張雨晴 劉 靜 李 軍 劉炫麟 管仲軍

2014年8月人力資源與社會保障部發(fā)布的《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)管的意見》，指出要“將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)務(wù)人員”。自此各地紛紛探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，于是產(chǎn)生了“醫(yī)保醫(yī)師”的概念。醫(yī)保醫(yī)師，也稱定崗醫(yī)師、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師、醫(yī)保定崗醫(yī)師、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、醫(yī)保簽約醫(yī)師或醫(yī)保責任醫(yī)師，普遍指醫(yī)療機構(gòu)中符合國家醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格要求，承諾遵守國家醫(yī)療保險法律法規(guī)，通過醫(yī)保管理機構(gòu)的培訓和考試，與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議，能夠為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

1 醫(yī)保管理困境與出路

在我國，保險方多通過定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店來管理，但其中的問題也越發(fā)凸顯。一方面，“易進難出”是客觀存在的普遍現(xiàn)象，部分地區(qū)醫(yī)療資源匱乏，僅有的醫(yī)療機構(gòu)自然形成了壟斷地位，一旦被撤銷定點資格則對該地區(qū)的患者產(chǎn)生極大影響；另一方面，醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，若因個別醫(yī)生的違規(guī)行為而懲罰整個醫(yī)療機構(gòu)不盡合理，而只管理醫(yī)療機構(gòu)不管理醫(yī)師的行為并不能充分防范道德風險。因此，醫(yī)保必須監(jiān)管醫(yī)生人為增加醫(yī)療成本的過度逐利行為。在這種情況下，“醫(yī)保醫(yī)師制度”的建立可以有效避免以上問題。

醫(yī)保醫(yī)師制度是醫(yī)保部門或醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)師進行醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的培訓，經(jīng)考核合格后，由醫(yī)保部門直接或通過醫(yī)療機構(gòu)間接與醫(yī)師簽訂協(xié)議。協(xié)議中規(guī)定其作為醫(yī)保醫(yī)師的職責與義務(wù)，醫(yī)保醫(yī)師擁有為參保人開醫(yī)保處方的權(quán)力，這種醫(yī)保處方開出的服務(wù)和藥品可以由醫(yī)?；鹬Ц叮轻t(yī)保處方則不能經(jīng)醫(yī)保報銷。同時協(xié)議中明確醫(yī)保違規(guī)行為及相應(yīng)處理，常見為積分制管理。如初始分值為12分，不同的違規(guī)行為對應(yīng)不同的扣分分數(shù)，在一個計分年度內(nèi)扣減不同的分值對應(yīng)著不同的處罰措施，由醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)及其他有關(guān)衛(wèi)生管理部門共同監(jiān)督，違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師達到一定數(shù)量或比例對于其所在醫(yī)療機構(gòu)的考評也會產(chǎn)生不利影響[1]。

2 醫(yī)保醫(yī)師制度合法性爭議

事實上，對于“醫(yī)保醫(yī)師制度”的合法性一直存有爭議。有醫(yī)生認為醫(yī)生的處方權(quán)是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的，是“醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書”賦予的。依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條規(guī)定，“醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務(wù)”，認為醫(yī)保部門無權(quán)干涉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為，更無權(quán)管理醫(yī)師的處方權(quán)。而醫(yī)保醫(yī)師制度制定者則認為醫(yī)保部門為出資方，有權(quán)對醫(yī)?；鸬氖褂眠M行監(jiān)管，且取消醫(yī)保醫(yī)師的“醫(yī)保處方權(quán)”，并未觸及其“非醫(yī)保處方權(quán)”的權(quán)益。

筆者考慮，醫(yī)保醫(yī)師制度對于醫(yī)保處方權(quán)的處置合理合法，并非由于醫(yī)保部門作為出資者的權(quán)益，而是從醫(yī)療機構(gòu)承擔醫(yī)師職務(wù)行為的替代責任、醫(yī)師承擔連帶賠償責任角度闡釋，醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)間的協(xié)議約束，也可以通過這種連帶作用而傳導到醫(yī)師，從而說明醫(yī)保醫(yī)師制度合理且合法。

3 醫(yī)保醫(yī)師制度合理性分析

3.1 醫(yī)保醫(yī)師制度出臺背景

在醫(yī)院，醫(yī)師是治療方案的決策人和具體執(zhí)行者，醫(yī)療服務(wù)行為是醫(yī)師依據(jù)其專業(yè)知識和經(jīng)驗做出的主觀與客觀相結(jié)合的選擇。若要驅(qū)動醫(yī)師選擇性價比高、有價值的醫(yī)療服務(wù)則需要建立有效的管理機制，醫(yī)保醫(yī)師制度就是一種兼顧質(zhì)量與費用的機制[2]。由于現(xiàn)行醫(yī)保監(jiān)管力度有限，一些欺詐騙?，F(xiàn)象仍然存在，導致大量醫(yī)?；鹆魇3]、醫(yī)療資源分配不均，因此轉(zhuǎn)變醫(yī)保基金監(jiān)管方式，將監(jiān)管對象延伸至醫(yī)務(wù)人員尤為重要。醫(yī)保醫(yī)師制度的建立可促使醫(yī)務(wù)人員自覺維護醫(yī)保基金安全，規(guī)范診療服務(wù)行為，主動考慮如何提供性價比高、有價值的服務(wù)。

3.2 保險方購買簽約醫(yī)師服務(wù)是國際慣例

醫(yī)療保險的運行機制是保險方通過購買服務(wù)的方式為被保險方提供醫(yī)療服務(wù)，并給提供者以經(jīng)濟補償。醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率和成本決定著醫(yī)保基金使用的成效，該過程中醫(yī)師是決定因素。國際上諸多實行社會保險制度的國家，其保險部門或保險公司都會與醫(yī)師或醫(yī)師協(xié)會簽訂協(xié)議，規(guī)定醫(yī)、保雙方的權(quán)利義務(wù)。如在美國，醫(yī)保機構(gòu)分別與醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，約定服務(wù)價格及有關(guān)規(guī)定，醫(yī)師往往會委托其所在醫(yī)療機構(gòu)或形成的醫(yī)師團體與醫(yī)保部門協(xié)商，以增強談判能力。醫(yī)保部門每年定期或不定期對醫(yī)師及醫(yī)療機構(gòu)進行評估，對于評估信用等級較低的醫(yī)師，醫(yī)保部門將不再考慮與其簽約。在法國，除采取與美國類似的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)師、醫(yī)療機構(gòu)簽約模式外，還約定醫(yī)療服務(wù)價格，并通過制定臨床指南開展事前監(jiān)管，醫(yī)生申請的醫(yī)療費用被報銷的前提是其必須嚴格遵守指南規(guī)定[4]。同時通過信息系統(tǒng)實時監(jiān)控醫(yī)師的診療、檢查、用藥等行為，并不定期進行審查評價，以保障醫(yī)療服務(wù)規(guī)范、合理。

3.3 我國已積累豐富的醫(yī)保醫(yī)師制度實施經(jīng)驗

國家出臺《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)管的意見》，提出“將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)務(wù)人員”的指導意見以來，各地結(jié)合自身實際情況，紛紛進行改革實踐。目前國內(nèi)大部分省市均已出臺醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，并逐步探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，如皖、冀、鄂、魯、津等省市，積累了豐富的醫(yī)保醫(yī)師管理經(jīng)驗，包括協(xié)議化管理、積分制管理以及醫(yī)保處方權(quán)管理等，為醫(yī)保醫(yī)師制度在全國推廣實施奠定了堅實基礎(chǔ)。

3.4 醫(yī)保醫(yī)師制度實施取得一定成效

3.4.1 促使醫(yī)師養(yǎng)成良好執(zhí)業(yè)意識。成為醫(yī)保醫(yī)師前，對醫(yī)師進行醫(yī)保相關(guān)政策知識的培訓，在其準入后不定期進行考核，并在診療過程中通過信息系統(tǒng)（醫(yī)師的系統(tǒng)識別編碼唯一），對醫(yī)保醫(yī)師的診治、用藥、處方行為進行實時監(jiān)控。對醫(yī)師處方開展不定期抽查，以事前、事中、事后全流程的培訓、監(jiān)督和考核促使醫(yī)師養(yǎng)成良好的執(zhí)業(yè)意識，自覺約束診療行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率。

3.4.2 提高醫(yī)師主動參與醫(yī)院醫(yī)保管理的積極性。以醫(yī)保政策知識考核倒逼醫(yī)師主動學習相關(guān)政策文件，將醫(yī)師醫(yī)保處方行為與其個人切身利益掛鉤，通過適當?shù)莫剳痛胧┘ぐl(fā)醫(yī)保醫(yī)師參與醫(yī)保管理的積極性，在診療、檢查、開具處方全過程主動識別并杜絕欺詐騙保行為，保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩?/p>

3.4.3 對醫(yī)師診療行為監(jiān)管的連續(xù)性增強。多數(shù)地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法規(guī)定，組建醫(yī)保醫(yī)師信息檔案庫，為醫(yī)保醫(yī)師建立唯一編碼并登記備案，即使醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點也能及時追溯其以往醫(yī)保違規(guī)行為，杜絕其變更醫(yī)療機構(gòu)以逃避處罰的可能，補充并完善了監(jiān)管定點醫(yī)療機構(gòu)的管理漏洞，增強了對醫(yī)師診療行為監(jiān)管的連續(xù)性。

3.4.4 患者人均費用、個人自付比率同比顯著下降。通過實行醫(yī)保醫(yī)師制度，對醫(yī)保醫(yī)師開具醫(yī)保處方的合理性開展監(jiān)管，減少了不必要的醫(yī)療費用以及欺詐騙保等醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生[5]。通過嚴格實施醫(yī)保醫(yī)師制度，全方位監(jiān)管醫(yī)師診療行為，對比醫(yī)保醫(yī)師制度實施前后一年的數(shù)據(jù)，以山東省千佛山醫(yī)院為例，試行醫(yī)保醫(yī)師制度一年來，與上一年同期相比，醫(yī)?；颊呷司M用下降25.73%，自付率下降7.52%，就診人次上升11.67%，患者投訴率大幅下降[6]。

通過上述分析，提示醫(yī)保醫(yī)師制度的出臺可彌補對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店醫(yī)保的監(jiān)管不足，對于規(guī)范醫(yī)師行為、促使醫(yī)師積極參與機構(gòu)醫(yī)保管理、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率具有重要意義。此外，國外已有醫(yī)師與保險方簽約的案例，且國內(nèi)各地區(qū)實踐積累的豐富經(jīng)驗顯示醫(yī)保醫(yī)師制度的實施對于降低患者人均費用以及個人自付比率均具有現(xiàn)實價值。從醫(yī)保醫(yī)師制度出臺可能發(fā)揮的作用以及國內(nèi)外的實踐先例與探索，不難判斷醫(yī)保醫(yī)師制度的實施具有合理性。

4 醫(yī)保醫(yī)師制度合法性分析

4.1 醫(yī)師職務(wù)行為歸責分析

4.1.1 醫(yī)師職務(wù)行為。我國現(xiàn)行民事法律規(guī)定中，對職務(wù)行為并沒有清晰明確的概念及規(guī)定，但存在職務(wù)行為侵權(quán)責任相關(guān)條款，可大致判斷出在司法實踐中是如何認定職務(wù)行為的。例如通過《中華人民共和國侵權(quán)責任法》（以下簡稱《侵權(quán)責任法》）第三十四條規(guī)定，“用人單位的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由用人單位承擔侵權(quán)責任”，可推斷職務(wù)行為是指工作人員執(zhí)行工作任務(wù)、履行工作職責的行為。

醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師之間存在雇傭關(guān)系，符合用人單位和工作人員的特點，也即醫(yī)療機構(gòu)屬于用人單位的范疇，醫(yī)師屬于工作人員。一般來說，醫(yī)師在醫(yī)療機構(gòu)規(guī)定的工作時間、地點內(nèi)執(zhí)行工作任務(wù)、履行工作職責的行為就屬于職務(wù)行為，主要包括診斷、檢查、用藥、注射、輸血、手術(shù)等醫(yī)療行為。

4.1.2 醫(yī)療機構(gòu)的替代責任?！肚謾?quán)責任法》第三十四條是我國法律首次明確規(guī)定用人單位的替代責任。替代責任是指一方當事人應(yīng)當為他人的侵權(quán)行為承擔的法律責任。具體而言，就是“因為一方當事人與另一方當事人之間存在的特定關(guān)系而為他人的侵權(quán)行為造成的損害承擔替代的賠償責任”。換而言之，工作人員因職務(wù)行為造成他人損害，工作人員是侵權(quán)的行為主體，而用人單位是侵權(quán)的責任主體，用人單位承擔替代責任。

依據(jù)《中華人民共和國民法典》(以下簡稱《民法典》)第一千二百一十八條“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任”。醫(yī)務(wù)人員進行的診療活動是執(zhí)行工作任務(wù)，該行為是醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)行為，因此造成他人的損害，符合用人單位替代責任的構(gòu)成要件，醫(yī)療機構(gòu)需承擔替代責任。也即醫(yī)務(wù)人員雖然是行為上的侵權(quán)人，但醫(yī)療機構(gòu)作為實際上的責任人承擔賠償責任。

究其原因，醫(yī)療機構(gòu)作為具有一定財產(chǎn)和人員集合體的非營利法人，其生產(chǎn)經(jīng)營活動依賴于全體員工的職責履行，即員工是按照法人及其契約規(guī)定的工作任務(wù)安排從事相應(yīng)活動，體現(xiàn)的是法人的意志。因此若員工在執(zhí)行工作任務(wù)過程中發(fā)生過錯，也是法人過錯的體現(xiàn)，因法人與一般工作人員之間存在委托代理關(guān)系，故法人對一般工作人員的上述行為承擔代理責任[7]。4.1.3 醫(yī)師責任承擔。在用人單位承擔替代的賠償責任之后，是否存在向工作人員追償?shù)臋?quán)利？在什么情況下可以追償？《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干具體問題的司法解釋》第九條“雇員在從事雇傭活動中致人損害的，雇主應(yīng)當承擔賠償責任；雇員因故意或者重大過失致人損害的，應(yīng)當與雇主承擔連帶賠償責任。雇主承擔連帶賠償責任的，可以向雇員追償。”此條借鑒國外立法采用了連帶責任體系，要求雇主追償權(quán)以雇員與雇主承擔連帶責任為前提，但對于如何追償、存在哪些限制條件等問題卻采取回避和留白的形式，并未提及[8]。

在實踐中，通常做法是用人單位與所雇傭的工作人員合同約定，利用內(nèi)部制度進行追償?！睹穹ǖ洹返谝磺б话倬攀粭l“用人單位的工作人員因執(zhí)行工作任務(wù)造成他人損害的，由用人單位承擔侵權(quán)責任。用人單位承擔侵權(quán)責任后，可以向有故意或者重大過失的工作人員追償”，明確規(guī)定了用人單位的追償權(quán)，為其提供了強有力的法律依據(jù)。醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)行為若對他人造成了損害，符合上述構(gòu)成要件的，醫(yī)療機構(gòu)可以此為法律依據(jù)進行民事上的追償。當然，對于有過錯的醫(yī)務(wù)人員，除了民事上的賠償之外，可能還需要接受醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部處分以及衛(wèi)生管理部門的行政處罰。在實際判決中，已有相關(guān)案例表明，醫(yī)療機構(gòu)可就醫(yī)生的故意或重大過失引起的損失向醫(yī)生發(fā)起訴訟追償。

4.2 醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)間協(xié)議的約束作用

《社會保險法》第三十一條規(guī)定，“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)”。明確了社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂協(xié)議，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具備行政主體資格，醫(yī)療機構(gòu)和藥店不具備行政主體資格，因此這種“服務(wù)協(xié)議”在法律性質(zhì)上屬于“行政合同”。行政主體為了實現(xiàn)公共利益，在行政合同的履行、變更或解除中，享有行政優(yōu)益權(quán)[9]。通過《最高人民法院關(guān)于審理行政協(xié)議案件若干問題的規(guī)定》第十六條第一款“在履行行政協(xié)議過程中，可能出現(xiàn)嚴重損害國家利益、社會公共利益的情形，被告作出變更、解除協(xié)議的行政行為后，原告請求撤銷該行為，人民法院經(jīng)審理認為該行為合法的，判決駁回原告訴訟請求；給原告造成損失的，判決被告予以補償”，可推導出行政優(yōu)益權(quán)主要體現(xiàn)為對于行政機關(guān)出于公共利益簽訂的行政協(xié)議，其擁有突破合同約定、單方變更和解除協(xié)議的權(quán)力[10]。體現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)，即醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，有權(quán)對其合同的履行進行監(jiān)督、指揮。

4.3 醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的約束因連帶作用傳導到醫(yī)師

醫(yī)師是實際診療行為的主要責任人，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過服務(wù)協(xié)議對定點醫(yī)療機構(gòu)的行為進行約束，實際是通過醫(yī)療機構(gòu)來約束醫(yī)師。醫(yī)師若存在欺詐騙保行為，則體現(xiàn)為醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)，根據(jù)《民法典》有關(guān)規(guī)定以及《社會保險法》第八十七條，“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款”，醫(yī)師的欺詐騙保行為屬故意致醫(yī)?；饟p害，使得醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任，因此醫(yī)療機構(gòu)享有合法追償權(quán)，醫(yī)師需承擔連帶賠償責任。由于這種連帶責任，相當于醫(yī)保行政部門處罰的對象包括醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師。

事后處罰若轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑氨O(jiān)督，能夠有效將違規(guī)行為遏制在萌芽狀態(tài)，最大限度減少損失。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督權(quán)和指揮權(quán)同樣因這種連帶作用傳導到醫(yī)師，將服務(wù)協(xié)議的效力從醫(yī)療機構(gòu)傳到醫(yī)師個人，直接監(jiān)督醫(yī)師行為，將違規(guī)行為與醫(yī)師的切身利益聯(lián)系起來，有效避免“醫(yī)師行為，機構(gòu)買單”造成的對醫(yī)師約束力度不足、違規(guī)事件頻發(fā)現(xiàn)象，也破開了醫(yī)療機構(gòu)壟斷地位造成的管理難、處罰難的困境。