■ 柳麗爽 郝云霞

2020年，新冠肺炎疫情在全球的大規(guī)模暴發(fā)，彰顯了醫(yī)院感染防控的重要性，也將醫(yī)院感染防控工作提到了一個(gè)前所未有的全新高度。醫(yī)院感染防控包括醫(yī)院常態(tài)化感染防控管理與疫情的應(yīng)急防控，二者互為一體、密不可分。常態(tài)化感染防控從醫(yī)院感染的角度，加強(qiáng)控制與預(yù)防，力求降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。有效的常態(tài)化防控是疫情應(yīng)急防控的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，疫情應(yīng)急防控是常態(tài)化疫情防控在特殊時(shí)期的應(yīng)急反映和突出表現(xiàn)。常態(tài)化防控與應(yīng)急防控的成效取得都需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視、管理部門認(rèn)真建章定制并督導(dǎo)落實(shí)、臨床醫(yī)技科室嚴(yán)格執(zhí)行到位，各部門、各科室全流程參與、無縫隙銜接，以保護(hù)患者為中心的感染防控生態(tài)系統(tǒng)。感染防控生態(tài)系統(tǒng)的建立需要從提高醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識、關(guān)注感染防控流程、建立以感染防控為核心的醫(yī)療質(zhì)量保障體系等方面著手去實(shí)施落實(shí)。

1 醫(yī)院感染防控存在的問題

1.1 醫(yī)務(wù)人員感染防控意識仍有待提高

醫(yī)院感染防控涵蓋面廣，涉及醫(yī)院所有部門、科室、醫(yī)務(wù)人員和患者。只有管理部門高度重視，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亟ㄕ铝⒅?，廣大醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)規(guī)范規(guī)則意識，提高感染防控風(fēng)險(xiǎn)意識，將感染防控工作貫穿于診療活動的每個(gè)環(huán)節(jié)，才能確保守住患者生命安全的底線。

在醫(yī)院感染防控實(shí)踐中，雖然醫(yī)院感染防控管理部門的執(zhí)行力非常重要，但是由于廣大醫(yī)務(wù)人員是具體執(zhí)行者，其執(zhí)行力度才是醫(yī)院感染防控質(zhì)量的最終決定力量。但醫(yī)院感染防控實(shí)踐中，存在部分醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)院感染防控認(rèn)識不足，甚至故意回避醫(yī)院感染防控工作的情形。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防落實(shí)不到位，加大醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防包括從手衛(wèi)生到空氣、物表等諸多環(huán)節(jié)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞都會導(dǎo)致醫(yī)院感染發(fā)生甚至引起醫(yī)院感染大規(guī)模暴發(fā)。因此手衛(wèi)生的依從性、空氣的潔凈程度、物表的清潔消毒等從點(diǎn)到面都至關(guān)重要。

1.2.1 手衛(wèi)生依從性差的問題依然比較突出。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防首先要談到醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)大約30%～40%的醫(yī)院感染是由于醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生不合格引起，因此做好手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵所在。在診療活動中，手衛(wèi)生的依從性總體上不夠理想。能夠嚴(yán)格遵循WHO《醫(yī)療衛(wèi)生保健手衛(wèi)生指南》推薦的手衛(wèi)生5個(gè)時(shí)刻（即接觸患者前、清潔/無菌操作前、體液暴露風(fēng)險(xiǎn)后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后[1]）手衛(wèi)生要求的醫(yī)務(wù)人員比例尚有待提高。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)利用觀察法統(tǒng)計(jì)的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況顯示：醫(yī)生手衛(wèi)生依從率為65.80%，護(hù)士手衛(wèi)生依從率為85.30%[2]，提示不僅要關(guān)注護(hù)士的手衛(wèi)生依從性，更要關(guān)注醫(yī)生的手衛(wèi)生依從性問題。

1.2.2 空氣潔凈程度尚需提高。對于空氣的清潔消毒，必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》進(jìn)行管理。尤其應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院重點(diǎn)科室，如重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、新生兒監(jiān)護(hù)病區(qū)、層流潔凈手術(shù)室等。由于感染防控不能直接創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，部分醫(yī)院用于空氣清潔消毒的設(shè)備設(shè)施或多或少存在日常維護(hù)保養(yǎng)檢修不及時(shí)、性能退化、技術(shù)落后等情況?？諝獗O(jiān)測、細(xì)菌培養(yǎng)除了常規(guī)的專業(yè)公司定期檢測外，醫(yī)院感染管理部門和手術(shù)室自身工作人員的常規(guī)監(jiān)測更為重要，也更容易出現(xiàn)懈怠現(xiàn)象；而且由于一般醫(yī)院感染防控管理部門、后勤保障部門的工作人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)、職稱層次、專業(yè)地位、受重視程度低于臨床科室，發(fā)現(xiàn)的問題也不容易引起臨床科室的重視。另外，還容易發(fā)生人員出入管理不夠嚴(yán)格等問題。如嚴(yán)格限制手術(shù)間人員數(shù)量、減少室內(nèi)人員活動[3]、固定崗位固定位置、保持人員間距、減少開關(guān)手術(shù)間房門的次數(shù)等細(xì)節(jié)方面容易受到忽略。這些，都可能會導(dǎo)致空氣的潔凈程度出現(xiàn)問題，加大醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)[4]。

1.2.3 物表的清潔消毒尚需時(shí)刻警醒。物表的清潔消毒也是日常工作中容易疏忽懈怠的環(huán)節(jié)。尤其是新冠肺炎疫情常態(tài)化防控，對于物表的清潔消毒不僅需要一患一消[5]，而且需要絕對保證清潔消毒徹底，才能有效防范疫情的聚集性暴發(fā)。某醫(yī)院發(fā)生的聚集性疫情就是因?yàn)榛颊吖灿玫腃T室消毒不徹底而導(dǎo)致疫情的暴發(fā)，警示我們在物表的清潔消毒上容不得一絲一毫的疏失。物表的清潔消毒需要警鐘長鳴，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》，并根據(jù)特定病原體的具體消毒規(guī)范執(zhí)行。

1.3 感染防控部門能力建設(shè)有待加強(qiáng)，各部門溝通機(jī)制有待健全

1.3.1 感染防控部門能力建設(shè)問題。2020年新冠肺炎疫情將醫(yī)院感染防控工作提到了空前的高度，也對醫(yī)院感染防控部門的員工提出了更高的要求。醫(yī)院感染防控部門人員的專業(yè)結(jié)構(gòu)存在不能很好地適應(yīng)疫情下精準(zhǔn)快速防控的要求的問題，感染防控人員的專業(yè)知識結(jié)構(gòu)不完善、知識儲備不足、思維應(yīng)變和學(xué)習(xí)能力也尚需提高，因此感染防控部門能力建設(shè)問題必須引起高度重視。

1.3.2 醫(yī)院各部門溝通協(xié)調(diào)和約束激勵機(jī)制問題。醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染的預(yù)防需要全院聯(lián)防聯(lián)動。尤其是對于一些與醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染防控聯(lián)系比較緊密的科室，如醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、臨床檢驗(yàn)科室、臨床科室等更是如此。目前，依然存在各部門溝通機(jī)制不夠健全，缺乏定期與不定期反饋、總結(jié)和交流或者反饋、總結(jié)和交流質(zhì)量不高的問題。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在三級感染防控體系落實(shí)不徹底到位的情形。如對于多部位感染的患者或者深部手術(shù)切口感染的患者缺乏與臨床相關(guān)科室的討論和溯源機(jī)制或討論和溯源機(jī)制尚需完善；對于醫(yī)院感染防控的約束與激勵機(jī)制也有待進(jìn)一步夯實(shí)。

2 針對醫(yī)院感染防控中存在問題的應(yīng)對措施

醫(yī)院感染防控工作，涉及醫(yī)院多部門、多流程、多環(huán)節(jié)，需要臨床醫(yī)務(wù)人員、管理人員、后勤保障人員、護(hù)理人員的全員參與和全員重視。需要將剛性的規(guī)章制度上升為群體意識，而群體意識才是常態(tài)化感染防控質(zhì)量的根本決定力量。

2.1 提高醫(yī)務(wù)人員感染控制意識

醫(yī)院感染防控工作涉及面廣，因此醫(yī)院感染防控管理工作的好壞首先體現(xiàn)為醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員的感染防控意識的高低，全體醫(yī)務(wù)人員的防控意識提升是醫(yī)院感染防控質(zhì)量提高的重中之重。醫(yī)療行為在很大程度上決定了醫(yī)院感染發(fā)生率，醫(yī)院感染發(fā)生率高低是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的重要體現(xiàn)。防范醫(yī)院感染發(fā)生需要醫(yī)務(wù)人員將感染防控的理念貫穿于診療活動的每個(gè)環(huán)節(jié)，思想上重視、行動上落實(shí)醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。如果對于醫(yī)院感染防控思想上沒有引起足夠的重視，醫(yī)院感染的發(fā)生率就容易居高不下。因此，提高感染防控意識是降低醫(yī)院感染的先行條件。

2.2 加強(qiáng)醫(yī)院感染防控文化建設(shè)

構(gòu)建積極的醫(yī)院感染防控文化來影響員工的價(jià)值觀、態(tài)度和行為，從而使員工形成良好的感染防控習(xí)慣，自覺按照醫(yī)院感染防控的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求采取行動。這就需要醫(yī)院感染管理部門加大對全院全員的培訓(xùn)，同時(shí)分類分層進(jìn)行感染防控知識、理念的培訓(xùn)?？梢圆扇“茨甓确衷路萜刚埻獠繉＜壹霸簝?nèi)專家在院內(nèi)開展培訓(xùn)、組織外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)相結(jié)合，組織防控知識競賽，尋找防控先進(jìn)典型事例，對于防控表現(xiàn)優(yōu)秀的個(gè)人給與精神、物質(zhì)獎勵等措施，建設(shè)盡職負(fù)責(zé)的醫(yī)院感染防控文化。

2.3 做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，按照規(guī)范進(jìn)行管理

醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防包括手衛(wèi)生、環(huán)境物表的清潔消毒、多重耐藥菌的預(yù)防控制等多個(gè)方面,對于手衛(wèi)生、環(huán)境物表的監(jiān)控，過程監(jiān)控比結(jié)果監(jiān)控更重要。

2.3.1 加強(qiáng)全員手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，落實(shí)重點(diǎn)區(qū)域手衛(wèi)生要求。做好手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵所在。對于醫(yī)務(wù)人員、保潔人員、護(hù)工的手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測，不但限于洗手后手衛(wèi)生的合格率，更應(yīng)關(guān)注在無診療操作常態(tài)下的手衛(wèi)生合格率監(jiān)測。在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，75%的護(hù)士和81%的醫(yī)院其他職工手中有真菌定值[6]。因此只有常態(tài)化的手衛(wèi)生合格率得到保障，手衛(wèi)生的良好習(xí)慣才能建立起來，也才能夠切實(shí)降低因手衛(wèi)生問題而引起的醫(yī)院感染發(fā)生。因此隨機(jī)對醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生進(jìn)行 ATP 快速檢測，確保檢測指標(biāo)在合格范圍內(nèi)，是降低醫(yī)院感染的有效途徑[7]。

對于潔凈手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒監(jiān)護(hù)病區(qū)等特殊區(qū)域，應(yīng)要求所有準(zhǔn)備進(jìn)入這些區(qū)域的人員洗手后才能進(jìn)入，包括進(jìn)入手術(shù)室的麻醉、體外循環(huán)醫(yī)師和技師以及進(jìn)修學(xué)習(xí)人員等一些非直接手術(shù)人員。只有進(jìn)入這些特殊區(qū)域的每個(gè)人做好手衛(wèi)生工作，才能有效地預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生[8]。

2.3.2 做好物表及空氣清潔消毒工作，加強(qiáng)重點(diǎn)區(qū)域環(huán)境及人員管理。手衛(wèi)生、物表、空氣的清潔消毒是三位一體的預(yù)防醫(yī)院感染基礎(chǔ)所在。在做好手衛(wèi)生的基礎(chǔ)上,嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)消毒規(guī)范是做好空氣及物表清潔消毒的關(guān)鍵。

在新冠肺炎疫情重創(chuàng)全球經(jīng)濟(jì)的背景下，以往認(rèn)為醫(yī)院感染控制部門不直接創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益的認(rèn)識沒有了生存的土壤，既對設(shè)備設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)提出了更高的要求，也為設(shè)備設(shè)施更新和升級換代提供了更好的條件。對于空氣消毒的設(shè)備設(shè)施，醫(yī)院應(yīng)升級完善并嚴(yán)格落實(shí)日常維護(hù)保養(yǎng)檢修制度；對設(shè)備設(shè)施的性能保持密切跟蹤，對性能退化的設(shè)備設(shè)施及時(shí)予以更新；根據(jù)科技的不斷進(jìn)步，用心選擇并及時(shí)升級性能更加優(yōu)異的設(shè)備設(shè)施。

對于物表的監(jiān)測效果取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員能否按照物表的清潔消毒規(guī)范執(zhí)行到位，物表的清潔度和消毒的徹底性會反映在物表監(jiān)測的效果上。尤其對于高頻接觸的物體表面（如病床床欄、門把手等）更應(yīng)高頻次地進(jìn)行清潔與消毒，確保環(huán)境控制持續(xù)有效[9]。對于物表的清潔消毒工作監(jiān)測，可以開展多部門聯(lián)合督導(dǎo)檢查。對于督導(dǎo)檢查過程中發(fā)現(xiàn)的物表監(jiān)測超標(biāo)嚴(yán)重的情況，責(zé)令所屬部門對于具體責(zé)任人員進(jìn)行教育、培訓(xùn)乃至處罰。

對于重點(diǎn)區(qū)域，如潔凈手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、新生兒監(jiān)護(hù)病區(qū)等重點(diǎn)區(qū)域的環(huán)境及人員，嚴(yán)格按照國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行管理，細(xì)化區(qū)域，分人、分區(qū)域、分級進(jìn)行管理；在特殊情況下，或者對于一些特殊的專業(yè)，醫(yī)院可以根據(jù)感染防控的實(shí)際需要，制定和執(zhí)行高于國家標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范的管理要求。

2.4 完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控流程管理

2.4.1 利用信息化手段，加強(qiáng)出入人員管理。對于進(jìn)入重點(diǎn)區(qū)域的人員采用刷卡或指紋等方式進(jìn)行管理。細(xì)化重點(diǎn)區(qū)域工作人員的崗位職責(zé)，理順不同崗位間的關(guān)系，明確必須進(jìn)入各區(qū)域的人員，如術(shù)者、護(hù)士、護(hù)理員、保潔員等，通過門禁限制無關(guān)人員的進(jìn)入。對于潔凈手術(shù)室等重點(diǎn)區(qū)域最多容納人數(shù)的上限進(jìn)行規(guī)定與自動限制，形成可以追溯的信息化人員管理系統(tǒng)，防范醫(yī)院感染的發(fā)生。

2.4.2 形成全流程閉環(huán)管理，保護(hù)患者安全?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)落實(shí)責(zé)任到人，做好核對工作，形成“病房-手術(shù)室-病房”患者全流程閉環(huán)式管理。由特定的轉(zhuǎn)運(yùn)人員負(fù)責(zé)患者全程的轉(zhuǎn)運(yùn)工作，轉(zhuǎn)運(yùn)路徑固定，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.5 加強(qiáng)感染防控組織管理，構(gòu)建感染防控共同體

在醫(yī)院感染防控委員會的指導(dǎo)下，成立由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、后勤保障部門、藥劑科、微生物室、臨床科室等負(fù)責(zé)人組成的感染控制質(zhì)控小組，明確各部門職責(zé)，定期對醫(yī)院感染情況進(jìn)行分析總結(jié)，研討改進(jìn)措施，促進(jìn)感染防控工作持續(xù)提升。

2.5.1 加強(qiáng)感染防控部門的能力建設(shè)。加強(qiáng)感染防控管理部門的崗位管理，配足配齊與各崗位匹配的感染防控管理人員。包括提高從醫(yī)院外部招聘感染防控人員的招聘質(zhì)量；從醫(yī)院內(nèi)部選配有意愿有能力做好感染防控工作的人員；加強(qiáng)感染防控人員的專業(yè)化培訓(xùn)，提升感染防控人員自主學(xué)習(xí)的積極性；提高感染防控人員的待遇，強(qiáng)化對感染防控人員的激勵等。

2.5.2 各部門各司其職，各負(fù)其責(zé)。在感染質(zhì)控小組的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，各部門按照分工做好醫(yī)院感染防控工作。涉及多部門協(xié)作的工作，必須確定主導(dǎo)或牽頭部門進(jìn)行管理，否則容易陷入感染防控責(zé)任無法落實(shí)的局面。如醫(yī)療廢物的管理由后勤保障部門負(fù)責(zé)，如果出現(xiàn)醫(yī)療廢物的流轉(zhuǎn)路徑不符合醫(yī)院感染防控規(guī)定或者醫(yī)療廢物的流轉(zhuǎn)記錄不全等情況則由后勤保障部門負(fù)責(zé)解決具體的相關(guān)問題；如果病區(qū)的環(huán)境清潔消毒不到位，由于保潔員一般由護(hù)理部門負(fù)責(zé)，則由護(hù)理部門負(fù)責(zé)解決具體的相關(guān)問題；感染防控管理部門作為感染防控工作的總體牽頭部門，在其職責(zé)范圍內(nèi)針對出現(xiàn)問題的嚴(yán)重程度及時(shí)給出專業(yè)的處理意見或建議。

2.5.3 微生物室與感染控制管理部門、臨床科室建立更加密切的聯(lián)系。微生物室發(fā)現(xiàn)多重耐藥的患者，應(yīng)在第一時(shí)間通知臨床科室與感染防控管理部門。臨床科室在接到微生物室的通知后，應(yīng)第一時(shí)間采取有效的措施做好患者隔離及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防工作。感染防控管理部門針對臨床科室的防控措施進(jìn)行指導(dǎo)督查，防范耐藥菌在醫(yī)院的傳播，以達(dá)到多部門聯(lián)合干預(yù)取得成效的目的[10]。

2.5.4 建立定期會議討論制度。建立感染防控質(zhì)控小組每季度的會議討論制度。對于每季度的醫(yī)院感染變化趨勢、多重耐藥菌監(jiān)測變化趨勢、手衛(wèi)生依從性、環(huán)境物表清潔消毒合格率、醫(yī)療廢物的收置流轉(zhuǎn)情況、醫(yī)療器械的消毒清潔等工作進(jìn)行總結(jié)，對于發(fā)現(xiàn)的問題提出改進(jìn)意見，并督促執(zhí)行。

3 總結(jié)

醫(yī)院感染關(guān)乎醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低，關(guān)乎每位患者的生命健康，也關(guān)乎社會和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是長期以來臨床上面臨的重大挑戰(zhàn)之一。在新冠肺炎疫情暴發(fā)背景下，醫(yī)院感染管理更是日益成為全球公共衛(wèi)生管理和醫(yī)院管理的關(guān)注焦點(diǎn)。通過建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視、各部門全程參與的良好的醫(yī)院感染防控生態(tài)系統(tǒng)，提升全體醫(yī)務(wù)人員感染防控的群體意識，倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做醫(yī)院感染的終結(jié)者，可以有效降低醫(yī)院感染的發(fā)生。當(dāng)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境清潔人員、管理人員等都具有了全面的感染防控意識，都能夠做到依法感控、主動感控、科學(xué)感控后，醫(yī)院感染防控工作質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量都將得到進(jìn)一步提升。