劉雅娟

1 上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200041 2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 上海 200092

隨著經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分的矛盾集中體現(xiàn)為人民群眾“看病難”和“看病貴”。“看病難”源自醫(yī)療體制架構(gòu)的不完善，“看病貴”源自醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)、使用和支付方式組織的不完善。本研究闡述和分析了醫(yī)療體制和醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)兩個維度的改革舉措，旨在探索醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)展路徑，指明未來發(fā)展方向。

1 醫(yī)療體制改革舉措

據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計[1-4]，醫(yī)療體制存在的問題主要表現(xiàn)在兩方面：一是布局結(jié)構(gòu)不合理。截至2019年，我國醫(yī)院每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)已達(dá)6.3張，與部分高收入國家標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)，但是每萬人的醫(yī)務(wù)人員比例卻相差甚遠(yuǎn)。床位和醫(yī)務(wù)人員主要集中在發(fā)達(dá)地區(qū)，農(nóng)村等欠發(fā)達(dá)地區(qū)床位數(shù)和醫(yī)務(wù)人員比例仍較低，區(qū)域之間布局結(jié)構(gòu)差異較大。例如，2019年底，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)：安徽省綜合5.46張，城市7.44張，農(nóng)村3.69張；廣東省綜合4.73張，城市7.26張，農(nóng)村3.58張。二是組成結(jié)構(gòu)不合理。從醫(yī)院數(shù)量來看，截至2019年底，全國3.4萬所醫(yī)院中，社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)2.2萬所，占65.3%，政府辦醫(yī)機(jī)構(gòu)數(shù)量占34.7%。但72.5%的床位數(shù)、85.2%的診療人次、82.6%的入院人次還是集中在公立醫(yī)院。

醫(yī)療體制的發(fā)展不充分可以通過增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量或調(diào)整現(xiàn)有資源結(jié)構(gòu)推進(jìn)分級診療，鼓勵社會辦醫(yī)，滿足衛(wèi)生資源多層次、多元化需求。除此之外，醫(yī)療體制改革的核心是充分利用當(dāng)前資源和條件進(jìn)行存量改革。現(xiàn)從以下四個方面闡述我國醫(yī)療體制改革的發(fā)展方向：

1.1 優(yōu)化資源配置

為了改善患者異地求醫(yī)現(xiàn)狀，依托現(xiàn)有資源，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢品牌和學(xué)科向外輻射，國家著力打造了若干個國家醫(yī)學(xué)中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心和地方區(qū)域醫(yī)療中心，并做強(qiáng)縣級醫(yī)院。

(1)建設(shè)國家醫(yī)學(xué)中心。國家醫(yī)學(xué)中心的目標(biāo)是依托高水平醫(yī)院，提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力，在疑難危重癥診斷與治療、高層次醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)、高水平基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究等方面有力發(fā)揮牽頭作用。截至2021年4月，全國已建設(shè)9個國家醫(yī)學(xué)中心。

(2)建設(shè)國家區(qū)域醫(yī)療中心。采取國家衛(wèi)生健康委員會和各省共建的方式，整合省域內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺地區(qū)建成一批高水平臨床診療中心、高層次人才培養(yǎng)基地和高水準(zhǔn)科研創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化平臺，培育一批品牌優(yōu)勢明顯、跨區(qū)域提供高水平服務(wù)的醫(yī)療集團(tuán)，打造一批以高水平醫(yī)院為依托的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”協(xié)作平臺，形成一批以區(qū)域醫(yī)療中心為核心的?？坡?lián)盟，相關(guān)地區(qū)重點(diǎn)病種治療水平與京、滬等地差距大幅度縮小，跨省、跨區(qū)域就醫(yī)大幅度減少[5]。

(3)建設(shè)地方區(qū)域醫(yī)療中心。參照國家級醫(yī)療中心，各省同時在省域內(nèi)布局省級區(qū)域醫(yī)療中心，不局限于三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、市級醫(yī)院、省級醫(yī)院，而是進(jìn)一步明確區(qū)域醫(yī)療中心的作用。

(4)做強(qiáng)縣級醫(yī)院。著力圍繞每個縣轉(zhuǎn)出率最多的病種，針對前5種～10種疾病，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(國辦發(fā)〔2015〕33號)》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)〔2015〕70號)》(以下簡稱《分級診療意見》)明確提出：縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣。2019年，全國縣域內(nèi)就診率已達(dá)88%，后續(xù)將通過三級醫(yī)院對口幫扶、組建醫(yī)聯(lián)體等提升縣級醫(yī)院綜合服務(wù)能力。

1.2 推進(jìn)分級診療

分級診療是醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容。分級診療的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。其中，最核心的是基層首診?；鶎邮自\的關(guān)鍵是守門人制度，但我國《分級診療意見》明確提出基層首診堅持群眾自愿原則。如何在自愿條件下建立守門人制度，需要制度創(chuàng)新和用心培育。這是當(dāng)前改革的難點(diǎn)。目前，政策層面主要通過以下三種方式推進(jìn)分級診療：

(1)醫(yī)聯(lián)體方式。醫(yī)聯(lián)體應(yīng)建設(shè)成為服務(wù)共同體、責(zé)任共同體、利益共同體和管理共同體。醫(yī)聯(lián)體合作模式可采用城市醫(yī)療集團(tuán)、農(nóng)村縣醫(yī)院醫(yī)共體、專科聯(lián)盟、互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療等。根據(jù)合作的緊密程度又可分為緊密型和松散型。松散型醫(yī)聯(lián)體無統(tǒng)一的利益分配機(jī)制，人、財、物尚未統(tǒng)一管理，優(yōu)質(zhì)資源難以真正傾斜[6]。緊密型醫(yī)聯(lián)體在管理上實(shí)現(xiàn)人、財、物統(tǒng)一管理，在醫(yī)保、財政投入、考核評價、薪酬分配等方面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。緊密型醫(yī)聯(lián)體又可分為城市和農(nóng)村兩個層面，城市層面是將大醫(yī)院與二級醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心組織起來，農(nóng)村層面是將縣和鄉(xiāng)組織起來。只有構(gòu)成緊密型醫(yī)聯(lián)體，才有可能使優(yōu)質(zhì)資源真正下沉。

醫(yī)聯(lián)體實(shí)施過程中的核心舉措主要包括：第一，醫(yī)保按醫(yī)聯(lián)體打包付費(fèi)。按照醫(yī)聯(lián)體覆蓋的人群，醫(yī)保打包付費(fèi)，合理超支分擔(dān)，實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院和基層的分級診療。第二，財政按醫(yī)聯(lián)體投入。根據(jù)衛(wèi)生健康需求，對醫(yī)院的考核轉(zhuǎn)變?yōu)閷φ麄€醫(yī)聯(lián)體的考核，促進(jìn)牽頭醫(yī)院責(zé)任下沉。第三，牽頭醫(yī)院承擔(dān)人、財、物管理責(zé)任。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)可能屬于不同層級政府，因此管理責(zé)任改革實(shí)質(zhì)上是產(chǎn)權(quán)改革。改革不但要實(shí)現(xiàn)管辦分開，更要放管服，制定權(quán)力清單和責(zé)任清單。推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的關(guān)鍵是內(nèi)部保持緊密聯(lián)系，厘清各方利益和權(quán)益，明確各方責(zé)任，讓大醫(yī)院主動下沉優(yōu)質(zhì)資源，構(gòu)建良性發(fā)展機(jī)制。

景觀名稱翻譯。景觀名稱屬于地點(diǎn)名稱，但又與一般的地名不盡相同，不能簡單地把它理解為諸如街道、機(jī)構(gòu)等的一般名稱。因?yàn)樗粌H表示一一對應(yīng)的地點(diǎn)存在，而且還蘊(yùn)涵了大量的歷史人物、典故、趣聞軼事、名稱由來等。也就是說，景觀名稱不僅語言精練簡潔，可以表示某處有某物，具有公示語的指稱意義和語用意義，同時還蘊(yùn)涵著豐富深刻的文化內(nèi)涵。

(2)家庭醫(yī)生簽約方式。目前，家庭醫(yī)生簽約主要是公共衛(wèi)生服務(wù)，與分級診療初衷相悖。為了拓展家庭醫(yī)生簽約覆蓋面，需要在簽約方式方法上實(shí)現(xiàn)突破：第一，圍繞重點(diǎn)人群簽約。要將老人、殘疾人、慢性病患者、康復(fù)期患者等重點(diǎn)急需人群作為切入點(diǎn)，逐步擴(kuò)大范圍。第二，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)簽約。簽約的核心是要滿足分級診療需求，目前的契約合同大部分是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療成分較少。第三，建立簽約動力機(jī)制。一是吸引老百姓主動參與簽約。如財政付費(fèi)或部分報銷，給基層醫(yī)院提供專家號、長期處方等，增加服務(wù)附加值。二是鼓勵大醫(yī)院專家參與簽約。采用多種管理、技術(shù)、激勵措施，使大醫(yī)院及其醫(yī)生都能增加收益、降低成本。三是鼓勵基層醫(yī)生簽約。在保證服務(wù)質(zhì)量的前提下，形成醫(yī)生能力越強(qiáng)、口碑越好、簽約越多就收入越高的激勵機(jī)制[7]。

(3)互聯(lián)網(wǎng)+方式。即遠(yuǎn)程醫(yī)療，其核心問題一是能否收費(fèi)，二是誰來付費(fèi)。目前，關(guān)于遠(yuǎn)程醫(yī)療收費(fèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，未來亟需建立相關(guān)機(jī)制，將遠(yuǎn)程醫(yī)療分為基本和非基本兩種類型：基本遠(yuǎn)程醫(yī)療由醫(yī)保支付；非基本遠(yuǎn)程醫(yī)療由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主收費(fèi)。

1.3 提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量龐大，使之承擔(dān)更大醫(yī)療責(zé)任是醫(yī)改的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)?！斗旨壴\療意見》提出，“2017年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療量占總診療量≥65%”，到2019年底占比反而下降到52%，與最終實(shí)現(xiàn)80%左右的目標(biāo)差距較大。究其原因，可能有人口流動、交通通暢、信息化程度提高等因素。

改革早期，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重醫(yī)療，通過收支兩條線，增加了公共衛(wèi)生投入，恢復(fù)了公益性。但運(yùn)行過程中出現(xiàn)兩個問題：一是活力不強(qiáng)。公共衛(wèi)生有法律法規(guī)保障，但醫(yī)療與收入無關(guān)，絕大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療能力大幅度下降。二是醫(yī)療功能退化導(dǎo)致縣醫(yī)院和大醫(yī)院差距進(jìn)一步拉大，患者逐漸不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

為了提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力，已有部分地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)：一是對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行一類事業(yè)單位保障、二類事業(yè)單位管理，收支結(jié)余用來分配，以激勵其服務(wù)意識，提高服務(wù)能力；二是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛牌社區(qū)醫(yī)院、或縣醫(yī)院分院，向社會明確告知醫(yī)院職能，推動醫(yī)療資源下沉。

1.4 加強(qiáng)公共衛(wèi)生安全

公共衛(wèi)生是解決“看病難”的另一要點(diǎn)。健康中國戰(zhàn)略提出，預(yù)防為主。健康中國行動計劃對政府提出約束性指標(biāo)，如運(yùn)動場所人均覆蓋、慢跑步行道綠道人均長度、體育設(shè)施覆蓋率等；對個人提出倡導(dǎo)性指標(biāo)，如居民健康素養(yǎng)水平、BMI(身體質(zhì)量指數(shù))等；對社會提出結(jié)果性指標(biāo)，如飲用水水質(zhì)、青少年近視率，在碳酸飲料中對糖分如何控制，企業(yè)如何收稅等。因此，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)公共衛(wèi)生安全，堅持預(yù)防為主，倡導(dǎo)健康文明生活方式，預(yù)防控制重大疾病[8]。

2 醫(yī)療收支結(jié)構(gòu)優(yōu)化舉措

解決“看病貴”不單單是降低藥品價格或醫(yī)療費(fèi)用，而是要構(gòu)建符合國家當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的醫(yī)療衛(wèi)生收支結(jié)構(gòu)，以及使醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期健康穩(wěn)定發(fā)展的醫(yī)療保障體系。當(dāng)前政策主要是從以下幾方面入手：

2.1 降低藥耗占比

需指出的是，藥耗占比高，并不是指藥耗量使用多，而是藥品、耗材價格過高。藥品價格虛高問題解決后，可通過增加醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)院可支配收入，調(diào)結(jié)構(gòu)，保平衡。因此，藥耗改革的目的不是要降低醫(yī)院收入，而是要調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)緊跟改革方向，提升醫(yī)院診療水平。

2.2 醫(yī)保改革

我國的醫(yī)療技術(shù)水平和能力與歐美國家先進(jìn)水平差別不大，但我國的人均衛(wèi)生總費(fèi)用與歐美國家差距較大。長期來看，這種模式不可持續(xù)，必須要對其進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。

首先，通過醫(yī)保改革讓醫(yī)療費(fèi)用的增長和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，同時與老百姓的支出水平和可支配能力相適應(yīng)。其次，進(jìn)行支付方式改革，提高醫(yī)保資金使用效率。醫(yī)保付費(fèi)模式由后付制改為預(yù)付制，重點(diǎn)全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，發(fā)揮有效的激勵、約束、精度等功能，將有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮應(yīng)有的效率。第三，發(fā)展商業(yè)保險。商業(yè)保險可以提供個性化服務(wù)，同時給醫(yī)院增加補(bǔ)償渠道，在帶動社會資金進(jìn)入的同時，對于公立醫(yī)院發(fā)展新醫(yī)療技術(shù)、緊跟甚至引領(lǐng)國際醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重要意義。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)院治理體系建設(shè)

加強(qiáng)治理體系建設(shè)主要是進(jìn)一步落實(shí)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，理順外部治理環(huán)境，提高內(nèi)部管理水平。目前，國家衛(wèi)生健康委員會推行的三級公立醫(yī)院績效考核，是政府對公立醫(yī)院從質(zhì)量安全、運(yùn)行效率、可持續(xù)發(fā)展、公益性以及滿意度等五個維度的評價。評價結(jié)果將引導(dǎo)公立醫(yī)院成為真正意義上的好醫(yī)院。

2.3.1 黨的建設(shè) 貫徹落實(shí)中共中央辦公廳下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》，核心是建立黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。黨委管方向、把大局、促改革、保落實(shí)、做決策，由黨委集體領(lǐng)導(dǎo)、集體決策；院長是法人，執(zhí)行黨委的決定，在業(yè)務(wù)行政上，院長要負(fù)全面責(zé)任。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要處理好黨委和院長之間的關(guān)系，處理好院長辦公會、黨委會之間的關(guān)系。

2.3.2 外部治理 公立醫(yī)院不但要承擔(dān)醫(yī)改帶來的各種影響，還要承擔(dān)政府職能產(chǎn)生的額外管理和資金支付等問題，如薪酬、價格、醫(yī)保、人事、編制、長期債務(wù)、新的養(yǎng)老支出等?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度必須按照《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)〔2015〕38號)》，理順外部治理政策。

2.3.3 內(nèi)部管理 按照《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)〔2017〕67號)》，主要涉及三個方面：一是制定醫(yī)院章程；二是健全醫(yī)院決策機(jī)制；三是健全醫(yī)院各項(xiàng)管理制度。同時，還應(yīng)該提高管理人員職業(yè)化水平，健全考核評價體系等[9]。

2.4 發(fā)展中醫(yī)藥

國家“十四五”規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要等專項(xiàng)規(guī)劃中，都將中醫(yī)藥重大工程項(xiàng)目納入其中?！笆奈濉睍r期，我國將重點(diǎn)實(shí)施一批中醫(yī)藥重大工程項(xiàng)目，包括建立國家中醫(yī)醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域中醫(yī)醫(yī)療中心、中西醫(yī)協(xié)同“旗艦”醫(yī)院，提升中醫(yī)治未病服務(wù)能力、中醫(yī)康復(fù)服務(wù)能力等。但中醫(yī)藥在一定程度上仍存在高質(zhì)量供給不足、人才總量短缺、創(chuàng)新體系不完善、發(fā)展特色不突出等問題。因此，要從夯實(shí)中醫(yī)藥人才基礎(chǔ)、提高中藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展活力、增強(qiáng)中醫(yī)藥發(fā)展動力、完善中西醫(yī)結(jié)合制度、實(shí)施中醫(yī)藥發(fā)展重大工程、提高中醫(yī)藥發(fā)展效益、營造中醫(yī)藥發(fā)展良好環(huán)境等方面大力投入和發(fā)展[10]。

3 結(jié)語

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正圍繞著“看病難”和“看病貴”兩大難題，著力解決醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分的矛盾，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人民健康需求相適應(yīng)，提高人民群眾的健康衛(wèi)生水平。

我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策脈絡(luò)清晰，改革不斷向縱深推進(jìn)，人民群眾的獲得感不斷提高。但是，我國幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人民群眾實(shí)際需求不均衡，國家層面的宏觀政策與統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，地方各級政府的因地制宜與貫徹落實(shí)等，需要各方攜手共進(jìn)。