姚 遠(yuǎn) 張 璇 毛 麗 牛秀蘭

在醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全是不可或缺的重要部分，是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展之本[1]。解放軍醫(yī)學(xué)院在醫(yī)學(xué)研究生的學(xué)業(yè)課程中開(kāi)設(shè)了《醫(yī)療質(zhì)量管理學(xué)》選修課，是應(yīng)用多種教學(xué)模式，將臨床實(shí)際醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題與理論結(jié)合的課程。學(xué)員需要學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量從組織計(jì)劃、實(shí)施、檢查到持續(xù)改進(jìn)的基本原理，該課程具有知識(shí)面廣、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)[2]，需要授課老師應(yīng)用靈活的教學(xué)方法，把枯燥的理論變成豐富的授課內(nèi)容。但是由于傳統(tǒng)選修課在教學(xué)方法上存在形式單一、課時(shí)短、學(xué)員心理不重視的情況，以及尚未形成具有規(guī)范參照意義的教學(xué)模式。為了高質(zhì)量完成教學(xué)任務(wù)，探索更加行之有效的教學(xué)方法與模式，筆者針對(duì)《醫(yī)療質(zhì)量管理學(xué)》課程的多種教學(xué)方法應(yīng)用與研究，期望對(duì)管理類(lèi)學(xué)科課程的教學(xué)效果方法有更好的借鑒。

1 教學(xué)目標(biāo)

為了提升醫(yī)學(xué)院校研究生的醫(yī)療質(zhì)量管理能力，促進(jìn)其在以后執(zhí)業(yè)中了解、掌握、應(yīng)用相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量類(lèi)知識(shí)，提升個(gè)人醫(yī)療質(zhì)量管理意識(shí)、能力和水平。

2 課程設(shè)計(jì)

《醫(yī)療質(zhì)量管理學(xué)》課程內(nèi)容主要包括醫(yī)療質(zhì)量管理概述、醫(yī)療質(zhì)量管理方法、醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)、臨床路徑、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療安全保障措施、醫(yī)療事故管理章節(jié)。筆者將研討教學(xué)法、拋錨教學(xué)法、體驗(yàn)教學(xué)法、案例教學(xué)方法應(yīng)用在2020級(jí)24名醫(yī)學(xué)研究生的基本選修課《醫(yī)療質(zhì)量管理學(xué)》的教學(xué)中，根據(jù)授課大綱與內(nèi)容，采用與之相適應(yīng)的教學(xué)方法。

具體課程設(shè)計(jì)是將醫(yī)療質(zhì)量管理概述章節(jié)應(yīng)用研討式教學(xué)法；將醫(yī)療質(zhì)量管理方法、醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)應(yīng)用拋錨式教學(xué)法；將臨床路徑、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療安全保障措施應(yīng)用體驗(yàn)教學(xué)法；將醫(yī)療事故管理章節(jié)應(yīng)用案例教學(xué)法。

3 組織實(shí)施

前期面向200名衛(wèi)生事件管理研究生開(kāi)展了課程內(nèi)容調(diào)研，采用問(wèn)卷調(diào)查法，采取個(gè)別發(fā)送法和集中填答法以及網(wǎng)上答卷法這3種調(diào)查問(wèn)卷方式發(fā)放問(wèn)卷。共回收了193份問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷190份，有效率達(dá)95%。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大家對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理概述、質(zhì)量管理方法、醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)及臨床路徑方面欠缺了解。通過(guò)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療質(zhì)量安全管理是醫(yī)療管理的核心任務(wù)已成為全球共識(shí)，質(zhì)量安全問(wèn)題導(dǎo)致全球年衛(wèi)生費(fèi)用損失20%～40%，WHO資料顯示40%患者在初級(jí)和門(mén)診醫(yī)療服務(wù)中受到的傷害80%可預(yù)防[3]，因此設(shè)計(jì)了醫(yī)療安全管理、醫(yī)療安全保障措施、醫(yī)療事故管理相關(guān)課程。

課程重點(diǎn)是瞄準(zhǔn)“確保醫(yī)療質(zhì)量安全、降低醫(yī)患糾紛、提高患者滿(mǎn)意度”這一核心主題，依據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020版）》、2021版《現(xiàn)代醫(yī)院管理制度——醫(yī)務(wù)分冊(cè) 》等文件，結(jié)合醫(yī)院管理實(shí)際，開(kāi)展《醫(yī)療質(zhì)量管理學(xué)》課程。課程包括8個(gè)課目，根據(jù)課目?jī)?nèi)容分別采用不同的教學(xué)方法，頻次為每周1次，課時(shí)1個(gè)小時(shí)，具體應(yīng)用如下。

3.1 研討式教學(xué)法應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)

研討式教學(xué)法是以解決問(wèn)題為中心的教學(xué)方式，通過(guò)由教師創(chuàng)造問(wèn)題情境，然后師生共同查找資料，研究、討論、實(shí)踐、探索，提出解決問(wèn)題辦法的方式，使學(xué)生掌握知識(shí)和技能。

筆者在《醫(yī)療質(zhì)量管理學(xué)》中的醫(yī)療質(zhì)量管理章節(jié)的第一章醫(yī)療質(zhì)量管理概述部分，應(yīng)用了研討式教學(xué)方法。授課老師在研究生教學(xué)授課前首先從近年國(guó)內(nèi)期刊上查閱文獻(xiàn)，收集戴明、朱蘭、克勞士比3個(gè)質(zhì)量管理大師對(duì)質(zhì)量的基本概念或特征的闡述。要求學(xué)員在上課前將教材上質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量等內(nèi)容進(jìn)行自學(xué)，同時(shí)圍繞質(zhì)量管理大師的理念查閱相關(guān)質(zhì)量的概念、特點(diǎn)及基本原則的相關(guān)文獻(xiàn)，在上課前每個(gè)人要完成個(gè)人對(duì)本章內(nèi)容的學(xué)習(xí)與概括總結(jié)。根據(jù)授課班次24人的總?cè)藬?shù)，將每8名學(xué)員成立1個(gè)學(xué)習(xí)小組，每組抽簽選擇上文提出的3名質(zhì)量管理大師其中之一，分別開(kāi)展小組學(xué)習(xí)討論。3個(gè)學(xué)習(xí)小組經(jīng)過(guò)集體研究分別推選出1名學(xué)員代表，在課堂上就所選專(zhuān)家對(duì)質(zhì)量的定義做3～5分鐘的口頭報(bào)告，介紹質(zhì)量管理大師理念，概括出本小組成員對(duì)查閱和學(xué)習(xí)內(nèi)容的了解和思考，其他小組學(xué)員針對(duì)學(xué)員代表闡述講解的內(nèi)容進(jìn)行提問(wèn)、討論和評(píng)議；最后授課老師針對(duì)戴明、朱蘭、克勞士比3個(gè)質(zhì)量管理大師的對(duì)質(zhì)量定義，概括出相同點(diǎn)和不同點(diǎn)做總結(jié)發(fā)言，指出質(zhì)量概念在管理界尚未達(dá)成共識(shí)。

通過(guò)研討式教學(xué)，讓學(xué)員對(duì)本章節(jié)的內(nèi)容知識(shí)能夠較好地熟悉和掌握，培養(yǎng)了學(xué)員的創(chuàng)新自學(xué)、文獻(xiàn)思維、學(xué)術(shù)交流能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，也鞏固了教學(xué)的整體性設(shè)計(jì)和學(xué)習(xí)效果[4-6]。

3.2 拋錨式教學(xué)法的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)

拋錨式教學(xué)法是指通過(guò)應(yīng)用情境學(xué)習(xí)、情境認(rèn)知以及認(rèn)知彈性理論等情景化教學(xué)原理，運(yùn)用事先確定的學(xué)習(xí)主題在相關(guān)的實(shí)際情景中，拋出已經(jīng)選定出的某個(gè)真實(shí)事件或真實(shí)問(wèn)題，以提升學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力的一種教學(xué)方法[7]。拋錨式教學(xué)法的原理是使學(xué)員在一個(gè)完整真實(shí)的問(wèn)題背景中，在思想上產(chǎn)生學(xué)習(xí)的需求，并應(yīng)用鑲嵌式教學(xué)以及學(xué)習(xí)共同體中成員之間的互動(dòng)、交流（即合作學(xué)習(xí)），憑借自己的主動(dòng)學(xué)習(xí)和協(xié)作學(xué)習(xí)，親身體驗(yàn)從識(shí)別目標(biāo)、提出目標(biāo)并達(dá)到目標(biāo)的全過(guò)程[8]。拋錨式教學(xué)策略由前期準(zhǔn)備、創(chuàng)設(shè)情境、確定問(wèn)題、自主學(xué)習(xí)、歸納小結(jié)5個(gè)步驟組成。

筆者主要將拋錨式教學(xué)法用在醫(yī)療質(zhì)量管理方法、醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)章節(jié)的教學(xué)中。（1）前期準(zhǔn)備階段：按照醫(yī)療質(zhì)量管理方法、醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)教學(xué)大綱要求，主要選擇醫(yī)療質(zhì)量管理方法、評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)的主題，要求學(xué)員做好相關(guān)知識(shí)補(bǔ)充及有關(guān)操作技巧等前期準(zhǔn)備。（2）創(chuàng)設(shè)情境階段：授課老師為使學(xué)習(xí)內(nèi)容和現(xiàn)實(shí)情況基本一致或者發(fā)生過(guò)相類(lèi)似的情境。要求學(xué)員針對(duì)自身在臨床實(shí)習(xí)或者見(jiàn)習(xí)期間遇到或面臨的問(wèn)題，如何使用醫(yī)療質(zhì)量的管理方法、評(píng)價(jià)方法和持續(xù)改進(jìn)工作策略。在教學(xué)中，授課老師只是在關(guān)鍵的管理方法、評(píng)價(jià)方法和改進(jìn)工具等方面提出一些具體問(wèn)題加以引導(dǎo)，或引導(dǎo)學(xué)員討論爭(zhēng)論，或肯定學(xué)員在學(xué)習(xí)過(guò)程中所取得的成就。（3）確定問(wèn)題：在上述情境下，選出與當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量管理方法、醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)章節(jié)中主題密切相關(guān)的真實(shí)事件或問(wèn)題作為學(xué)習(xí)的中心內(nèi)容。例如選出醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)中的國(guó)際、國(guó)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中密切相關(guān)的真實(shí)事件或問(wèn)題作為學(xué)習(xí)的中心內(nèi)容，讓學(xué)員從傳統(tǒng)質(zhì)量評(píng)價(jià)、病種質(zhì)量評(píng)價(jià)和患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)3種不同的評(píng)價(jià)方法，假設(shè)一個(gè)需要立即去解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，選出的事件或問(wèn)題就是“拋錨”。（4）自主學(xué)習(xí)階段：明確了醫(yī)療質(zhì)量管理方法、醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)章節(jié)的學(xué)習(xí)方法之后，把6～8名學(xué)員分成3個(gè)小組，讓他們帶入質(zhì)量控制管理人員角色進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。同時(shí)，授課老師應(yīng)陪伴學(xué)習(xí)并對(duì)他們的學(xué)習(xí)給予必要指導(dǎo)。但這種指導(dǎo)多數(shù)是方法學(xué)或者質(zhì)量工具等操作性或技術(shù)性?xún)?nèi)容，對(duì)于一些規(guī)律性、概念性的知識(shí)，更多地是鼓勵(lì)學(xué)員自行總結(jié)。（5）歸納小結(jié)階段：拋錨式方法要求學(xué)員身臨其境地解決面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，所以學(xué)習(xí)過(guò)程就是解決問(wèn)題的過(guò)程，該過(guò)程可以直接反映出學(xué)員的學(xué)習(xí)效果。因此，對(duì)這種教學(xué)效果的評(píng)價(jià)只需在學(xué)習(xí)過(guò)程中隨時(shí)觀(guān)察并記錄學(xué)員的表現(xiàn)即可，但是這樣的評(píng)價(jià)方式不夠客觀(guān)，會(huì)有老師很多的主觀(guān)意識(shí)在里面。

3.3 體驗(yàn)式教學(xué)法的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)

體驗(yàn)式教學(xué)法是指教學(xué)過(guò)程中授課老師利用情景教學(xué)的方式為學(xué)員模擬教學(xué)內(nèi)容，重現(xiàn)教學(xué)情景，并用這種方式吸引學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。體驗(yàn)式教學(xué)方法是提高學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力的有效方式，強(qiáng)調(diào)學(xué)員在學(xué)習(xí)過(guò)程中的主體地位，重視學(xué)習(xí)過(guò)程中師生的情感交流[9]。以換位思考的方式，讓學(xué)員親歷其境、從做中學(xué)，以實(shí)現(xiàn)教學(xué)過(guò)程中學(xué)員的主體地位[10]。體驗(yàn)式教學(xué)法是情景式實(shí)踐教學(xué)的重要方法之一[11]，此類(lèi)方法可以將教學(xué)內(nèi)容生動(dòng)還原，體驗(yàn)式教學(xué)方式包括指導(dǎo)學(xué)員設(shè)計(jì)案例、布置模擬環(huán)境、構(gòu)思巧妙游戲、組織學(xué)員現(xiàn)場(chǎng)參與等4個(gè)步驟來(lái)進(jìn)行情景體驗(yàn)。

筆者在臨床路徑管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療安全保障措施章節(jié)應(yīng)用了體驗(yàn)式教學(xué)方式。（1）指導(dǎo)學(xué)員設(shè)計(jì)案例。授課時(shí)老師組織學(xué)員設(shè)計(jì)出單病種臨床路徑的入組與退出案例，患者就醫(yī)或醫(yī)療工作中面臨的醫(yī)療安全和醫(yī)療安全保障問(wèn)題案例，吸引學(xué)員學(xué)習(xí)的興趣；（2）布置模擬環(huán)境。學(xué)員們?cè)谥v臺(tái)上放置桌椅，布置成病區(qū)醫(yī)生辦公室。激發(fā)學(xué)員參與整體設(shè)計(jì)。（3）構(gòu)思巧妙游戲。把學(xué)員們成兩組，每12人為一組，要求第一組學(xué)員以醫(yī)生的視角設(shè)計(jì)和完成游戲。第二組學(xué)員以患者的視角設(shè)計(jì)并完成游戲。（4）組織學(xué)員現(xiàn)場(chǎng)參與。主要是授課老師組織第一組學(xué)員演繹臨床路徑實(shí)施前、中、后階段的內(nèi)容步驟，強(qiáng)調(diào)臨床工作時(shí)的醫(yī)學(xué)倫理與知情告知、醫(yī)療制度落實(shí)與醫(yī)療安全管理、醫(yī)療安全保障的連續(xù)性等情況。第二組學(xué)員扮演標(biāo)準(zhǔn)患者，以患者的視角分別體驗(yàn)入組臨床路徑和傳統(tǒng)臨床工作的區(qū)別，通過(guò)親歷其境的體驗(yàn)，讓學(xué)員自主挖掘兩種臨床工作方式是否存在相應(yīng)的醫(yī)療安全管理與醫(yī)療保障的問(wèn)題等，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，鍛煉學(xué)員的實(shí)踐和操作能力。

3.4 案例教學(xué)法的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)

案例教學(xué)法是以教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容為依據(jù)，以典型案例分析為核心的教學(xué)模式[12]。主要以教學(xué)案例為知識(shí)載體，激發(fā)學(xué)員主動(dòng)、積極參與課堂教學(xué)，通過(guò)師生對(duì)案例共同討論得出結(jié)論的一種互動(dòng)式、開(kāi)放式教學(xué)方法[13]。案例教學(xué)法堅(jiān)持教材中的理論與實(shí)踐應(yīng)用相結(jié)合，要求授課老師在教學(xué)過(guò)程中結(jié)合課程內(nèi)容選擇恰當(dāng)?shù)陌咐?，讓學(xué)員在案例中學(xué)習(xí)、理解、掌握和運(yùn)用教材中的理論知識(shí)，分析并解決實(shí)踐中遇到的問(wèn)題，具有突破傳統(tǒng)教學(xué)誤區(qū)，啟迪學(xué)員思維，積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的效果。

在課程開(kāi)始時(shí)應(yīng)用的是導(dǎo)入式案例，穿插在課程內(nèi)容中的是穿插式案例，如果需要有討論式案例，授課老師應(yīng)當(dāng)在課前布置學(xué)員預(yù)習(xí)案例，要求學(xué)員收集相關(guān)資料，并進(jìn)行分析、整理，總結(jié)歸納出案例發(fā)生的原因和產(chǎn)生的結(jié)果，然后在課堂上分組討論。要指出案例中的主要問(wèn)題，分析產(chǎn)生問(wèn)題的背景、原因。老師應(yīng)重點(diǎn)引導(dǎo)不同組學(xué)員積極思考，幫助歸納總結(jié)出教案中的知識(shí)點(diǎn)，提出案例中導(dǎo)致嚴(yán)重后果與知識(shí)點(diǎn)之間的根因關(guān)系。

案例教學(xué)中案例的選擇是關(guān)鍵，好的案例可使案例教學(xué)事半功倍，但是要注意案例的局限性和案例準(zhǔn)備及討論時(shí)間。因此，案例教學(xué)法可以單獨(dú)使用，也可以和其他教學(xué)法聯(lián)合使用，更加有利于學(xué)員對(duì)課程知識(shí)的吸收，培養(yǎng)學(xué)員通過(guò)學(xué)習(xí)理論知識(shí)，提升解決實(shí)際問(wèn)題的能力[14]。

4 討論

本文以醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)研究生選修課程《醫(yī)療質(zhì)量管理學(xué)》教學(xué)模式為研究，在課程實(shí)踐中應(yīng)用研討教學(xué)法、拋錨教學(xué)法、體驗(yàn)教學(xué)法和案例教學(xué)方法，經(jīng)實(shí)踐證明4種教學(xué)法，結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量管理與應(yīng)用場(chǎng)景，使之在課程教學(xué)中取得了較好的效果和反響，激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，提升了學(xué)員的文獻(xiàn)思維、學(xué)術(shù)交流能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，為今后學(xué)員進(jìn)入醫(yī)療活動(dòng)實(shí)踐打下了較好的基礎(chǔ)。

根據(jù)教學(xué)效果，發(fā)現(xiàn)針對(duì)不同內(nèi)容需要采用不同的教學(xué)方法，或者可以同時(shí)融合多種教學(xué)方法，建立復(fù)合式教育方法體系，才能達(dá)到更好的效果。當(dāng)然，有效提升教學(xué)質(zhì)量是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，不同教學(xué)方法的應(yīng)用，也可以有效提升授課教師的素質(zhì)、能力、授課水平與技巧。

《醫(yī)療質(zhì)量管理學(xué)》是一門(mén)實(shí)踐性課程，課程內(nèi)容和教學(xué)方式必須結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量實(shí)踐要求，其所培育的學(xué)員的能力和水平如何，需要在醫(yī)療實(shí)踐得到驗(yàn)證。為此，今后應(yīng)開(kāi)展對(duì)學(xué)員在醫(yī)療實(shí)踐中的實(shí)踐和感受進(jìn)行追蹤式調(diào)查，實(shí)現(xiàn)對(duì)各種教學(xué)方式效果進(jìn)行客觀(guān)性的評(píng)價(jià)。