劉 雅 車文芳* 王 婧 辛 霞 李潔瓊

1 西安交通大學第一附屬醫(yī)院 陜西 西安 710061 2 西安交通大學醫(yī)學部護理學系 陜西 西安 710061

護理質(zhì)量與安全是評估醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要指標，直接影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟效益和社會形象等[1]。省級護理質(zhì)量督導(dǎo)員是指經(jīng)過省護理質(zhì)控中心(以下簡稱“質(zhì)控中心”)選拔、培訓(xùn)、考核合格后，具備督導(dǎo)資質(zhì)，在評審標準掌握、檢查方法、問題判定、結(jié)果評價等方面同質(zhì)化的護理專家，承擔省內(nèi)各級醫(yī)院護理質(zhì)量督導(dǎo)等任務(wù)。督導(dǎo)員的能力和水平?jīng)Q定其是否能準確評估和正確督導(dǎo)縣級醫(yī)院護理質(zhì)量。目前，我國部分醫(yī)院已組建院內(nèi)護理質(zhì)量督導(dǎo)員隊伍[2-4]，但省級護理質(zhì)量督導(dǎo)員隊伍建設(shè)鮮有報道。陜西省護理質(zhì)控中心結(jié)合本省實際，組建省級護理質(zhì)量督導(dǎo)員隊伍并開展縣級護理質(zhì)量督導(dǎo)工作，取得了一定成效。

1 隊伍建設(shè)

1.1 督導(dǎo)員選拔

選拔條件：(1)具有三甲綜合醫(yī)院5年以上護理部主任工作經(jīng)歷，副主任或主任護師職稱，本科及以上學歷；(2)陜西省護理質(zhì)控中心專委會成員，任副主任或委員；(3)能夠按照要求參加督導(dǎo)員培訓(xùn)與考核；(4)身體健康，能夠承擔下基層督導(dǎo)任務(wù)；(5)具有高度責任心，能夠秉持客觀、公正、實事求是的科學態(tài)度，認真、誠實、廉潔地履行職責，自覺遵守各項紀律和規(guī)定；(6)具有團隊精神，善于與他人合作交流；(7)熟悉行業(yè)法律、法規(guī)和相關(guān)政策，掌握現(xiàn)代醫(yī)院管理理論和方法。

表1 督導(dǎo)員培訓(xùn)內(nèi)容

1.2 督導(dǎo)員培訓(xùn)

1.2.1 培訓(xùn)模式 采用培訓(xùn)者培訓(xùn)模式(Training The Trainer，TTT)[5]對省級護理質(zhì)量督導(dǎo)員進行培訓(xùn),共分為3個階段。第一階段：陜西省護理質(zhì)控中心主任接受國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)院管理研究所醫(yī)院評審評價辦公室系統(tǒng)培訓(xùn)與考核，合格后具備國家級醫(yī)院評審員資質(zhì)；第二階段：依據(jù)選拔條件選取陜西省6所委直委管三甲綜合醫(yī)院的10名護理部主任或副主任作為第一批督導(dǎo)員，由陜西省護理質(zhì)控中心主任對其進行培訓(xùn)與考核，合格后具備督導(dǎo)員資質(zhì)；第三階段：依據(jù)選拔條件選取陜西省10所地市級三甲綜合醫(yī)院20名護理部主任或副主任作為第2批督導(dǎo)員，由第1批具備督導(dǎo)員資質(zhì)的督導(dǎo)員對其實施培訓(xùn)與考核。

1.2.2 培訓(xùn)內(nèi)容 借鑒醫(yī)院等級評審理念與思維，圍繞評審理論、方法和實踐3個主題，采用集中授課、小組討論、個案解析、臨床實踐形式展開培訓(xùn)。見表1。

1.2.3 培訓(xùn)效果評價 共培訓(xùn)30名督導(dǎo)員，從理論、方法、實踐3方面進行效果評價。選擇一家三級綜合醫(yī)院，授課老師和督導(dǎo)員依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011版)》中的護理條款分別在單位時間內(nèi)對該院護理質(zhì)量進行現(xiàn)場評分。比較每位督導(dǎo)員與授課老師的評價結(jié)果，符合率達90%以上視為培訓(xùn)達標。30名督導(dǎo)員均達標。

2 工作開展

2.1 基層醫(yī)院護理質(zhì)量督導(dǎo)

省質(zhì)控中心每年組織督導(dǎo)員6次前往基層醫(yī)院開展護理質(zhì)量督導(dǎo)，督導(dǎo)對象為各地市較偏遠的兩所縣級醫(yī)院，為期兩天。每次邀請6位督導(dǎo)員參與，每3位督導(dǎo)員負責1所醫(yī)院，分別從管理、臨床和特殊部門3個層面展開工作；依據(jù)《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細則(2014年)》(以下簡稱《細則》)[6]，通過實地查看、人員訪談、抽查考核、文檔查閱(文件、記錄、病歷等)等多種形式，運用系統(tǒng)追蹤與個案追蹤相結(jié)合的方法，對醫(yī)院重視與支持護理工作、科學護理管理、臨床護理服務(wù)改善、護理質(zhì)量持續(xù)改進4個方面進行督導(dǎo)與評價。督導(dǎo)結(jié)束后，督導(dǎo)員撰寫質(zhì)量督導(dǎo)報告，報告內(nèi)容包括醫(yī)院亮點、存在問題、改進建議3個方面；3個月后，督導(dǎo)員對幫扶醫(yī)院前期存在問題的整改效果進行追蹤評價，撰寫評價報告。

2.2 基層醫(yī)院護理質(zhì)量培訓(xùn)

每次督導(dǎo)結(jié)束后，開展為期1天的地市級醫(yī)院護理質(zhì)量集中培訓(xùn)。具體做法：(1)前期通過質(zhì)控中心平臺，收集縣級醫(yī)院護理質(zhì)量培訓(xùn)需求，確定培訓(xùn)主題；(2)圍繞培訓(xùn)主題，開展兩次督導(dǎo)員集體備課。第1次集體備課邀請10名督導(dǎo)員參加，從課程設(shè)置、內(nèi)容分工等方面展開討論，確定任務(wù)分工；第2次集體備課于一個月后進行，10名督導(dǎo)員現(xiàn)場講演，經(jīng)過督導(dǎo)員互評、互鑒、討論、修訂，最終形成一套護理質(zhì)量管理教學課件資源，包括護理質(zhì)量敏感指標建立與應(yīng)用、特殊部門護理質(zhì)量關(guān)注重點、護理高危風險評估、護理不良事件管理、根本原因分析法、失效模式與效應(yīng)分析、5S現(xiàn)場管理法、護士崗位管理、護理目標管理、護士長一級質(zhì)控方法等。

2.3 醫(yī)院等級評審支援

在醫(yī)院等級評審前，邀請督導(dǎo)員實地指導(dǎo)，通過集中授課講解醫(yī)院等級評審概要、評審目的及意義，解讀評審條款及重點，并指導(dǎo)醫(yī)院落實重要條款及開展自評工作，指導(dǎo)改進自評存在問題。

2.4 電話或到訪咨詢

各級醫(yī)院護理管理者在日常工作中遇到瓶頸時(如患者高危風險評估表選擇、質(zhì)控數(shù)據(jù)分析和應(yīng)用、不良事件分類及上報路徑等)，可通過電話咨詢督導(dǎo)員?；鶎俞t(yī)院也可選派護理骨干到督導(dǎo)員所在醫(yī)院學習護理三級質(zhì)控運行模式、臨床護理質(zhì)控開展路徑、質(zhì)量指標建立與應(yīng)用等。

表2 48所縣級醫(yī)院督導(dǎo)前后優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)達標情況(所)

3 實施效果評價

3.1 評價方式與標準

督導(dǎo)實施后，采用督導(dǎo)員交叉互評的方式評價督導(dǎo)效果。實施督導(dǎo)時，3位督導(dǎo)員依據(jù)《細則》進行評分。3個月后，質(zhì)控中心另選派3位督導(dǎo)員依據(jù)《細則》對督導(dǎo)效果進行追蹤評價。 《細則》共4個維度、34項條款，包括醫(yī)院重視與支持護理工作(7項)、科學護理管理(8項)、臨床護理服務(wù)改善(5項)、護理質(zhì)量持續(xù)改進(14項)，每項條款評價結(jié)果分ABCD四檔，A為優(yōu)秀、B為良好、C為合格、D為不合格，設(shè)定ABC檔為達標。采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，每個維度中所有條款達標醫(yī)院數(shù)量用例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.2 實施效果

2016年-2019年，共督導(dǎo)了48所縣級醫(yī)院。督導(dǎo)后，護士數(shù)量、信息系統(tǒng)、護士薪酬和人員儲備未得到明顯改善，其余30項條款均得到明顯改善(P<0.05)。見表2。

4 討論

4.1 滿足縣級醫(yī)院質(zhì)量需求

一方面，縣級醫(yī)院護理質(zhì)量管理應(yīng)緊緊圍繞《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)》[7]與《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價細則(2014年版)》展開，部分縣級醫(yī)院管理者雖了解每項條款內(nèi)容，但不清楚部分條款具體實施方法，尤其是評審標準中未給出執(zhí)行標準的條款[8]。另一方面，縣級醫(yī)院經(jīng)費有限，外出交流學習機會較少[9]，這在一定程度上限制了縣級醫(yī)院護理管理者創(chuàng)新與辯證思維能力的發(fā)展。省級護理質(zhì)量督導(dǎo)員熟悉護理行業(yè)法律法規(guī)，掌握等級醫(yī)院評審護理條款，定期實施縣級醫(yī)院護理質(zhì)量督導(dǎo)，滿足了縣級醫(yī)院現(xiàn)實需求。

4.2 省級護理質(zhì)量督導(dǎo)員隊伍的穩(wěn)定性及同質(zhì)化

督導(dǎo)員隊伍的穩(wěn)定性和同質(zhì)化是質(zhì)控中心開展各級醫(yī)院護理質(zhì)量督導(dǎo)的基礎(chǔ)。個別督導(dǎo)員因多種原因退出督導(dǎo)員隊伍后，質(zhì)控中心需根據(jù)遴選條件選擇合適人員及時補充，以保障督導(dǎo)員隊伍的穩(wěn)定性。在督導(dǎo)過程中，由于督導(dǎo)員個人素質(zhì)、工作能力及業(yè)務(wù)水平具有差異性，可能會出現(xiàn)督導(dǎo)結(jié)果隨意、存在偏差或推廣受限等現(xiàn)象[10]。為提升督導(dǎo)員水平、能力，端正工作態(tài)度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，應(yīng)建立督導(dǎo)員再評價機制，使督導(dǎo)員資質(zhì)審核常態(tài)化、督導(dǎo)能力同質(zhì)化。建議：(1)質(zhì)控中心不斷完善督導(dǎo)員管理機制，將督導(dǎo)員對縣級醫(yī)院評價結(jié)果的準確性、規(guī)范性以及督導(dǎo)工作中的表現(xiàn)、能力和水平納入管理范疇。(2)了解督導(dǎo)員評審標準掌握水平、追蹤方法學掌握能力，及時發(fā)現(xiàn)督導(dǎo)員督導(dǎo)中存在的問題，調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容，并開展針對性培訓(xùn)。(3)采用督導(dǎo)員自評、督導(dǎo)單位評價、結(jié)果分析評價、質(zhì)控中心評價等多種方式再評價督導(dǎo)員。

4.3 提升縣級醫(yī)院護理質(zhì)量

督導(dǎo)員通過“手把手、面對面”傳授方式，幫助護理管理者完善護理質(zhì)控組織體系，修訂護理工作制度，建立三維護理質(zhì)量指標體系，落實責任制整體護理，制定基于護士崗位勝任力的各層級護士培訓(xùn)計劃。此外，督導(dǎo)員指導(dǎo)醫(yī)院護理管理者利用質(zhì)量管理工具發(fā)現(xiàn)問題并進行改進，使縣級醫(yī)院質(zhì)量管理方法得以革新，臨床服務(wù)得以改善，護理質(zhì)量得以提升。督導(dǎo)員在督導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)，部分縣級醫(yī)院存在護理人力資源配置不足、信息化建設(shè)較為滯后和護士未享有社會保險待遇等問題，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[11-13]。針對此類問題，督導(dǎo)員及時向地市衛(wèi)生健康委員會及醫(yī)院決策層反饋，建議醫(yī)院高度重視與支持護理工作，加強人力、物力、財力等投入。部分縣級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)逐漸轉(zhuǎn)變管理理念，充分認識到護理工作是推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)，積極采取有效措施支持護理工作。護理信息化建設(shè)對醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作具有積極影響，但信息化建設(shè)是一項耗時較長、耗資較大的系統(tǒng)工程，在建設(shè)過程中需要投入大量人力、物力和財力[14]。護士勞動強度較大，工資薪酬較低，發(fā)展空間較小，造成護士離職率升高，加劇了護理人力資源配置不足的問題[15]。目前，縣級醫(yī)院仍存在人力資源不合理使用與人力成本浪費現(xiàn)象[16]。建議縣級醫(yī)院有計劃、有目的、分階段合理配置護理人力資源，依法保障護士享有工資報酬、社會保險、衛(wèi)生防護等合法權(quán)益；逐步完善激勵機制，在績效分配、職稱晉升、教育培訓(xùn)等方面，向臨床一線護士傾斜，穩(wěn)定臨床護士隊伍。