務(wù)籌資在一定程度上促進了衛(wèi)生行業(yè)科層組織在社會層面的延伸，使社會資本、社會組織和社會人員能夠積極參與到公立醫(yī)院衛(wèi)生體系中。比如，為保障醫(yī)保基金合理使用，北京市首批30名醫(yī)保基金監(jiān)管社會監(jiān)督員于2019年6月正式上崗，促進社會監(jiān)督作用有效發(fā)揮。科層組織的有效延伸有利于逐步創(chuàng)新模式方法，實現(xiàn)衛(wèi)生治理的公共治理，聚合資源使人民獲得更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，達到更好的健康水平。

3.3 形成醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)科層組織的人文環(huán)境

醫(yī)院雖然有復(fù)雜的分科并且呈現(xiàn)了科層組織特點，但是醫(yī)學(xué)根本上是人的科學(xué)，人文不僅存在于醫(yī)學(xué)的起源、發(fā)展，更存在于醫(yī)學(xué)實施的所有環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院科層組織的作用發(fā)揮必須具備人文的因素。

充分關(guān)注人文，采取有效舉措促進人文環(huán)境的培育，有利于調(diào)動職工的積極性、增強歸屬感；有利于使患者的診療過程回歸對于人的整體治療，而非單一疾病或簡單作為干預(yù)對象的醫(yī)療行為；有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧建設(shè)和醫(yī)院文化的傳承；有利于將隨機片段化的診療逐步導(dǎo)向人的生命全周期健康維護。

公立醫(yī)院的科層組織和人文環(huán)境必須相互促進。以科層組織建設(shè)促進人文環(huán)境的營造和醫(yī)德文化的繼承發(fā)揚，以人文環(huán)境的營造增強患者參與健康管理的力量，從而引導(dǎo)公立醫(yī)院科層組織的延伸發(fā)展。對于慢性病的治療，把患者視作可合作的伙伴，可以促進患者積極參與疾病治療的過程和質(zhì)量提升，不僅可以降低醫(yī)療成本，而且良好的依從性更促進了治療的成效提升，促進醫(yī)患信任。

提升科層組織的人文性可以促進整合醫(yī)療的發(fā)展。面對老齡化社會的快速到來，以人為中心的醫(yī)療越發(fā)重要?？茖咏M織的延伸會形成公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、患者家庭、養(yǎng)老院體系和公益組織等的有機系統(tǒng)，使醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性更好。在健康概念的延伸范疇上，整合醫(yī)療會形成生命全周期的健康概念，提出個人整體生命周期的疾病預(yù)防和自我管理的需求，人文理念也將貫穿其中。關(guān)注科層組織管理的人文建設(shè)，將會促進整合醫(yī)療組織體系的發(fā)展。