史亞香 丁佳麗

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 江蘇 南京 210009

醫(yī)療質(zhì)量涉及范圍廣、要素多、流程雜，一直是醫(yī)院管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。其控制水平是醫(yī)院管理水平與綜合實(shí)力的集中體現(xiàn)[1-3]。近年來(lái)，衛(wèi)生信息技術(shù)飛速發(fā)展：一方面，電子病歷及關(guān)聯(lián)信息系統(tǒng)的不斷發(fā)展與完善，為醫(yī)療質(zhì)控工作提供了詳實(shí)數(shù)據(jù)[4-6]；另一方面，移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展賦予了醫(yī)療質(zhì)控管理更豐富的手段與更深刻的內(nèi)涵。如何運(yùn)用信息化技術(shù)建立醫(yī)療質(zhì)控管理體系成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)[7-8]。本研究以東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院移動(dòng)醫(yī)療質(zhì)控平臺(tái)建設(shè)為例，介紹了基于移動(dòng)端的醫(yī)療質(zhì)控平臺(tái)建設(shè)思路及應(yīng)用成效。

1 建設(shè)背景

該院從2003年開(kāi)始建設(shè)電子病歷，目前通過(guò)了電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平五級(jí)評(píng)價(jià)以及國(guó)家健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度四甲測(cè)評(píng)。在移動(dòng)端建設(shè)方面，該院于2018年初上線醫(yī)生端移動(dòng)應(yīng)用“中大醫(yī)護(hù)”APP，實(shí)現(xiàn)了移動(dòng)端患者360視圖查看與會(huì)診協(xié)作。自2019年開(kāi)始，該院計(jì)劃以移動(dòng)患者360視圖為數(shù)據(jù)基石，以分級(jí)主題式查詢(xún)、質(zhì)控消息抓取與推送、核心醫(yī)療業(yè)務(wù)審批為抓手，構(gòu)建基于“中大醫(yī)護(hù)”應(yīng)用終端的移動(dòng)醫(yī)療質(zhì)控平臺(tái)。

2 移動(dòng)醫(yī)療質(zhì)控平臺(tái)

2.1 移動(dòng)患者360視圖

移動(dòng)醫(yī)療質(zhì)控平臺(tái)依賴(lài)于患者基礎(chǔ)信息數(shù)字化，需要在移動(dòng)端呈現(xiàn)每一位患者歷次就診中的多維信息。

每位患者的移動(dòng)360視圖首頁(yè)除涵蓋姓名、年齡、住院號(hào)、診斷、病區(qū)、床位等基礎(chǔ)信息外，還包括患者的費(fèi)用類(lèi)型、詳單、既往病史摘要等分項(xiàng)信息。同時(shí)，患者本次住院病程錄、醫(yī)囑(長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑)、檢驗(yàn)(包括單項(xiàng)指標(biāo)趨勢(shì)圖)、檢查(文字結(jié)論與影像展示、播放)、病理、手術(shù)、心電、護(hù)理等數(shù)據(jù)均支持移動(dòng)端瀏覽，既往病史模塊還支持查詢(xún)?cè)摶颊叩拈T(mén)診史和住院史。

利用移動(dòng)患者360視圖可以隨時(shí)隨地瀏覽患者病情病史，它是移動(dòng)醫(yī)療質(zhì)控平臺(tái)的數(shù)據(jù)基石。對(duì)分布在各個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)中的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行聚合展示是其特色，這對(duì)方便臨床醫(yī)護(hù)工作、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)揮了積極作用。

2.2 核心醫(yī)療數(shù)據(jù)分級(jí)查詢(xún)

該院按照日常核心管理需求，將查詢(xún)?nèi)肟诜譃?大類(lèi)20余項(xiàng)主題：(1)病歷質(zhì)量管理，包括病歷質(zhì)控事件統(tǒng)計(jì)、交接班患者、會(huì)診患者、危急值匯總(包含危急值接收超時(shí)質(zhì)控信息)等。(2)床位管理，包括床位使用(空床明細(xì))、轉(zhuǎn)科患者、超30 d住院患者、日間病房患者等。(3)特殊患者管理，包括死亡患者、搶救患者、危重患者、重點(diǎn)患者(高齡、外籍、四級(jí)手術(shù)、新技術(shù)應(yīng)用等患者)、輸血患者等。(4)非計(jì)劃重返管理，包括非計(jì)劃再住院(分24 h內(nèi)、30 d內(nèi))、非計(jì)劃重返手術(shù)(統(tǒng)計(jì)一次住院多次手術(shù)經(jīng)由人工審核后展現(xiàn))等。(5)手術(shù)管理，包括手術(shù)分級(jí)統(tǒng)計(jì)、急診手術(shù)等。(6)控費(fèi)管理，包括醫(yī)保單病種患者、欠費(fèi)患者等。

查詢(xún)權(quán)限分為兩級(jí)，并支持自定義查閱模式。院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)質(zhì)管部門(mén)等院級(jí)管理者可以查看每項(xiàng)主題在全院的統(tǒng)計(jì)數(shù)字、變化趨勢(shì)，并可查看各科室明細(xì)；科主任和護(hù)士長(zhǎng)等科級(jí)管理者可以查看該主題在本科室的對(duì)應(yīng)內(nèi)容。每一位患者的詳細(xì)信息均包含移動(dòng)360視圖鏈接入口，確保管理者可以隨時(shí)隨地查看。

2.3 醫(yī)療質(zhì)控消息自動(dòng)抓取與定向推送

對(duì)院內(nèi)業(yè)務(wù)事件和消息進(jìn)行整合，按消息數(shù)據(jù)來(lái)源分為集成其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)的消息與自建質(zhì)控事件分析規(guī)則兩種形式。

第一類(lèi)業(yè)務(wù)消息主要通過(guò)數(shù)據(jù)接口，將其他業(yè)務(wù)系統(tǒng)的事件進(jìn)行調(diào)取和轉(zhuǎn)發(fā)。如：對(duì)接電子病歷系統(tǒng)獲取醫(yī)療文書(shū)缺失類(lèi)消息，對(duì)接LIS、PACS系統(tǒng)獲取危急值消息，對(duì)接院感系統(tǒng)獲取院感相關(guān)消息，對(duì)接不良事件上報(bào)系統(tǒng)獲取院內(nèi)不良事件消息等。

第二類(lèi)業(yè)務(wù)消息主要為了彌補(bǔ)第一類(lèi)業(yè)務(wù)事件的缺失。該院以自建規(guī)則方式進(jìn)行一些質(zhì)控規(guī)則補(bǔ)缺，如：患者入院72 h未確診，抗生素多聯(lián)，I類(lèi)切口使用抗生素，病情轉(zhuǎn)危，執(zhí)行醫(yī)囑中有氣管插管，病程錄中出現(xiàn)搶救記錄等。

所有事件均可按照設(shè)定規(guī)則進(jìn)行定向推送，危急值等關(guān)鍵指標(biāo)還支持逐級(jí)推送。所有消息均含有鏈接，可查看患者移動(dòng)360視圖。

2.4 核心醫(yī)療業(yè)務(wù)在線審批

核心醫(yī)療業(yè)務(wù)在線審批包括特殊級(jí)抗菌藥物審批、手術(shù)審批、用血審批等。審批者可以收到最新審批提醒，也可以通過(guò)審批模塊主動(dòng)查詢(xún)待處理審批，可在瀏覽完患者360信息后再審批，從而杜絕盲批。其實(shí)現(xiàn)方式是在梳理和改造醫(yī)院PC審批流程基礎(chǔ)上，移動(dòng)端和HIS端通過(guò)Webservice和Web消息推送方式進(jìn)行數(shù)據(jù)交互，移動(dòng)端和PC端都可以實(shí)現(xiàn)審批操作，審批狀態(tài)保持同步。在移動(dòng)CA的配合下，所有審批操作進(jìn)行數(shù)字簽名，保證了合規(guī)性。

2.5 網(wǎng)絡(luò)安全與隱私保護(hù)

平臺(tái)建立了公網(wǎng)移動(dòng)終端訪問(wèn)內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)的通道，這給醫(yī)院數(shù)據(jù)安全和患者隱私保護(hù)帶來(lái)了一定風(fēng)險(xiǎn)。為有效防范風(fēng)險(xiǎn)，該院從網(wǎng)絡(luò)安全和終端安全兩方面入手，采用了如下策略：(1)網(wǎng)絡(luò)安全。通過(guò)防火墻將內(nèi)網(wǎng)、DMZ區(qū)和外網(wǎng)進(jìn)行安全隔離，WEB/移動(dòng)后端接入服務(wù)器，部署于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)DMZ區(qū)域，利用防火墻進(jìn)行安全保護(hù)。智能手機(jī)用戶(hù)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)訪問(wèn)院內(nèi)服務(wù)，以及內(nèi)網(wǎng)用戶(hù)通過(guò)局域網(wǎng)訪問(wèn)服務(wù)，均采用HTTPS加密通訊。HIS或其他核心業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)被保護(hù)在網(wǎng)閘以?xún)?nèi)的核心網(wǎng)段，以“外網(wǎng)受理，內(nèi)網(wǎng)處理”方式響應(yīng)前置機(jī)數(shù)據(jù)請(qǐng)求。業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)所在核心內(nèi)網(wǎng)與外部應(yīng)用網(wǎng)之間實(shí)現(xiàn)“物理隔斷，信息可控交換”，核心內(nèi)網(wǎng)不直接響應(yīng)來(lái)自其他網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)訪問(wèn)請(qǐng)求，從而更集中、高效地保護(hù)內(nèi)網(wǎng)安全，同時(shí)阻斷黑客通過(guò)木馬控制內(nèi)網(wǎng)主機(jī)的通訊途徑。(2)隱私保護(hù)。通過(guò)水印技術(shù)、設(shè)備綁定、短信驗(yàn)證、訪問(wèn)留痕等多種技術(shù)手段，盡可能做好安全防護(hù)，保護(hù)患者隱私。

3 討論

3.1 平臺(tái)使用成效

平臺(tái)依托查詢(xún)、推送、審批3大功能，給臨床工作與質(zhì)控管理工作帶來(lái)了較大便利。院領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)務(wù)質(zhì)控部門(mén)能夠?qū)崟r(shí)調(diào)閱各項(xiàng)核心質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，查看科室排名、同環(huán)比、回溯歷史信息；臨床科主任可以及時(shí)了解科室運(yùn)行狀況，監(jiān)督醫(yī)療文書(shū)質(zhì)控，審批核心醫(yī)療流程；一線醫(yī)生可以第一時(shí)間了解患者最新檢查檢驗(yàn)報(bào)告，接收危急值報(bào)告、質(zhì)控提醒消息等。移動(dòng)醫(yī)療質(zhì)控平臺(tái)的應(yīng)用，使得醫(yī)療質(zhì)控管理的自動(dòng)化程度與管理的時(shí)效性均得到了提升。

3.2 思考與小結(jié)

移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展為醫(yī)療質(zhì)控工作提供了強(qiáng)大支撐。該院移動(dòng)醫(yī)療質(zhì)控平臺(tái)在以下3方面優(yōu)化了原有醫(yī)療質(zhì)控方式：(1)實(shí)時(shí)性。大量醫(yī)療質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)能夠在線實(shí)時(shí)查詢(xún)，多數(shù)醫(yī)療質(zhì)控模式由事后處罰轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑邦A(yù)警、事中干預(yù)。(2)自動(dòng)化。大量自動(dòng)規(guī)則判斷代替了人工比對(duì)，模板消息代替了人工通知提醒，使醫(yī)療質(zhì)控自動(dòng)化水平顯著提高。(3)全閉環(huán)。所有醫(yī)療質(zhì)控手段附帶患者移動(dòng)360視圖鏈接，管理者能夠?qū)崟r(shí)查看與事件相關(guān)患者詳細(xì)信息，從而實(shí)現(xiàn)管理的全閉環(huán)。

移動(dòng)醫(yī)療質(zhì)控平臺(tái)經(jīng)過(guò)試用，已成為原有質(zhì)控管理模式的有益補(bǔ)充，擴(kuò)展了醫(yī)療質(zhì)控管理的內(nèi)涵和外延，提升了醫(yī)院質(zhì)控管理的精細(xì)化水平。實(shí)踐證明，移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)控體系相結(jié)合，能夠重塑大型三甲醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)控體系，并大幅度提升其質(zhì)控水平。