熊 倩 朱華蓉 何 琳 李曉燕

德陽市人民醫(yī)院 四川 德陽 618000

護理質(zhì)量指標(biāo)是護理質(zhì)量管理的利器，以指標(biāo)為導(dǎo)向?qū)嵤┳o理措施，有利于提升臨床護理質(zhì)量[1]?！赌笅氚踩袆佑媱?2018-2020年)》[2]提出，應(yīng)在保障母嬰安全前提下，積極促進自然分娩，逐步降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率。產(chǎn)房作為分娩的重要場所，其護理質(zhì)量直接關(guān)系產(chǎn)婦分娩結(jié)局[3]。為保障分娩安全，應(yīng)圍繞關(guān)鍵和薄弱環(huán)節(jié)制定產(chǎn)房護理質(zhì)量評價標(biāo)準，以促進分娩質(zhì)量持續(xù)改進。因此，本研究基于循證構(gòu)建產(chǎn)房護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，旨在提升產(chǎn)房護理質(zhì)量。

1 研究方法

1.1 擬定指標(biāo)體系框架

1.1.1 文獻檢索與篩選 檢索PubMed、Cochrane library、Embase、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普等中外文數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括產(chǎn)科護理、產(chǎn)房、助產(chǎn)、質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量評價，英文檢索詞包括Obstetrics Care/Obstetric Care/Midwifery/Delivery/Intrapartum Care/Postpartum Care/Quality Indicators/Quality Assessment/Quality Improvement，檢索時間為建庫至2018年12月。通過閱讀納入文獻中參考文獻、相關(guān)系統(tǒng)評價和Meta分析進行補充檢索，共檢索文獻1 013篇，經(jīng)去重、閱讀標(biāo)題、摘要及全文后，最終納入文獻51篇。使用約翰霍普金斯循證護理實踐(Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice, JHNEBP)模型[4-5]中的證據(jù)評估工具評價文獻質(zhì)量。其中，ⅢA 36篇、ⅢB 6篇、ⅣA 4篇、ⅤA 5篇。

表1 專家基本情況(n=18)

1.1.2 指標(biāo)條目池確定 根據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論，結(jié)合《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準實施細則(2011年版)》《中國患者安全目標(biāo)2017版》以及Renfrew MJ等[6]于2014年提出的助產(chǎn)質(zhì)量實證依據(jù)、?？瓢l(fā)展需求等，對納入研究的產(chǎn)房護理質(zhì)量指標(biāo)進行整理和分類，初步納入3個一級指標(biāo)、8個二級指標(biāo)、22個三級指標(biāo)。各指標(biāo)計算公式和資料收集方法通過查閱文獻和課題組討論擬定。采用目的抽樣法，于2019年2月-3月訪談四川省德陽市人民醫(yī)院10名自然分娩產(chǎn)婦和10名從事助產(chǎn)工作≥5年助產(chǎn)士，以及11名四川省6所三級醫(yī)院中從事產(chǎn)科護理管理工作≥5年產(chǎn)科護士長。訪談提綱包括對產(chǎn)房護理質(zhì)量要求、臨床常用產(chǎn)房護理質(zhì)量評價工具及指標(biāo)、構(gòu)建產(chǎn)房護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系的建議等。采用Colaizzi內(nèi)容分析法[7]提取訪談主題，新增二級指標(biāo)4個、三級指標(biāo)20個。最終形成了包含3個一級指標(biāo)、12個二級指標(biāo)、42個三級指標(biāo)的指標(biāo)條目池。

1.2 Delphi專家函詢

(1)編制函詢問卷。問卷內(nèi)容包括初級條目池指標(biāo)定義、收集方式、計算公式等。(2)遴選專家。納入標(biāo)準：三甲婦產(chǎn)專科醫(yī)院或有產(chǎn)科的綜合醫(yī)院；副高及以上職稱護理管理者；中級及以上職稱助產(chǎn)士；本科及以上學(xué)歷；從事助產(chǎn)工作5年以上，從事產(chǎn)科護理管理工作5年以上；具有積極性，能保證在課題研究持續(xù)時間內(nèi)至少完成兩輪函詢。(3)專家函詢。于2019年5月-9月采用電子郵件形式共進行兩輪專家函詢。專家采用Likert 5級評分法對各指標(biāo)重要性、計算公式合理性、收集方法可操作性分別從1分～5分進行評分，問卷同時附有修改意見欄，專家可對指標(biāo)進行補充、修改和刪減。(4)篩選指標(biāo)。同時滿足重要性賦值均數(shù)>3.50、變異系數(shù)<0.25且滿分比>0.2三個條件，并結(jié)合專家意見，經(jīng)小組集體評議后篩選指標(biāo)。專家對需要修改的指標(biāo)、計算公式或收集方法進行批注，小組討論后修改。

1.3 確定指標(biāo)權(quán)重

根據(jù)第二輪專家函詢對三級指標(biāo)的重要性賦值計算算術(shù)平均數(shù)，利用均數(shù)間兩兩比較確定Saaty標(biāo)度，并構(gòu)造判斷矩陣[8]。當(dāng)隨機一致性比率CR<0.10時，通過一致性檢驗，認為層次總排序結(jié)果具有滿意的一致性，最終確定各指標(biāo)權(quán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計算專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)、變異系數(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 專家基本資料

共納入18名專家(表1)。專家來自北京、上海、廣州等9個省市，遍及華北、華東、華南等6大地區(qū)的三甲醫(yī)院。

2.2 專家函詢可靠性

采用問卷回收率及提出建議的專家占比表示專家積極性，第一輪函詢共發(fā)放問卷20份，回收有效問卷18份，有效回收率為90%；第二輪發(fā)放問卷18份，回收有效問卷18份，有效回收率為100%。第一輪函詢有15位專家提出建議，占比83.33%；第二輪函詢有11位專家提出建議，占比61.11%。采用權(quán)威系數(shù)表示專家權(quán)威程度，兩輪函詢專家權(quán)威系數(shù)均為0.85。采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W) 表示專家對指標(biāo)評價結(jié)果的協(xié)調(diào)程度，第一輪函詢專家對三級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.287、0.270、0.256，第二輪分別為0.295、0.302、0.290，顯著性檢驗結(jié)果顯示，P均<0.05。第二輪函詢指標(biāo)重要性變異系數(shù)為0～0.114，指標(biāo)計算公式合理性變異系數(shù)為0.056～0.148，指標(biāo)收集方法可操作性變異系數(shù)為0.056～0.148。

2.3 專家函詢結(jié)果

第一輪函詢后，小組根據(jù)專家意見結(jié)合指標(biāo)篩選標(biāo)準，刪除11個三級指標(biāo)，分別為：產(chǎn)科醫(yī)生/助產(chǎn)士之比、助產(chǎn)士在職培訓(xùn)落實率、器械助產(chǎn)比、健康教育覆蓋率、圍產(chǎn)期子宮切除比、身份識別錯誤發(fā)生比、標(biāo)準初產(chǎn)婦自然分娩比、有剖宮產(chǎn)史經(jīng)陰道分娩比、職業(yè)傷害比、助產(chǎn)士工作或?qū)嵺`環(huán)境、新生兒窒息比。修改5個二級指標(biāo)：將“助產(chǎn)士人力資源”改為“助產(chǎn)士人力配比”，將“產(chǎn)程指標(biāo)”改為“產(chǎn)程護理指標(biāo)”，將“服務(wù)性指標(biāo)”改為“人性化關(guān)懷指標(biāo)”，將“產(chǎn)婦及新生兒相關(guān)指標(biāo)”改為“產(chǎn)婦及新生兒健康指標(biāo)”，將“不良事件”改為“護理不良事件”。修改4個三級指標(biāo)：將“助產(chǎn)士人力達標(biāo)率”改為“助產(chǎn)士數(shù)與日平均分娩數(shù)之比”，將“專業(yè)人員陪伴分娩比例”改為“專業(yè)人員一對一陪伴分娩比例”，將“瘢痕子宮破裂發(fā)生比例”改為“子宮破裂發(fā)生比例”，將“產(chǎn)婦配偶滿意度”改為“產(chǎn)婦分娩陪伴者滿意度”。修改4個三級指標(biāo)計算公式：將“產(chǎn)婦滿意度”計算公式由“出院前產(chǎn)婦滿意度例數(shù)/滿意度調(diào)查產(chǎn)婦總例數(shù)”改為“根據(jù)患者滿意度公式計算”，將“產(chǎn)婦分娩陪伴者滿意度”計算公式由“出院前產(chǎn)婦配偶滿意例數(shù)/滿意度調(diào)查產(chǎn)婦配偶總例數(shù)”改為“根據(jù)患者滿意度公式計算”，將“助產(chǎn)士滿意度”計算公式由“助產(chǎn)士滿意例數(shù)/滿意度調(diào)查助產(chǎn)士總例數(shù)”改為“根據(jù)護士滿意度公式計算”，將“自然分娩新生兒產(chǎn)傷發(fā)生比例”計算公式由“自然分娩新生兒產(chǎn)傷例數(shù)/自然分娩新生兒總例數(shù)×100%”改為“自然分娩活產(chǎn)新生兒產(chǎn)傷例數(shù)/自然分娩活產(chǎn)新生兒總例數(shù)×100%”。將三級指標(biāo)收集方法中15個“HIS系統(tǒng)”均改為“醫(yī)療信息管理系統(tǒng)”。

第二輪函詢后，修改1個二級指標(biāo)：將“人性化關(guān)懷指標(biāo)”改為“人文化關(guān)懷指標(biāo)”；修改2個三級指標(biāo)：將“陰道分娩會陰切口感染比例”由“產(chǎn)婦及新生兒健康指標(biāo)”納入“陰道分娩指標(biāo)”中，將“自然分娩會陰側(cè)切比例”由“陰道分娩指標(biāo)”納入“產(chǎn)婦及新生兒健康指標(biāo)”中。最終確定了包含3個一級指標(biāo)、12個二級指標(biāo)、31個三級指標(biāo)的產(chǎn)房護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，將專家函詢結(jié)果結(jié)合層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重，所有指標(biāo)的隨機一致性比率均小于0.1。見表2。

3 分析與討論

3.1 指標(biāo)體系科學(xué)性

本研究嚴格遵循循證研究的文獻檢索及質(zhì)量評價方法，有效保證了納入文獻的質(zhì)量。同時，本研究將定性與定量方法相結(jié)合，方法較科學(xué)。函詢專家為來自全國6大地區(qū)的護理管理者及高年資助產(chǎn)士，具有較好的地域代表性及學(xué)科代表性。兩輪函詢問卷回收率遠高于70%[9]，說明專家積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)大于或等于0.70為可接受信度，大于0.80則表明專家對內(nèi)容的選擇有較大把握[10]。本研究專家權(quán)威系數(shù)為0.85，有效保證了函詢結(jié)果的可靠性。第二輪函詢結(jié)果中各指標(biāo)變異系數(shù)為0～0.148，協(xié)調(diào)系數(shù)為0.290～0.302，說明專家一致性較好，結(jié)果可信度較高[11]。

3.2 指標(biāo)體系內(nèi)容分析

結(jié)構(gòu)指標(biāo)是產(chǎn)房護理質(zhì)量的重要保證。優(yōu)質(zhì)的助產(chǎn)服務(wù)在降低孕產(chǎn)婦死亡率中發(fā)揮著不可替代的作用，而合理配置助產(chǎn)士人力資源是切實保障母嬰安全的根本與前提[12]。結(jié)構(gòu)指標(biāo)下設(shè)三級指標(biāo)中， “助產(chǎn)專業(yè)技能考核合格率”權(quán)重最高(0.074)，在產(chǎn)房風(fēng)險管理中，提高助產(chǎn)士業(yè)務(wù)水平,對于提升產(chǎn)房護理質(zhì)量,為孕產(chǎn)婦規(guī)避意外風(fēng)險有積極作用[10]。提示醫(yī)院應(yīng)加強助產(chǎn)士專業(yè)技能培訓(xùn)，提高助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)能力?！氨究萍耙陨蠈W(xué)歷助產(chǎn)士構(gòu)成比”權(quán)重次之(0.050)，說明我國需要大力發(fā)展助產(chǎn)專業(yè)高層次教育[13]，助產(chǎn)士也需通過各種途徑提升自身學(xué)歷，豐富助產(chǎn)知識，提高自身能力。

過程指標(biāo)是保障產(chǎn)房護理質(zhì)量的關(guān)鍵。 “藥物鎮(zhèn)痛分娩比例”權(quán)重最高(0.050)。原因可能為：一方面，孕婦分娩期生理需求中，“宮縮時如何緩解疼痛”排第二位[14]；另一方面，2018年國家衛(wèi)生健康委員會全面推廣無痛分娩。提示醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)關(guān)注產(chǎn)婦疼痛，提高藥物鎮(zhèn)痛分娩比例?！澳笅肫つw早接觸/早吸吮比例” 權(quán)重并列第一(0.050)，母嬰皮膚早接觸/早吸吮符合我國愛嬰醫(yī)院政策要求，可有效提高6個月母乳喂養(yǎng)成功率，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率[15]。此外，“自然分娩會陰側(cè)切比例” 權(quán)重也并列第一(0.050)，常規(guī)會陰切開術(shù)會增加產(chǎn)后感染率，造成產(chǎn)婦劇烈疼痛，影響其生活質(zhì)量，且發(fā)展中國家會陰側(cè)切率居高不下[16]。這提示各醫(yī)療機構(gòu)在自然分娩中應(yīng)倡導(dǎo)無保護接生技術(shù)，降低會陰側(cè)切率。

表2 產(chǎn)房護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系

結(jié)果指標(biāo)是產(chǎn)房護理質(zhì)量的實際體現(xiàn)。本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系中，結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三個維度的權(quán)重分別為0.250、0.250、0.500，可見護理質(zhì)量敏感指標(biāo)與患者臨床結(jié)局密切相關(guān)，這與黃麗等[17]研究結(jié)果一致。結(jié)果指標(biāo)下設(shè)三級指標(biāo)中，“陰道分娩會陰切口感染比例”權(quán)重最高(0.082)，切口感染是會陰切開術(shù)分娩產(chǎn)婦常見并發(fā)癥，感染不但影響切口愈合，還會增加產(chǎn)婦痛苦[18]。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)規(guī)范各項技術(shù)操作，以降低會陰切口感染率。

3.3 本研究應(yīng)用價值分析

近年來，國內(nèi)外學(xué)者對產(chǎn)科護理質(zhì)量指標(biāo)研究較多。目前，國外已有Bologna評分、最佳分娩指數(shù)評分等176種產(chǎn)科護理質(zhì)量指標(biāo)，但大多數(shù)并不適用于臨床，組織因素和資源受限成為眾多指標(biāo)監(jiān)測的障礙[19]。國內(nèi)有學(xué)者構(gòu)建了助產(chǎn)質(zhì)量[17,20]、圍產(chǎn)期護理質(zhì)量[21]、產(chǎn)科護理質(zhì)量[22]等指標(biāo)體系，為助產(chǎn)或產(chǎn)科護理質(zhì)量評價提供了參考依據(jù)。產(chǎn)房護理質(zhì)量指標(biāo)僅為其中一部分，雖然與助產(chǎn)或產(chǎn)科護理質(zhì)量指標(biāo)有重疊，但應(yīng)具有獨特性。產(chǎn)房作為自然分娩的主要場所，應(yīng)針對自然分娩涉及的護理關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)制定質(zhì)量評價指標(biāo)，并對各指標(biāo)進行權(quán)重設(shè)置，才能系統(tǒng)評價產(chǎn)房護理質(zhì)量。謝惠瓊等[23]構(gòu)建了包含65項三級指標(biāo)的產(chǎn)房護理安全敏感指標(biāo)體系，但該體系缺乏各指標(biāo)定義、數(shù)據(jù)收集方式及計算公式，推廣受到一定限制。因此，本研究基于循證構(gòu)建了以結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果為框架的產(chǎn)房護理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，詳細解釋了指標(biāo)公式及收集方法，并制定了各指標(biāo)權(quán)重，具有較強的科學(xué)性及適用性，可以作為產(chǎn)房護理質(zhì)量評價工具。但本研究尚缺乏評價護理質(zhì)量敏感指標(biāo)是否合理的體系，下一步將通過臨床實踐進一步驗證各項指標(biāo)的適用性、敏感性以及對產(chǎn)房護理質(zhì)量持續(xù)改進的指導(dǎo)作用。