萬金花 侯勝超

現(xiàn)當(dāng)前醫(yī)療體制不斷改革的情況下，在基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算中還存在諸多的問題，醫(yī)院發(fā)展正面臨著嚴(yán)峻而又復(fù)雜的形式。解決基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目測算的問題如醫(yī)療服務(wù)例數(shù)難以核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目歸類和統(tǒng)計難、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分?jǐn)傠y、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本當(dāng)量確定難等。本文主要從這幾方面進(jìn)行成本測算難點(diǎn)的分析，并就此提出一些合理化建議[1-2]。目前對展開基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是未來醫(yī)療體系的客觀需求，能有效的控制醫(yī)院運(yùn)營成本，精細(xì)化管理對人、財、物等各方面資源的有力組合，可提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和經(jīng)營水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)成本的最小化和醫(yī)療服務(wù)效益的最大化所作出的有力改革。即達(dá)到控制在醫(yī)療服務(wù)成本的同時，又能使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益得到保障。

1 基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算的意義

國家對基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本測算的主要出發(fā)點(diǎn)是為推進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的精細(xì)化發(fā)展，適應(yīng)和引導(dǎo)醫(yī)院的供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革，提升醫(yī)院醫(yī)療物質(zhì)配置效率和經(jīng)營管理有效性，在市場經(jīng)濟(jì)新環(huán)境和醫(yī)改新政策條件下，引導(dǎo)醫(yī)院結(jié)構(gòu)更好的發(fā)展?；踞t(yī)療服務(wù)成本測算的重要意義體現(xiàn)在四個方面：（1）有效補(bǔ)償醫(yī)院運(yùn)營成本?；凇秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[3]，其對醫(yī)院的運(yùn)營成本補(bǔ)償機(jī)制做出了相關(guān)調(diào)整，在政府補(bǔ)償有限和醫(yī)藥加成補(bǔ)償缺乏的調(diào)價下，有效測算醫(yī)療成本對于醫(yī)院的常態(tài)運(yùn)營具有重要的意義[4]；（2）為基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目計價提供科學(xué)數(shù)據(jù)。隨著醫(yī)療價格機(jī)制的改革，醫(yī)療服務(wù)的價格逐漸以市場和醫(yī)保談判的方式來確定，為能促進(jìn)醫(yī)療定價的科學(xué)性，成本測算將是其重要基礎(chǔ)和保障；（3）推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革。新醫(yī)改背景下的醫(yī)院結(jié)構(gòu)改革重點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)價格的改革，能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用、優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)和操作流程，合理配置醫(yī)療資源等；（4）增強(qiáng)醫(yī)院的精細(xì)化管理[5]。在資源和政策紅利不足的時代大背景下，醫(yī)院為能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須進(jìn)行內(nèi)部資源的挖掘。以成本測算為基點(diǎn)進(jìn)行全面的支持預(yù)算，能夠促進(jìn)醫(yī)療資源的合理化分配和對人、財、物的精細(xì)化管理。

2 基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算的難點(diǎn)

2.1 服務(wù)例數(shù)標(biāo)準(zhǔn)存在差異，影響成本測算結(jié)果

計量標(biāo)準(zhǔn)差異是導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算不準(zhǔn)確的重要因素，也是成本測算的難點(diǎn)之一。從《全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范2001年版》[6]到《全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范2007年版》[7]，再到《全國醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范2012年版》[8]，其內(nèi)容雖具有一定的差異性，但整體而言對相關(guān)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算都出具了一定的核算標(biāo)準(zhǔn)，這是具有全國性的規(guī)范條例，具有普遍性、全面性和規(guī)范性。但基于各地方的經(jīng)濟(jì)狀況和基本醫(yī)療服務(wù)水平，在服務(wù)、項(xiàng)目成本計算上具有較大差異，并未嚴(yán)格按照全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格規(guī)范進(jìn)行計價。同時因各地醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)療水平、觀念意識、醫(yī)學(xué)觀念的不同，在對同一醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的理解上也會存在差異。不同地區(qū)，醫(yī)院、醫(yī)生或醫(yī)療患者對醫(yī)療服務(wù)的名稱、內(nèi)涵、計價單位認(rèn)識具有一定的差距，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本測算準(zhǔn)確度不高，測算起來具有一定的難度[9]。在基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，存在計算標(biāo)準(zhǔn)差異最為明顯是口腔內(nèi)科的根管治療，醫(yī)院現(xiàn)行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是以接受治療的牙的顆數(shù)為計價單位，而全國醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目規(guī)范中是以根管數(shù)為計價單位，計價標(biāo)準(zhǔn)的不一致就導(dǎo)致服務(wù)例數(shù)的核算上出現(xiàn)不同，影響成本測算的結(jié)果[10]。

2.2 基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目歸類和統(tǒng)計難

基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包含的醫(yī)學(xué)種類繁多，涉及醫(yī)院的全部科室。同時，基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本建基于提供服務(wù)的價值(員工的工資水平)、醫(yī)院的固定資產(chǎn)和非固定資產(chǎn)物品、器械的成本。不同地區(qū)醫(yī)院對同一基本醫(yī)療服務(wù)的叫法不同，同一基本醫(yī)療服務(wù)的治療手段也具有多樣性?；诓煌t(yī)療服務(wù)的不同特性，服務(wù)項(xiàng)目的例數(shù)核算途徑和方式具有差異。一般醫(yī)院對一些大型的手術(shù)或醫(yī)療服務(wù)都有明確統(tǒng)計要求并進(jìn)行記載，而對于一些較為普通或常見的醫(yī)療服務(wù)（如血常規(guī)檢查、靜脈注射、肌肉注射）還未建立科學(xué)的統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，在例數(shù)核算方面具有一定的難度。在基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算過程中，以某一特定年份為時間基準(zhǔn)，就不同醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量不同，與規(guī)范中所明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目存在差異，服務(wù)項(xiàng)目在歸類方面具有一定的難度，統(tǒng)計起來也比較困難。并且隨著經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療水平的不斷變化，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目建設(shè)一直處于變化之中，例如，某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目雖歷年來一直開展，但在成本測算年卻無一病例產(chǎn)生[11-12]。這些都會對成本的測算帶來一定的影響，使成本測算變的更加艱難。

2.3 基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分?jǐn)傠y

根據(jù)財政部、衛(wèi)生部所頒布的《財務(wù)管理制度》第五章有關(guān)規(guī)定[13]，指明醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算可分為醫(yī)院成本核算、科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算，并因醫(yī)院醫(yī)療條件的不同核算基于對象有所差異。籠統(tǒng)的講，醫(yī)院總成本分為醫(yī)療服務(wù)成本和藥品經(jīng)營成本。為進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算，在《制度》中指出，應(yīng)以分項(xiàng)逐級分布轉(zhuǎn)結(jié)方式進(jìn)行成本分?jǐn)?，最終成本轉(zhuǎn)結(jié)到臨床服務(wù)類科室。基于《制度》的分?jǐn)傇瓌t，按科室功能差異，醫(yī)院各科室可基本分為臨床服務(wù)科室、醫(yī)技科室、醫(yī)療輔助科室和行政后勤科室。成本分?jǐn)偪煞譃槿齻€步驟：（1）行政后勤科室的管理費(fèi)用按一定的分?jǐn)傁禂?shù)向臨床服務(wù)科室、醫(yī)技科室、醫(yī)療輔助科室分?jǐn)?，分?jǐn)倕⒖枷禐槿藛T數(shù)量、服務(wù)量和工作量；（2）醫(yī)療輔助科室的服務(wù)費(fèi)用基于一定的分?jǐn)傁禂?shù)向臨床服務(wù)科室、醫(yī)技科室分?jǐn)?，分?jǐn)倕⒖枷蹬c第一步一致；（3）醫(yī)技科室服務(wù)費(fèi)用以一定分?jǐn)傁禂?shù)向臨床服務(wù)類科室分?jǐn)?，以工作量、占用資產(chǎn)面積、業(yè)務(wù)收入等為分?jǐn)倕?shù)，最終形成門診、住院臨床服務(wù)類科室的成本。醫(yī)療服務(wù)成本包括員工工資、員工福利、員工補(bǔ)貼、其他工資、社會保障費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、醫(yī)院材料消耗費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、低值易耗品費(fèi)、其他費(fèi)用等[14]。藥品經(jīng)營成本包括藥品成本和原材料成本，在成本分?jǐn)傔^程中需要考慮的因素眾多，且分?jǐn)傄詫?shí)際發(fā)生額為基礎(chǔ)[15]，沒有明確的分?jǐn)倕?shù)，致使成本分?jǐn)偩哂幸欢ǖ碾y度，從而醫(yī)療服務(wù)的成本測算不正確且難以進(jìn)行。

2.4 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中成本當(dāng)量確定難

根據(jù)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的分?jǐn)傇瓌t和分?jǐn)偡椒?，最終是把各科室的成本費(fèi)用轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類科室中。在進(jìn)行成本分?jǐn)倳r就需要相關(guān)聯(lián)兩者間的比價關(guān)系來確定分?jǐn)偙壤?。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本當(dāng)量并無明確的核算方法，基于以往的核算經(jīng)驗(yàn)是在各科室的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)下進(jìn)行的各科室成本當(dāng)量的估值。各科室的成本估值的比例構(gòu)成其相關(guān)的比價關(guān)系，成本分?jǐn)偩褪腔诟骺剖页杀鹃g的比價關(guān)系以百分比的方式分?jǐn)偟礁骺剖抑腥ァ５诟鞯貐^(qū)經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療水平、價格水平的不同，以實(shí)際經(jīng)驗(yàn)估算的成本當(dāng)量會受到諸多內(nèi)在因素和外在因素的干擾，致使測算成本結(jié)果不夠準(zhǔn)確。綜合多要素分析，引致結(jié)構(gòu)差異的因素主要還是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中的成本當(dāng)量難以確定。

3 基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算難點(diǎn)的解決方案

3.1 統(tǒng)一服務(wù)例數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，保證成本測算結(jié)果準(zhǔn)確

基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算不準(zhǔn)確的一個重要因素就是未建立統(tǒng)一服務(wù)例數(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，在例數(shù)核算方面具有一定的難度。通過成本測算難點(diǎn)分析，可以發(fā)現(xiàn)，只有建立統(tǒng)一服務(wù)例數(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，才可以，增強(qiáng)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的科學(xué)性和合理性有利于醫(yī)院各方面成本的核算，保證成本測算結(jié)果精準(zhǔn)。同時應(yīng)不斷增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的認(rèn)識，提升技術(shù)勞務(wù)價值，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和提升醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平，依據(jù)國家相關(guān)規(guī)定和制度中關(guān)于醫(yī)療服務(wù)成本測算的要素規(guī)范原則在提升醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的基礎(chǔ)上增強(qiáng)按相關(guān)規(guī)范計價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本測算。統(tǒng)一服務(wù)例數(shù)標(biāo)準(zhǔn)的同時保證成本測算結(jié)果精準(zhǔn)并且增強(qiáng)政府財政部門對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)成本的監(jiān)督和管理，在現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)上制定科學(xué)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和計價依據(jù)。

3.2 規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目歸類和統(tǒng)計

針對基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目歸類和統(tǒng)計差異問題需要根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)的特性以及服務(wù)項(xiàng)目的例數(shù)核算途徑和方式進(jìn)行綜合規(guī)范。對于一些較為普通或常見的醫(yī)療服務(wù)（如血常規(guī)檢查、靜脈注射、肌肉注射）通過建立科學(xué)的統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，針對例數(shù)核算方面的難度進(jìn)行綜合分析。針對與規(guī)范中所明確的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目存在差異的服務(wù)項(xiàng)目結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行選擇歸類。

經(jīng)研究調(diào)查，當(dāng)前國內(nèi)或國外醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)方式是多種多樣的?？纱致詣澐譃樗姆N方式：按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、按人頭收費(fèi)、按服務(wù)單元收費(fèi)、按診斷相關(guān)分類定額收費(fèi)[16]。規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目歸類和統(tǒng)計的前提是按科學(xué)有效的收費(fèi)方式進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)既能為患者提供方便，也能有效反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療成本的投入，對醫(yī)療服務(wù)成本進(jìn)行有效控制和管理，杜絕相關(guān)醫(yī)療器物、器材和材料的過度消耗，在保障醫(yī)療投入的基礎(chǔ)上，簡化醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的參與要素投入，便于規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目歸類和統(tǒng)計[17]。

3.3 規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分?jǐn)?/h3>

在成本分?jǐn)傔^程中需要以實(shí)際發(fā)生額為基礎(chǔ)，同時結(jié)合實(shí)際情況明確的分?jǐn)倕?shù)，解決成本分?jǐn)偟膶?shí)際問題，保證醫(yī)療服務(wù)的成本測算正確進(jìn)行，減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測算結(jié)果與實(shí)際情況的差距，進(jìn)一步反應(yīng)出真實(shí)的成本投入情況。究其根源，各科室服務(wù)成本當(dāng)量測算不科學(xué)、不合理是基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分?jǐn)傠y度大根本主導(dǎo)因素。以往成本當(dāng)量測算是以歷史經(jīng)驗(yàn)為理論測算依據(jù)，具有不科學(xué)性和一定的彈性空間。為提升成本當(dāng)量測算的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，現(xiàn)建議運(yùn)用綜合測算和個體測算相結(jié)合的科學(xué)化方式，并且基于病種使用治療手段、方式的不同制定差異化的科學(xué)化的價格標(biāo)準(zhǔn)，客觀真切的反應(yīng)出各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本投入的真實(shí)情況，為最終的規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分?jǐn)偺峁┛茖W(xué)化、規(guī)范化參考依據(jù)。

3.4 確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中成本當(dāng)量

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中成本當(dāng)量確定難一個重要難點(diǎn)就是各項(xiàng)測算數(shù)據(jù)源的不準(zhǔn)確性，無法測算成本結(jié)果的同時也無法確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中成本當(dāng)量，而針對這一問題需要對其做到一定的規(guī)范性要求。而核算數(shù)據(jù)的精確性會因時間年限的跨度發(fā)生變化，以年、月為測算單位，在某個較長時間單位內(nèi)，醫(yī)院對各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)參與要素的記載存在不完整性，將測算的時間縮短在一個科學(xué)理性的范圍，可縮小成本測算結(jié)果的動蕩幅度和離散程度[18]。確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中成本當(dāng)量需要制定科學(xué)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和對醫(yī)療服務(wù)的有效監(jiān)督，適當(dāng)控制測算年限一定程度上會提升參與數(shù)據(jù)的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，提升成本測算結(jié)果的精確性，減輕醫(yī)療服務(wù)成本測算的難度[19]。同樣也要用發(fā)展的眼光看待問題，基于疾病譜和各種意外事件的發(fā)生，假設(shè)在2019年未出現(xiàn)的疾病，在2020年發(fā)病率突然上升，這些因素都會對成本測算產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，必須以單位時間為測算跨度，保障各項(xiàng)測算數(shù)據(jù)以及確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中成本當(dāng)量的科學(xué)合理。

綜上所述，基本醫(yī)療服務(wù)成本測算的根本目的在于推進(jìn)醫(yī)院的現(xiàn)代化改革，就成本測算的現(xiàn)實(shí)基本情況而言，服務(wù)例數(shù)存在差異、服務(wù)項(xiàng)目歸類統(tǒng)計難、成本分?jǐn)傠y及成本當(dāng)量確定難是最主要的幾個難點(diǎn)問題，需要醫(yī)院建立規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、規(guī)范收費(fèi)方式、加強(qiáng)科室成本當(dāng)量計算的科學(xué)性、核算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性來確?；踞t(yī)療服務(wù)的規(guī)范化運(yùn)行及相關(guān)制度的完善和改革，進(jìn)而有效化解成本測算的各項(xiàng)難題。