馬玉琴 帥 力 承建國 段增杰 楊興辰 許 蘋*

1 海軍軍醫(yī)大學軍隊衛(wèi)生事業(yè)管理學教研室 上海 200433 2 解放軍海軍905醫(yī)院衛(wèi)勤處 浙江 舟山 316000 3 上海市寶山區(qū)衛(wèi)生健康委員會 上海 201900 4 海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院 上海 200003

醫(yī)院托管是解決產權主體不同的醫(yī)療機構間有效聯合，推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，提升中小醫(yī)療機構技術水平和服務能力的主要路徑之一。2010年，原國家衛(wèi)生部頒布《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》明確提出，要“通過合作、托管、重組等方式，促進醫(yī)療資源合理配置，完善公立醫(yī)院服務體系”[1]。自2003年起，某區(qū)以政府主導的方式陸續(xù)將3所區(qū)屬醫(yī)院委托給3家大型三甲醫(yī)院進行管理。結合托管階段、托管目標和自身資源特點，3個上級醫(yī)院在聯合體管理委員會運行機制、管理層選派、學科團隊支持、托管重點和聯合緊密程度等方面采取了不同的措施。經長期托管，3所區(qū)屬醫(yī)院均取得了各具特色的發(fā)展成效，但也暴露出一些問題和不足。

如何科學、客觀、量化地評價醫(yī)院托管建設效果，理清后續(xù)建設思路,成為衛(wèi)生行政機構關心的重點問題。受該區(qū)衛(wèi)生健康委員會委托，課題組對3所區(qū)屬醫(yī)院2013年至2017年5年間托管成效進行量化評估。雖然A醫(yī)院已升級為三級乙等中西醫(yī)結合醫(yī)院，而B醫(yī)院和C醫(yī)院仍為二級醫(yī)院，醫(yī)院級別有所差異，但考慮到其區(qū)屬醫(yī)院的基本屬性、醫(yī)院編制與功能定位、上級支持力度和保障措施等影響醫(yī)院建設與發(fā)展的主要影響因素方面，3所醫(yī)院基本一致，為此，本研究通過構建統(tǒng)一評價指標體系，從3所醫(yī)院5年間托管成效的橫斷面比較角度進行分析，希望為管理部門提供決策支持。

表1 托管醫(yī)院發(fā)展成效綜合評價指標體系

表2 上海某區(qū)3所托管醫(yī)院縱向比較綜合評分結果(分)

表3 3所托管醫(yī)院一級指標得分(分)

1 綜合評價指標體系及賦分方式

重點參考三級綜合醫(yī)院評審標準、上海申康中心績效考核方案、重點學科評審標準等內容，采用文獻回歸、專家咨詢和層次分析法，構建醫(yī)院托管效果評價指標體系。包含一級指標4項、二級指標16項、三級指標46項[2](表1)。

定性指標分值通過問卷調查、分級賦分方式獲得。滿意度指標分為患者、衛(wèi)生行政部門、上級醫(yī)院、被托管醫(yī)院等4個維度。其中患者滿意度指標由“萬人問卷”數據獲得。其余3項滿意度通過自制調查問卷獲得，共發(fā)放問卷1 517份，收回有效問卷1 485份，有效率為97.9%。

2 評價結果

2.1 綜合評價結果比較

2013年至2017年3所托管醫(yī)院綜合評分整體呈平穩(wěn)上升趨勢，提示托管工作有效提升了醫(yī)院整體服務能力，有助于提高區(qū)域衛(wèi)生整體水平，更好地服務于區(qū)域患者。

從評分增長幅度上看，A醫(yī)院近5年平穩(wěn)上升，發(fā)展提升幅度最快； B醫(yī)院發(fā)展有波動，但自2015年起穩(wěn)步小幅提升；C醫(yī)院發(fā)展較為平穩(wěn)，但2017年發(fā)展趨勢有所回落(表2)。

2.2 一級指標評價結果比較

2017年一級指標(規(guī)模結構、服務效益與效率、財務運營、可持續(xù)發(fā)展)得分由高到低依次為A醫(yī)院、B醫(yī)院、C醫(yī)院(表3)。

2.2.1 規(guī)模結構比較 評價期間，A和B醫(yī)院等級不變，C醫(yī)院由二級乙等升為二級甲等。

相較于2013年，2017年3所醫(yī)院結構規(guī)模均實現增長，其中A醫(yī)院床位人員及資產數量增長速度明顯超過其他兩所醫(yī)院。

表4 3所醫(yī)院三四級手術率及微創(chuàng)手術率情況

表5 2017年3所醫(yī)院疾病負擔及控費情況

表6 3所醫(yī)院學科帶頭人年齡及重點學科變化情況

A、B、C三所醫(yī)院開放床位數量均實現增長，床位增長率分別為49%、14%和7%；A醫(yī)院衛(wèi)技人員數量增長23%，B醫(yī)院下降6.3%，C醫(yī)院上升4%；碩博士比例A醫(yī)院由8.94%提升至17.39%，B醫(yī)院由4.07%提升至8.56%，C醫(yī)院由2.95%提升至3.97%；A、B、C三所醫(yī)院政府投入分別增加56%、58%和97%，醫(yī)院固定資產分別增長240%、50%和36%。

2.2.2 服務效益與效率比較 服務總量(門急診/住院/手術)A醫(yī)院最高；每醫(yī)生手術量B醫(yī)院最高；C醫(yī)院手術量增長速度最快。2017年三四級手術率、微創(chuàng)手術率A醫(yī)院最高，增長最快(表4)。

A醫(yī)院平均住院日最短，明顯優(yōu)于其他兩所醫(yī)院；床位周轉最快；伴隨臨床路徑病種數增加，入徑率增長速度較快，而C醫(yī)院下降明顯。

門急診及出院次均費用由高到低依次為B醫(yī)院、A醫(yī)院、C醫(yī)院；藥占比及耗材占比等控費指標B醫(yī)院執(zhí)行最優(yōu)(表5)。

2.2.3 財務運營比較 2017年醫(yī)院總收入由高到低依次為A、B、C醫(yī)院，結余率均低于-8%，由高到低依次為A、C、B醫(yī)院。其中，A醫(yī)院總收入最高，結余率也相對較好，醫(yī)院運營能力較強。但自2016年新一輪托管后，2016年和2017年應付未付款數量增長明顯，存在不安全風險，須加強監(jiān)管。B醫(yī)院應付未付款最少，財務風險管控嚴格，但結余率最低，自身“造血”能力需加強。

2.2.4 可持續(xù)發(fā)展比較 A醫(yī)院市區(qū)級重點學科數最多；B醫(yī)院學科帶頭人平均年齡最小，人才儲備較好，有各類高區(qū)級人才及專業(yè)委員會委員56人，醫(yī)學會組長或副組長15人；而C醫(yī)院有人才斷層風險(表6)?？蒲蟹矫?，A醫(yī)院課題等級及數量、論文及經費總額最優(yōu)。B醫(yī)院實現了國家自然科學基金零的突破。教學方面，A醫(yī)院有碩士點2個，導師36名，規(guī)培基地2個；B醫(yī)院有碩士點11個，導師14名，規(guī)培基地3個。滿意度得分情況，醫(yī)院醫(yī)務人員、管理者及衛(wèi)計委三個維度得分及總平均分次序相同，由高到低依次為A醫(yī)院、C醫(yī)院、B醫(yī)院。上級醫(yī)院滿意度C醫(yī)院得分最低。

3 結論

某區(qū)實施的政府主導的醫(yī)療機構托管模式，能夠有效提升被托管醫(yī)院的整體管理、建設和可持續(xù)發(fā)展能力，是地方政府推進區(qū)域醫(yī)療水平整體快速發(fā)展的有效手段[4]。從本研究中的3個區(qū)屬托管醫(yī)院運行情況來看，由于醫(yī)院基礎能力、托管力度和運行機制不同，醫(yī)院在整體向上向好發(fā)展的同時，也呈現出不同的發(fā)展特點，提示管理機構應針對性關注和改進。

3.1 A醫(yī)院進入良性發(fā)展軌道，但需關注快速擴張面臨的經濟風險

A醫(yī)院發(fā)揮原有西醫(yī)特色，借力中西醫(yī)結合醫(yī)院優(yōu)勢，通過上一輪托管實現醫(yī)院等級提升?，F階段，以區(qū)內唯一三甲中西醫(yī)結合醫(yī)院為定位，全面導入市級三甲醫(yī)院的質量管理、成本核算和績效管理等理念和方法。以三級醫(yī)院平臺和管理體系優(yōu)化為依托，實現了職工激勵機制清晰有效、人才結構優(yōu)化、規(guī)模增速快的目標。錯位競爭，在傳統(tǒng)西醫(yī)基礎上，充分發(fā)揮中醫(yī)特色，實現規(guī)模發(fā)展向內涵發(fā)展轉化，醫(yī)院服務數量和質量指標同步提升。同時，以“建設教學醫(yī)院”為階段性戰(zhàn)略引導，提前布局，推動醫(yī)院醫(yī)教研全面發(fā)展。雖然目前政府、職工、患者滿意度高，但是，伴隨醫(yī)院快速擴張，要結合國家政策要求關注應付未付款及相關控費指標的經濟風險。

3.2 B醫(yī)院進入發(fā)展平衡期，但需關注存量資源的挖掘和利用

B醫(yī)院作為3所醫(yī)院中編制規(guī)模最大的醫(yī)院，管理規(guī)范，醫(yī)療質量好，優(yōu)勢特色學科初成規(guī)模，學科帶頭人培育有力，人才儲備充足；關鍵技術創(chuàng)新，新技術新項目開展數量領先；科教并舉，等級和水平明顯提升，輻射效果明顯。但目前發(fā)展速度減緩，開展床位數量不足，人員面臨流失問題；政府和職員滿意度偏低，進而影響患者滿意度。醫(yī)療管理體制機制較為成熟，業(yè)務量企穩(wěn)，并呈增長趨勢，醫(yī)院結余率向好，但自我保障缺口大，服務效率有提升空間。因此，管理者要重點關注管理機制創(chuàng)新，充分挖掘醫(yī)院存量資源的潛力和動力，特別是要采取措施提升醫(yī)務人員的凝聚力，在醫(yī)院和學科發(fā)展中解決矛盾問題。

3.3 C醫(yī)院處于發(fā)展上升通道，但需關注可持續(xù)發(fā)展問題

托管后C醫(yī)院人均門急診業(yè)務量增長較快，住院及手術量平穩(wěn)增長，醫(yī)務人員負荷過重，基本服務飽和，核心服務有提升空間。醫(yī)院內涵發(fā)展思路明確，醫(yī)院微創(chuàng)手術率、日間手術量等指標增幅可觀，但仍與同級醫(yī)院有一定差距，水平在3所醫(yī)院中仍屬下游。平均住院日維持在9 d～10 d，提升空間較大。作為建院時間短、規(guī)模偏小、級別較低的醫(yī)院，C醫(yī)院由于區(qū)域導入人口數量大，服務量需求旺盛，人均服務負荷重。但醫(yī)院特色學科體系仍處于初建階段，區(qū)域重點偏少，學科帶頭人以引進為主，年齡偏大，人員流入渠道不暢，人才梯隊有斷層傾向。因此，在現階段，C醫(yī)院在完成基本服務基礎上，要以可持續(xù)發(fā)展為重點，在確保醫(yī)療服務能力和質量的前提下，著重推進人才及學科建設。

4 討論

4.1 掌握托管規(guī)律是實現政府有效決策的前提

托管模式作為不同產權的醫(yī)聯體建設主要模式之一，由于機構間產權不一致，導致難以實現完全的融合發(fā)展。因此，上級醫(yī)院與被托管醫(yī)院的資源基礎、對托管目標的認識、運行機制等將會對托管成效產生較大影響[5]。隨著時間的推移，托管成效必然經歷磨合期、成長期、平穩(wěn)期3個階段。同時，托管并非一勞永逸，要持續(xù)關注被托管醫(yī)院的管理機制和可持續(xù)發(fā)展能力的建設，為未來更大范圍的醫(yī)聯體建設奠定基礎。因此，政府部門基于托管成效評價結果，應全面評估，審慎決策，依據區(qū)域衛(wèi)生資源優(yōu)化配置規(guī)劃，采取針對性策略，以提升成效。

4.2 科學評價為確保托管成效提供基本依據

科學評價是提升管理針對性的有效依據[6-7]。醫(yī)院托管工作涉及到多個利益主體(政府部門、托管方、被托管方、醫(yī)方、患方等)。托管協議內容較為籠統(tǒng)，難以實現對托管成果的全面定量分析。本研究利用通過專家咨詢等方法構建的醫(yī)院托管綜合評價指標體系，對區(qū)屬3所托管醫(yī)院同一時間段內的托管成效進行評價和比較分析。評估關注了醫(yī)院規(guī)模、效益與效率、財務和可持續(xù)發(fā)展四個維度，并設計針對政府、托管方和被托管方滿意度的調查問卷，全面分析托管成效，摸清了3所醫(yī)院現階段發(fā)展的特點，為政府的相關決策提供了基本依據。

4.3 第三方評價是確保評價客觀有效的基本途徑

在托管工作中，政府主管部門既是決策者，又是落實者，不能既做運動員，又做裁判員。為最大限度規(guī)避利益相關方的影響，在評估工作中應引入第三方評價機制，制定科學合理公正的評價指標體系[8]，以實現對醫(yī)院托管成效的客觀有效評價。