黃鴻鴻 吳碧瑜 陳蘭蘭

延續(xù)性護理是一種新型的護理模式，主要是院內(nèi)護理的延續(xù)。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前我國只有百分之三的醫(yī)院可提供院外延續(xù)性護理干預(yù)措施，并且通常為電話隨訪或者實時聊天的形式，臨床研究中大部分存在電話不符、隨訪效率低以及拒絕隨訪等情況[1]。全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要中鼓勵借助互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)加強健康延續(xù)性服務(wù)，更具方便性與快捷性的現(xiàn)代化服務(wù)，成為實施延續(xù)性護理的重要方法[2]。近幾年，多數(shù)學(xué)者注重社區(qū)研究，將醫(yī)院、社區(qū)以及家庭有效聯(lián)系起來，作為探究延續(xù)性護理的關(guān)鍵模式[3]。但目前，三級醫(yī)院與社區(qū)機構(gòu)之間的服務(wù)缺乏一定的協(xié)調(diào)性，少了一個醫(yī)院、社區(qū)、家庭有效互動的信息化工具，把互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和延續(xù)護理服務(wù)有效結(jié)合，設(shè)計一個醫(yī)院、社區(qū)與家庭三元聯(lián)動的延續(xù)護理平臺，為出院患者提供智能與高效的護理服務(wù)，變護理干預(yù)出現(xiàn)脫節(jié)的情況，促使實踐效果的提高[4]?，F(xiàn)對醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理平臺的開發(fā)及應(yīng)用分析如下。

1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理平臺的開發(fā)

1.1 開發(fā)原則

醫(yī)院與社區(qū)都各自承擔(dān)著自己的責(zé)任與任務(wù)，大病需要到醫(yī)院治療，小病或者康復(fù)可到社區(qū)治療，醫(yī)院負責(zé)危急重癥與疑難病癥的診治、科研以及教學(xué)培訓(xùn)等，社區(qū)與醫(yī)院、家庭有效連接，可對常見病、慢性病與多發(fā)病予以診治，成立家庭病房助力，通過平臺實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)以及家庭的良好溝通與互動[5]。

1.2 組織架構(gòu)

首先，人員組織架構(gòu)方面：建立延續(xù)性護理服務(wù)談對和平臺運行團隊，其具備多元化以及跨專業(yè)化的特點，對組織成員的職責(zé)以及權(quán)力充分明確。延續(xù)護理由護理部主任進行領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào)，組長、小組長、專業(yè)顧問分別為片區(qū)護病區(qū)護士長與醫(yī)生，組內(nèi)成員主要包括病區(qū)內(nèi)?？谱o士以及責(zé)任護士；團隊成員包括護理專業(yè)人員，其中包含了藥學(xué)人員、計算機軟件開發(fā)人員以及醫(yī)療人員等[6]。其次，平臺權(quán)限管理和身份識別：綜合醫(yī)院護理部對后臺管理程序有效設(shè)置，一級管理人員有2~3人，主要負責(zé)對平臺的運行與維護等工作。醫(yī)院各個護理單元和社區(qū)方面設(shè)置二級管理人員多人，歸納與統(tǒng)計延續(xù)護理服務(wù)需求，對延續(xù)護理通知定期發(fā)布，并對患者有效交流等工作負責(zé)[7]。患者和家庭方面僅有使用的權(quán)限，對于平臺信息功能則未有更新和維護權(quán)限。身份識別方面：醫(yī)院、社區(qū)通過醫(yī)院（或社區(qū)）、科室以及患者姓名等不同形式登錄命名，將患者的身份證后幾位作為密碼；登錄名與密碼分別為患者的姓名、身份證號碼后幾位。最后，數(shù)據(jù)管理過程方面：此數(shù)據(jù)庫支持其他系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)的導(dǎo)入和導(dǎo)出，如醫(yī)院管理信息系統(tǒng)等，在安全授權(quán)的前提下有效更新數(shù)據(jù)與共享數(shù)據(jù)。

1.3 模塊與功能

模塊一般包括如下八個方面：模塊一就是患者信息；模塊二就是延續(xù)性護理的具體需求調(diào)查；模塊三就是延續(xù)性護理的動態(tài)以及公告；模塊四為延續(xù)性護理專家公示；模塊五為健康知識庫；模塊六為延續(xù)性護理的遠程護理門診以及會診；模塊七就是延續(xù)性護理的短信平臺以及微信群；模塊八就是延續(xù)性護理醫(yī)院與社會雙向聯(lián)動培訓(xùn)[8]。平臺的功能：模塊一：規(guī)范的加密技術(shù)能夠保證信息的安全，功內(nèi)容有患者基本信息、電話以及安全設(shè)置等，于醫(yī)院有關(guān)部門安全授權(quán)的前提下，如醫(yī)院病案室以及患者等，應(yīng)用人員可對醫(yī)院病案軟件數(shù)據(jù)庫進行訪問，對患者的病例進行查看；模塊二：患者出院以前，于責(zé)任護士指導(dǎo)下借助手機端或者平板電腦端對需求調(diào)查問卷進行填寫，條目主要由延續(xù)性護理服務(wù)的具體時間、服務(wù)頻率以及簽訂相關(guān)知情同意書等[9]；模塊三：醫(yī)院和社區(qū)人員發(fā)布延續(xù)性護理相關(guān)新聞動態(tài)，促使出院患者可以實時掌握延續(xù)性護理的新聞；模塊四： 對醫(yī)院與社區(qū)延續(xù)性護理人員與專家的電話、郵箱以及微信群等進行分層級展示，有助于出院患者有目的性進行延續(xù)性護理專家；模塊五：此模塊主要以文字、圖片以及視頻等方式進行健康知識宣教，對一些簡單的護理操作進行示范；模塊六：社區(qū)負責(zé)基礎(chǔ)性護理服務(wù)，如果遇到比較復(fù)雜的問題與疑難問題，可通過在線遠程會診的形式，獲得醫(yī)院護理專家的專業(yè)指導(dǎo)與建議[10-11]；模塊七，醫(yī)務(wù)人員借助短信與微信群，積極主動的向患者發(fā)放健康信息，如延續(xù)性護理社區(qū)義診服務(wù)、用藥提醒以及疾病早期辨別知識等，盡可能滿足患者的具體需求；模塊八：借助醫(yī)院信息護理培訓(xùn)教學(xué)平臺，開展聯(lián)動培訓(xùn)和技術(shù)輔助，實現(xiàn)共享優(yōu)質(zhì)護理培訓(xùn)相關(guān)資源[12]。

2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理平臺的應(yīng)用

2.1 整個項目的設(shè)計與維護等均由醫(yī)院負責(zé)

首先，醫(yī)院、社區(qū)：通過平臺達到雙向轉(zhuǎn)診與遠程會診等操作，推動兩者之間聯(lián)動；其次，醫(yī)院、患者：患者在醫(yī)院住院治療期間，護理人員需充分調(diào)查患者的延續(xù)性護理需求，并制定出現(xiàn)針對性的護理方案，護理人員將平臺的作用和方法向患者詳細介紹[13-14]?；颊叱鲈旱臅r候，根據(jù)患者的具體需求開通相應(yīng)的模塊功能，盡可能選擇與自己相距最近的社，進而獲得延續(xù)性護理服務(wù)，如自我護理操作相關(guān)指導(dǎo)等，一定情況下可借助網(wǎng)絡(luò)獲得綜合醫(yī)院護理服務(wù)，如出院患者的在線培訓(xùn)等[15-16]。

2.2 注重醫(yī)院和社區(qū)間的協(xié)調(diào)與合作，社區(qū)提供基礎(chǔ)服務(wù)

首先，注重醫(yī)院和社區(qū)間的協(xié)調(diào)與合作：醫(yī)院、社區(qū)的管理者對延續(xù)性護理的管理流程共同討論；制定醫(yī)院、社區(qū)聯(lián)動工作計劃，成立一對一聯(lián)動小組，將患者為中心，為其提供科學(xué)、有效的護理服務(wù)，完善檔案，若遇到疑難問題，可通過遠程會診的方式解決；針對社區(qū)護理技術(shù)欠佳的問題，通過平臺培訓(xùn)和互動，使社區(qū)護理人員在線培訓(xùn)[17-19]。其次，提供基礎(chǔ)的護理服務(wù)：?？撇煌l(fā)出院患者對護理需求也有較大區(qū)別，引發(fā)專科之間的三元聯(lián)動護理模式形成差異[20-21]。社區(qū)通過平臺，社區(qū)醫(yī)護一同進行家訪，監(jiān)測生命體征與相關(guān)指標(biāo)，進行健康宣教等基礎(chǔ)護理；條件允許可尋求醫(yī)院予以技術(shù)支持，進行轉(zhuǎn)診治療。PICC專業(yè)就是對帶管出院者進行維護，首選要求就是地點選擇，把基層醫(yī)院作為PICC維護點，逐步產(chǎn)生PICC門診與基層醫(yī)院維護網(wǎng)點的有效互動，通過平臺共同維護PICC帶管患者，在遇到疑難問題時，如管路滑脫、堵管以及置管等，可馬上或者定時在線獲得PICC護理專家的科學(xué)指導(dǎo)。

2.3 患者接受醫(yī)院與社會的雙向護理服務(wù)

首先，在公共界面層面上：可有效瀏覽醫(yī)院、社區(qū)延續(xù)護理的相關(guān)實時新聞，對其護理人員的基本信心與?？崎T診時間成分了解，按照自身需求予以在線門診，或網(wǎng)上預(yù)約的現(xiàn)場門診；查閱推送的健康宣教內(nèi)容，瀏覽影音圖文健康資料庫，對宣教課堂積極參與，并與服務(wù)滿意度相結(jié)合進行評定，對于護理調(diào)查問卷予以有效填寫，分別評定雙方的服務(wù)。按照需要，還可以通過平臺下單的形式訂購血糖試紙等醫(yī)護器材。其次，在個性化界面即在患者自身護理中，患者可對自身資料進行瀏覽，查閱個性化健康宣教資料與一對一醫(yī)護人員在線咨詢等。

3 應(yīng)用時遇到的問題與相應(yīng)對策

3.1 醫(yī)院之間患者的信息相對比較獨立

由于我國國情的制約，醫(yī)院間的信息管理系統(tǒng)屬于獨立狀態(tài)，跨機構(gòu)醫(yī)療信息和業(yè)務(wù)服務(wù)沒有共享，對于不同醫(yī)院住院史患者而言，住院資料不可共享，為此類患者的診治與護理帶來較大不便，因此，政府需出臺有關(guān)政策與法規(guī)，醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享云予以職稱，為有效開展延續(xù)護理服務(wù)提供有效前提條件。

3.2 收費制度不健全，醫(yī)療機構(gòu)參與性較弱

此平臺提供護理服務(wù)都是免費服務(wù)，相關(guān)服務(wù)成本都需要由醫(yī)院承擔(dān)，如人員、技術(shù)、場地以及設(shè)備等；此外，社區(qū)機構(gòu)受到不同因素的影響，如成本效益進而護理技術(shù)等，對于經(jīng)濟效益不佳的護理服務(wù)項目，其參與性與積極性都不強，導(dǎo)致延續(xù)護理的推廣在一定程度上受到限制，需有政府出臺的政策為支持，建立延續(xù)護理的長效機制。

3.3 過高的軟件、硬件要求

平臺運轉(zhuǎn)需要有無線、有線網(wǎng)絡(luò)的輔助與支持，家庭經(jīng)濟不好、網(wǎng)絡(luò)條件不佳、電腦與智能手機不具備者，則不適合應(yīng)用此平臺，平臺適用范圍有一定局限，傳統(tǒng)護理模式依然還需要繼續(xù)沿用，如電話隨訪等。

4 結(jié)語

醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理平臺的運用，可最大程度的滿足患者出院后的照護需求促使醫(yī)院、社區(qū)與家庭得到有效互動，使延續(xù)護理在橫向與縱向方面更好的發(fā)展，也促使護理呈信息化趨勢發(fā)展。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理平臺雖然經(jīng)過多次的調(diào)研與論證，但還需要深入分研究與不斷完善。