劉 波 王子云 姜嫚黎 翁麗娟

醫(yī)保支付方式改革的深入推進，特別是按病種付費制度的推廣落實，對公立醫(yī)院管理和運營提出了更高要求，開展精細化管理、規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本成為醫(yī)院管理的重中之重[1]。本研究以XH醫(yī)院開展病種成本核算實踐為基礎(chǔ)，探索醫(yī)保支付方式改革背景下公立醫(yī)院加強病種成本管理的有效舉措。

1 XH醫(yī)院病種成本核算實踐

1.1 確定病種成本核算對象

XH醫(yī)院以當?shù)厥嗅t(yī)療保障局基本醫(yī)療保險按病種收付費范圍內(nèi)的101個病種為核算范圍，根據(jù)ICD-10和ICD-9為集合進行分組。從2018年出院患者中抽取病案首頁和收費明細作為核算對象，共抽取4393份病案，涉及63個病種。

1.2 病種成本核算方法

XH醫(yī)院采用自下而上的核算方法。自下而上法要求先核算出醫(yī)院開展的所有醫(yī)療服務(wù)項目成本，再將各病種涉及的醫(yī)療服務(wù)項目成本、單收費材料和藥品成本疊加。此種核算方法結(jié)果較為準確，能反映出物資消耗情況，有利于精細化管理[2]。

1.2.1 醫(yī)療服務(wù)項目成本。XH醫(yī)院以2018年度臨床和醫(yī)技科室執(zhí)行的醫(yī)療服務(wù)項目為核算對象，以二級分攤（管理類和醫(yī)輔類科室）后的科室成本為基礎(chǔ)，在剔除科室的單獨收費材料成本和藥品成本后，按照作業(yè)成本法將科室成本分攤到醫(yī)療服務(wù)項目上，形成科室級醫(yī)療服務(wù)項目成本。再根據(jù)某病種內(nèi)出院患者收費明細中項目數(shù)量乘以項目單位成本計算出醫(yī)療項目總成本（項目數(shù)量和項目單位成本從執(zhí)行科室維度確定），醫(yī)療項目總成本除以該病種出院人數(shù)得到單位病種的醫(yī)療服務(wù)項目成本。

1.2.2 藥品成本。患者收費明細中的藥品收入包括西藥、中成藥和中藥飲片3種。因為西藥和中成藥“零加成”，藥品成本等于藥品收入；中藥飲片的成本核算則通過該部分收入的加成率倒推得到。用同一病種內(nèi)所有病例的藥品總成本除以該病種出院人數(shù)得到該病種的藥品成本。

1.2.3 單獨收費材料成本。根據(jù)患者收費明細中的衛(wèi)生材料收入剔除加成后得出單獨收費材料成本（2019年取消耗材加成后，單收費材料收入等于成本）。用同一病種內(nèi)所有病例的單收費材料總成本除以該病種出院人數(shù)得到該病種的單獨收費材料成本[3]。

1.3 病種成本核算實施要點

（1）較高的信息化水平。較高的信息化水平能夠方便快捷地實現(xiàn)數(shù)據(jù)收集和歸類，節(jié)省大量人力和時間成本，對于病種成核算至關(guān)重要。XH醫(yī)院成本核算系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)、會計核算系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、薪資系統(tǒng)、國有資產(chǎn)管理系統(tǒng)、病案系統(tǒng)等有效銜接，能提供病種成本核算所需字段。成本核算系統(tǒng)能實現(xiàn)科室成本、醫(yī)療服務(wù)項目成本、病種成本、DRG成本一體化核算。（2）院領(lǐng)導(dǎo)支持和各部門配合。成本核算工作需要財務(wù)處與臨床醫(yī)技科室、網(wǎng)絡(luò)中心、病案科、人事處、醫(yī)學(xué)工程科、總務(wù)處、供應(yīng)室等各部門配合開展，科室人員覆蓋范圍廣、周期長、協(xié)調(diào)難度大。院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持、各科室的密切配合是各項工作能夠順利進行的重要保障。（3）科室成本核算和會計核算基礎(chǔ)。良好的科室成本核算和會計核算基礎(chǔ)能夠直接為病種成本核算提供所需數(shù)據(jù)，可有效降低核算工作量。XH醫(yī)院2012年實現(xiàn)科室成本核算，且成本核算單元細化到病區(qū)，能從會計核算系統(tǒng)直接提取科室直接成本，為病種成本核算提供便利。（4）物流管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)對醫(yī)用耗材成本核算有直接影響，如能區(qū)分單收費材料和不能單獨收費材料，將會有效降低單獨收費材料成本核算工作量。

2 成本管控舉措

以單病種名稱為甲狀腺腫，主操作為單側(cè)甲狀腺切除術(shù)（以下簡稱“單側(cè)甲狀腺切除術(shù)”）的病種為例，分析XH醫(yī)院病種成本管控實踐探索與成效，為公立醫(yī)院更好開展該項工作提供參考。

2.1 加強臨床路徑管理

根據(jù)XH醫(yī)院單側(cè)甲狀腺切除術(shù)的臨床路徑確定各收費項目和數(shù)量，測算出該病種成本是16 390.88元，低于實際成本，按醫(yī)保17 000元付費標準可實現(xiàn)盈利609.12元。原因有二：一是減少了不必要的收費項目，控制藥品和耗材用量；二是減少住院天數(shù)，由7.9天降低到7天，提高了床位周轉(zhuǎn)率。臨床路徑下病種成本核算有利于厘清某病種治療需要消耗的資源，以及有無過度醫(yī)療和浪費現(xiàn)象。如果實際成本明顯低于臨床路徑下的成本則要思考病歷的主診斷主操作書寫是否規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量是否達標，一切控制成本的舉措都要在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下開展。

2.2 加強耗材成本管控

開展1例單側(cè)甲狀腺全切除術(shù)需消耗材料費4 715.20元，占總成本28.76%，僅次于人力成本?？赏ㄟ^以下途徑加強耗材成本管控：（1）通過陽光采購平臺能得到耗材最低采購價和廠家掛網(wǎng)點配送企業(yè)的信息，醫(yī)院以此要求企業(yè)按最低價供應(yīng)耗材，也可以進行二次議價，帶量采購；（2）醫(yī)院在庫房管理中存在著庫存積壓浪費、醫(yī)用耗材流失、計費不規(guī)范和耗材使用無法追蹤等問題。XH醫(yī)院采用多級庫房管理模式，建立了一級庫房（醫(yī)學(xué)工程科、總務(wù)處等）、二級庫房（手術(shù)室、供應(yīng)室），探索建立檢驗科、放射科、導(dǎo)管室二級庫房和臨床科室三級庫房建設(shè)。通過醫(yī)用耗材信息化管理平臺能夠自動提醒消耗情況，發(fā)現(xiàn)短缺時通知相關(guān)供應(yīng)商及時補貨，從而降低缺貨成本，也可防止科室浪費現(xiàn)象，有利于加強醫(yī)院的成本控制，提高存貨周轉(zhuǎn)率[4]。（3）升級HIS和物流系統(tǒng)，實現(xiàn)高值耗材先計費后出庫，防止漏費現(xiàn)象，能避免多收或重復(fù)收取患者費用的失誤，避免引起醫(yī)療糾紛。（4）對低值耗材和不可收費耗材進行“定額定量”管理和“限額控制”管理，以減少浪費。（5）高值耗材條形碼管理。使用條形碼將醫(yī)用耗材生產(chǎn)、采購、使用全過程貫穿起來，減少人工錄入工作量，提高數(shù)據(jù)精確度，實現(xiàn)可追溯。（6）運用新技術(shù)，比如將融合了射頻識別技術(shù)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的智能柜用于高值耗材管理，特別是運用于手術(shù)室耗材管理，可以實時對耗材進行入庫、出庫、盤點、預(yù)警[5]。

2.3 運用績效管理手段管控成本

XH醫(yī)院探索將病種成本管控納入績效考核指標。（1）將同一病種不同醫(yī)療組的病種成本納入對醫(yī)療組的考核指標。此方法的優(yōu)勢體現(xiàn)在成本數(shù)據(jù)能夠更準確地反映醫(yī)院的資源消耗，從一定程度上可規(guī)避現(xiàn)行的醫(yī)療定價不能完全真實反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的缺陷。（2）考核成本收益率。計算按病種付費下的成本收益率，把病種成本收益率作為關(guān)鍵業(yè)績指標應(yīng)用于績效考核。（3）建立材料消耗責(zé)任制。通過績效考核引導(dǎo)醫(yī)護人員合理使用醫(yī)用耗材。

3 實踐效果

3.1 成本增長速度緩于收入增長速度

隨著醫(yī)院的發(fā)展和新外科樓的啟用，醫(yī)院2019年業(yè)務(wù)量大幅提高，醫(yī)療成本增長16%，緩于醫(yī)療收入的增長速度（20%）。結(jié)余率提高，財務(wù)風(fēng)險控制較好，醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量得到進一步提升。

3.2 成本結(jié)構(gòu)優(yōu)化

近3年，醫(yī)院人員經(jīng)費總額持續(xù)增長，人員經(jīng)費占比呈上升趨勢。醫(yī)院圍繞醫(yī)院發(fā)展“三個轉(zhuǎn)變、三個提高”的醫(yī)改要求，穩(wěn)步推進護士、技師、醫(yī)師、管理人員分序列績效改革，讓醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值得到更大體現(xiàn)。以績效改革激發(fā)活力，在提高醫(yī)務(wù)人員待遇的同時，嚴格落實病種成本控制要求，規(guī)范醫(yī)療行為，提高工作效率，合理使用耗材和藥品。

醫(yī)院耗材采購管理、供應(yīng)商管理、高值耗材二級庫管理、溢庫管理等一系列管理措施，規(guī)范了耗材的采購、領(lǐng)用和保管，有效降低了材料成本。近3年，衛(wèi)生材料費用增長率下降4%，衛(wèi)生材料成本占比下降3%，采購成本也明顯降低。藥品成本下降趨勢明顯，藥品成本占比下降3.5%。

3.3 醫(yī)院運行效率和醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度同步提高

（1）醫(yī)院運行效率提高，平均住院日縮短。床位周轉(zhuǎn)次數(shù)從2018年48.26次提高到2019年48.42次，出院患者平均住院日從2018年8.91天縮短到2019年8.64天。（2）醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度穩(wěn)步提高。CMI值從2018年1.30上升到2019年1.43。