承建國 帥 力 馬玉琴 楊興辰 段增杰 許 蘋*

1 上海市寶山區(qū)衛(wèi)生健康委員會 上海 201900 2 解放軍海軍905醫(yī)院衛(wèi)勤處 浙江 舟山 316000 3 海軍軍醫(yī)大學軍隊衛(wèi)生事業(yè)管理學教研室 上海 200433 4 海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院 上海 200003

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，居民的健康需求發(fā)生了較大改變，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源供給與需求不匹配，城市中的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多集中于繁華市區(qū)，衛(wèi)生資源配置不均衡等問題日益凸顯[1]。推進醫(yī)療資源縱向整合的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)是落實國家醫(yī)改要求，推進公立醫(yī)院改革的重要抓手。國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制改革的意見》中指出，有條件的大醫(yī)院可以按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求,通過托管、重組等方式促進醫(yī)療資源合理流動[2]。2008年，由某區(qū)原衛(wèi)生局牽頭，區(qū)級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院交由大學附屬醫(yī)院進行托管。經(jīng)過十年的探索，兩家醫(yī)院在整合優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和創(chuàng)新托管模式方面取得了良好的效果，為其他醫(yī)療機構(gòu)托管提供了可借鑒的經(jīng)驗。

1 托管背景

醫(yī)院所在區(qū)2017年常住人口約203萬人，現(xiàn)有公立醫(yī)療機構(gòu)40家[3]。區(qū)級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2008年之前為兩家醫(yī)院，分別為區(qū)級醫(yī)院和區(qū)級中醫(yī)醫(yī)院，合組前醫(yī)療衛(wèi)生資源相對分散，人才相對緊缺，綜合水平相對薄弱，對當?shù)鼐用裎ο鄬τ邢蕖?008年，為有效滿足區(qū)域居民就醫(yī)需求，提升區(qū)域整體醫(yī)療體系服務(wù)能力，原衛(wèi)生局決定將兩家醫(yī)院合并，并委托某大學附屬醫(yī)院管理，以期依托優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉帶動該地區(qū)整體醫(yī)療水平提升。

2 主要做法

2.1 明確醫(yī)院發(fā)展目標

附屬醫(yī)院嚴格履行托管協(xié)議，將醫(yī)院領(lǐng)導班子成員和專業(yè)管理團隊派駐到區(qū)級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院長期工作，附屬醫(yī)院院長出任被托管醫(yī)院院長、法人。在引入附屬醫(yī)院品牌的同時，托管管理團隊還將三級醫(yī)院的質(zhì)量管理、成本核算等管理方法引入到該院，推動醫(yī)院管理體制不斷優(yōu)化。

建立托管關(guān)系后，管理團隊分析該區(qū)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，與被托管醫(yī)院骨干充分溝通，達成共識，確定被托管醫(yī)院以建設(shè)大學非直屬附屬醫(yī)院為階段戰(zhàn)略引導，并通過周會、年終總結(jié)、職工大會等途徑將發(fā)展目標貫徹到各級員工，發(fā)展路徑清晰明確。

2.2 針對性提升學科建設(shè)

管理團隊到任后，分析區(qū)級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院學科發(fā)展現(xiàn)狀，將全院學科進行分類，突出精準幫扶。對被托管醫(yī)院發(fā)展較差的學科，例如缺乏學科帶頭人或技術(shù)水平落后的科室，直接選派上級醫(yī)院年富力強但未擔任科室領(lǐng)導的中青年業(yè)務(wù)骨干擔任科室主任，并制定科室建設(shè)目標。對于被托管醫(yī)院發(fā)展一般的學科，例如新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展較少的科室，選派適宜的離退休老專家擔任顧問，指導被托管醫(yī)院技術(shù)骨干開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。被托管醫(yī)院發(fā)展較好的學科，例如眼科，采取強強聯(lián)合的形式，與上級附屬醫(yī)院共同開展科研課題研究，并吸收其為上級醫(yī)院研究生導師，補齊了被托管醫(yī)院優(yōu)勢學科科研和教學上的短板。

2.3 以激勵機制激發(fā)工作活力

為有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，不斷激發(fā)醫(yī)院發(fā)展內(nèi)生動力。被托管醫(yī)院引入上級附屬醫(yī)院績效管理思想和考核辦法，吸收BSC平衡記分卡、KPI關(guān)鍵指標和MBO目標管理等方法，并在分配中突出業(yè)務(wù)量、工作質(zhì)量、成本控制、崗位風險等權(quán)重，樹立“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)效”的理念。

2.4 外引內(nèi)培結(jié)合，補齊教學科研短板

被托管醫(yī)院注重人才培養(yǎng)，堅持外引內(nèi)培相結(jié)合。區(qū)級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院在全院范圍內(nèi)啟動“西學中”活動，與上級醫(yī)院專家形成“師帶徒”關(guān)系，鼓勵本院員工報考上級醫(yī)院專家研究生、博士生。區(qū)級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與上級醫(yī)院聯(lián)合申請研究課題，上級醫(yī)院對之進行指導和幫扶。

2.5 打造中醫(yī)特色品牌

區(qū)級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院緊跟國家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的大趨勢，不斷強化中醫(yī)特色，促進中西醫(yī)深度融合發(fā)展。2013年至2017年，醫(yī)院傳統(tǒng)中醫(yī)門診診療人次提升了13.2%。醫(yī)院先后建設(shè)成為“全國中醫(yī)診療模式創(chuàng)新試點單位”“國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)預防保健能力建設(shè)單位”“第一屆上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院建設(shè)重點單位”“上海市基層中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣基地”“上海市傳統(tǒng)醫(yī)學示范中心”“上海市中醫(yī)預防保健治未病科示范單位”等，確立了區(qū)級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療核心地位。

3 托管成效

3.1 醫(yī)院規(guī)模提升，服務(wù)質(zhì)量明顯改善

2012年區(qū)級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院等級率先實現(xiàn)突破，成功由二級甲等醫(yī)院升格為三級甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。2013年至2017年，醫(yī)院規(guī)模逐步擴大，固定資產(chǎn)增長了243.4%，實際開放床位數(shù)由484張擴展至721張，上升了49.0%，衛(wèi)技人員由750人上升至920人，增加了22.7%。2017年門急診量達到151萬人次，出院3.8萬人次，手術(shù)1.5萬例次，院內(nèi)感染率穩(wěn)定在0.15%，非計劃二次手術(shù)率穩(wěn)定在0.02%，在區(qū)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)處于領(lǐng)先位置。

3.2 學科持續(xù)發(fā)展，人員結(jié)構(gòu)優(yōu)化

該院目前已建成眼科、中醫(yī)肛腸科、急診科、肺病科、兒科等5個市級重點學科，以及婦產(chǎn)科、兒科等2個區(qū)級特色?？啤＝?jīng)過托管，醫(yī)院碩博比例由8.94%提升至17.39%，高職稱人員占比由11.87%上升至12.07%，高學歷、高職稱人員比例不斷增長，人力資源結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。醫(yī)院于2012年成為上海中醫(yī)藥大學和南京中醫(yī)藥大學的教學醫(yī)院，現(xiàn)有兩個碩士授予點以及兩個住院醫(yī)師規(guī)培點，合計培養(yǎng)規(guī)培生150余名。2014年醫(yī)院實現(xiàn)國家自然科學基金零的突破，課題數(shù)和課題經(jīng)費區(qū)域內(nèi)領(lǐng)先。在滿意度調(diào)查中，80.4%的員工認為托管后本學科科研能力“顯著提高”或“大幅提高”。

3.3 員工收入改善，滿意度大幅提升

績效考核和分配方案優(yōu)化后，2013年至2017年醫(yī)院毛收入由5.68億元上升至9.37億元，提升65.0%，員工人均收入由20.7萬元上升至30.0萬元，增長44.9%。76.3%的員工認為托管后收入有“顯著提升”或“較大提升”，醫(yī)院各項業(yè)務(wù)量和醫(yī)患滿意度均大幅上升，員工的工作活力持續(xù)增高。

3.4 中醫(yī)特色凸現(xiàn)，業(yè)務(wù)指標穩(wěn)步上升

傳統(tǒng)中醫(yī)門診診療人次由28.0 萬人次上升至31.7 萬人次，出院患者數(shù)由1 580 人次上升至5 699 人次，傳統(tǒng)中醫(yī)平均住院日由10.8 d下降至7.2 d。2017 年，每醫(yī)生門診4 748.90 人次、出院106 人次、手術(shù)45 例次，平均住院日6.54 d，在區(qū)范圍內(nèi)處于領(lǐng)先水平。

4 經(jīng)驗體會

4.1 高效的管理團隊是托管成功的基礎(chǔ)

托管醫(yī)院是一項創(chuàng)新性工作，派駐的醫(yī)院管理團隊水平影響著托管工作的效果[4]。

本案例由上級醫(yī)院院長兼任被托管醫(yī)院院長，且地理位置上處于同一城市，這為保證醫(yī)院在人力、物力、財力等資源上的協(xié)同，提供了體制、機制上的保障。派駐的管理團隊實現(xiàn)了管理的傳幫帶，不僅建立了上下級醫(yī)院間的協(xié)同機制，同時幫助下級醫(yī)院建立和完善了管理體系，確保留下一支帶不走的高水平管理隊伍。這有利于被托管醫(yī)院與托管醫(yī)院保持戰(zhàn)略發(fā)展目標上的一致性，最終實現(xiàn)雙贏。

4.2 針對性技術(shù)幫扶是形成合力的關(guān)鍵

既往托管實踐中，有的上級醫(yī)院對各個科室均派駐專家擔任科室領(lǐng)導，形成全方位接管的局面。有的選派退休時間較長的老專家，因老專家精力和體力難以勝任繁重的工作，造成顧而不問。這都可能間接造成派駐專家和本地專家未能深入合作，甚至產(chǎn)生相互掣肘等不良情況。只有因地制宜、因科施策，針對性選派適宜的專家，才能形成上下合力[5]。

本案例的技術(shù)幫扶突出中西醫(yī)結(jié)合特點，一方面引導被托管醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員加強中醫(yī)技能學習;另一方面，上級醫(yī)院派駐專家提供醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)院知名度。根據(jù)被托管醫(yī)院所在區(qū)域人群患病特點，結(jié)合上級醫(yī)院學科特色，確定針對性技術(shù)幫扶方案，幫助科室鞏固學科發(fā)展基礎(chǔ)。

4.3 有效的激勵機制是發(fā)展的動力

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院的主體，只有激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，才能激發(fā)其工作動力。在托管過程中，應(yīng)注意改善醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境和條件，提高工資及福利待遇，從而使薪酬與付出的勞動成正比[6]。

本案例在實現(xiàn)員工層面的融合方面，重視醫(yī)務(wù)人員個體的發(fā)展，將其作為醫(yī)院文化建設(shè)的主體，尊重員工全方位的發(fā)展需求，使其共享托管的成果。通過先數(shù)量后內(nèi)涵的方式，關(guān)注醫(yī)院黨建、醫(yī)務(wù)人員的工資及福利待遇、醫(yī)院環(huán)境建設(shè)等與醫(yī)務(wù)人員滿意度密切相關(guān)的方面，推動被托管醫(yī)院形成積極向上的文化合力，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供了保障。

4.4 優(yōu)良的學科梯隊是醫(yī)院建設(shè)的后勁

被托管醫(yī)院對患者吸引力相對較弱的原因很大程度上因為醫(yī)療人才的稀缺。因此，托管后優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，幫助被托管醫(yī)院打造優(yōu)良的學科梯隊，是托管機制長期運行的關(guān)鍵[7-8]。托管醫(yī)院要以培養(yǎng)學科為牽引，以培養(yǎng)人才為手段，幫助被托管醫(yī)院打造過硬的“內(nèi)力”，最終實現(xiàn)依托自身實力滿足區(qū)域居民就醫(yī)需求。

本案例上下級醫(yī)院學科間融合度高，依托上級醫(yī)院加快了新技術(shù)、新項目的引入。同時，建立了教學和科研梯隊，引導下級醫(yī)院提高人才培養(yǎng)的能力，確保學科梯隊建設(shè)的持續(xù)發(fā)展。