陳仙秋 林月潔 梁碧榮

浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(325000)

調(diào)查顯示，因女性輸卵管原因?qū)е碌牟辉姓寂圆辉邪Y的25%～40%[1]。輸卵管的通暢和形態(tài)結(jié)構(gòu)功能對正常妊娠有著重要意義，然而輸卵管傘端形態(tài)功能、輸卵管傘端與卵巢的相對位置及卵巢周邊環(huán)境均是影響輸卵管拾卵的重要因素。而這些因素影響子宮輸卵管超聲造影(HyCoSy)時造影劑在卵巢周圍的增強特征。本研究分析Hycosy卵巢周圍增強特征與自然妊娠結(jié)局的可能關(guān)系，進一步探索HyCoSy在評估輸卵管傘端功能、傘卵位置及預(yù)測自然妊娠結(jié)局的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

取2018年1月-2019年12月來本院婦科就診的原發(fā)性或繼發(fā)性不孕癥患者。納入標準：①患者夫妻雙方均無先天性或后天性解剖生理缺陷無法矯正而不能受孕；②有正常性生活未采取任何避孕措施≥1年未成功受孕；③有正常排卵；④依從性好，簽署知情同意書。排除標準：①有內(nèi)外生殖器官急性、亞急性炎癥或活動期結(jié)核；②月經(jīng)期、子宮或?qū)m頸出血；③停經(jīng)尚未排除妊娠；④子宮惡性腫瘤或嚴重的全身疾病不能耐受檢查者；⑤SonoVue過敏。剔除標準：①行HyCoSy后，明確雙側(cè)輸卵管完全性阻塞；②行HyCoSy時有明顯靜脈逆流者；③有盆腔積液；④隨訪期間發(fā)生急性或慢性炎癥未能控制；⑤隨訪期間排卵障礙者或男性精液異常者；⑥隨訪期間因?qū)m腔及卵巢因素?zé)o法受孕；⑦觀察中借助輔助生殖技術(shù)受孕成功者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 檢測設(shè)備

采用GE公司的E10超聲儀，使用編碼造影成像技術(shù)(CCI)，機械指數(shù)為0.14，配腔內(nèi)微凸三維容積RIC5-9-D陰式探頭，頻率5～9MHz。造影劑采用SonoVue，將5ml的0.9%氯化鈉溶液加入1支SonoVue中振搖形成混懸液，檢查前抽2.5ml混懸液配制成20ml造影液。

1.3 檢測方法

常規(guī)準備檢查后，術(shù)前30min靜脈推注5%的葡萄糖20ml+間苯80mg，消毒鋪巾，暴露并固定子宮頸，插入12號雙腔導(dǎo)管，根據(jù)子宮頸的松弛度于外腔內(nèi)注入0.9%氯化鈉1.5～2.0ml。HyCoSy 規(guī)經(jīng)陰道二維超聲掃查子宮及雙側(cè)附件情況，然后將陰道探頭置于子宮橫切面位置顯示雙側(cè)宮角，啟動三維預(yù)掃描，確定雙側(cè)宮角、卵巢均在感興趣區(qū)域中，保持探頭不動，按Contrast鍵啟動造影模式，按4D鍵，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)勻速緩慢推注造影液，實時觀察造影劑在輸卵管中流動、傘端溢出、卵巢周圍彌散情況，觀察患者反應(yīng)和推注阻力，保存動態(tài)圖像。在二維造影模式下再掃查患者子宮、輸卵管、輸卵管傘端與卵巢的位置、卵巢周圍及盆腔內(nèi)造影劑的分布情況。對無法同時顯示雙側(cè)宮角、卵巢患者，先行單側(cè)檢查再行對側(cè)檢查。對在HyCoSy下輸卵管傘端顯示不滿意者，再行盆腔水造影觀察輸卵管傘端的位置及盆腔黏連情況，測量傘卵間距。

1.4 分級

根據(jù)卵巢周邊的環(huán)形強化分為4級：0級，卵巢周邊未見明顯造影劑彌散，同側(cè)輸卵管顯影及盆腔內(nèi)可見造影劑彌散；I級，卵巢周圍見造影劑散在彌散，同側(cè)輸卵管顯影及盆腔內(nèi)見造影劑彌散；II級，卵巢周圍造影劑呈半環(huán)形強化、形態(tài)較飽滿、分布欠均勻，同側(cè)輸卵管顯影及盆腔內(nèi)見較多造影劑彌散；III級，卵巢周圍造影劑呈環(huán)形強化、形態(tài)飽滿、分布均勻，同側(cè)輸卵管顯影及盆腔內(nèi)見大量造影劑彌散。

1.5 卵泡監(jiān)測

子宮輸卵管超聲造影術(shù)后第2個月開始卵泡監(jiān)測6～8個月了解卵巢排卵，收集自然妊娠成功和自然妊娠失敗病例數(shù)。自然妊娠定義：經(jīng)同房方式受孕，經(jīng)超聲確診宮內(nèi)妊娠

1.6 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入經(jīng)HyCoSy檢查證實輸卵管通暢或輸卵管間質(zhì)部、峽部、壺腹部均通暢而傘端不完全黏連的患者，共136例，不孕時間1～9年；原發(fā)不孕61例，繼發(fā)不孕75例；自然妊娠成功52例(38.3%)、年齡(33.1±0.8)歲(23～43歲)，自然妊娠失敗84例(61.7%)、年齡(33.0±0.6)歲(23～44歲)，妊娠成功與否者年齡間無差異(t=-0.161，P=0.873)。

2.2 增強級別與自然妊娠

卵巢周圍造影劑增強：0級24例，傘卵間距7.07±0.76mm，其中自然妊娠成功2例(3.3%)，失敗22例(96.7%；I級33例，傘卵間距5.57±0.36mm，其中自然妊娠成功6例(18.2%)，失敗27例(81.8%)；II級31例，傘卵間距3.98±0.18mm，其中自然妊娠成功13例(41.9%)，失敗18例(58.1%)；III級48例，傘卵間距3.07±0.13mm，其中自然妊娠成功31例(64.6%)，失敗17例(35.4%)。不同環(huán)狀增強患者自然妊娠成功率有差異 (χ2=7.53，P=0.006)，傘卵間距有差別(H=68.47，P=0.000)，總自然妊娠成功(52例)與不成功(84例)傘卵間距(3.43±0.16mm、5.30±0.30mm)存在差異(Z=-4.92，P=0.000)。

2.3 造影劑不同增強級別影像特征

①卵巢周圍造影劑增強0級24例中，22例輸卵管間質(zhì)部、峽部、壺腹部較通暢，管壁光滑，部分走形稍扭曲、反折，當造影劑到達傘端后，流動明顯受阻，并逐漸向近端不同程度膨大，傘端見微量造影劑溢出，卵巢周圍幾乎未見明顯造影劑彌散，盆腔內(nèi)可見少量造影劑不均勻彌散；其中5例卵巢位于子宮后上方，輸卵管走形上舉；2例輸卵管全程顯影，管壁光滑，粗細均勻，形態(tài)柔順，傘端造影劑呈噴射狀溢入盆腔，同側(cè)盆腔內(nèi)可見少量造影劑彌散，卵巢周圍幾乎未見明顯造影劑彌散，二維跟蹤輸卵管發(fā)現(xiàn)其中1例輸卵管于卵巢外側(cè)繞行至卵巢下方，傘端位于卵巢內(nèi)下方，開口朝向?qū)?cè)盆腔測得傘卵間距18.7mm；1例輸卵管走形于卵巢內(nèi)側(cè)，傘端位于卵巢內(nèi)下方，卵巢位于輸卵管外上方(傘卵間距19.5mm。②卵巢周圍造影劑增強I級33例，30例輸卵管間質(zhì)部、峽部、壺腹部均通暢，管壁光滑，形態(tài)稍僵硬，當造影劑到達傘端后流動稍受阻，并逐漸向近端輕度膨大，傘端見少量造影劑溢出，卵巢周邊呈散在彌散，盆腔內(nèi)彌散不均勻；其中11例卵巢位于子宮后上方，輸卵管走形上舉；3例輸卵管全程通暢，管壁光整，形態(tài)柔順，傘端未見明顯膨大，二維跟蹤輸卵管發(fā)現(xiàn)一條傘端位于卵巢外側(cè)(傘卵間距12.8mm)，2條輸卵管傘端與卵巢位置相對較遠(傘卵間距分別為12.8mm、11.3mm)。③卵巢周圍造影劑增強II級31例，輸卵管全程通暢，管壁尚光滑，形態(tài)柔順，傘端造影劑呈噴射狀溢入盆腔，卵巢周圍造影劑呈半環(huán)形強化、形態(tài)較飽滿、分布欠均勻，盆腔內(nèi)見較多造影劑彌散，分布欠均勻；其中2例卵巢位于子宮后上方、輸卵管走形上舉，5例二維跟蹤輸卵管發(fā)現(xiàn)傘端上翹。④輸卵管超聲造影卵巢環(huán)狀增強III級48例，輸卵管全程顯影，管壁光滑，粗細均勻，走形自然、柔順，傘端造影劑呈噴射狀溢入盆腔，卵巢周圍造影劑迅速呈環(huán)形增強，盆腔內(nèi)見大量造影劑彌散，分布均勻。

2.4 不良反應(yīng)

檢查中，136例患者中有明顯疼痛7例，輕中度疼痛21例，無明顯疼痛108例；3例出現(xiàn)發(fā)熱。

3 討論

HyCoSy是在超聲監(jiān)視下，以造影劑進入盆腔的分布來判斷盆腔情況，同時可觀察子宮腔及附件病變[2]。具有無創(chuàng)、低廉、簡便、安全、觀察全面且準確性高等優(yōu)點，逐漸受到臨床的重視[3]。4D-HyCoSy作為一種立體實時三維成像技術(shù)，能夠?qū)崟r顯示造影劑進入宮腔及輸卵管的全過程，具有動態(tài)、直觀且顯像清晰等優(yōu)勢，造影后還可逐幀回放且能夠進行多角度、多平面處理，效果優(yōu)于傳統(tǒng)二維和靜態(tài)三維超聲造影檢查。但目前國內(nèi)對輸卵管功能的評價多處于輸卵管的通與不通方面，側(cè)重點在于輸卵管的形態(tài)和結(jié)構(gòu)功能的評價[4-7]。然而輸卵管的功能包括撿拾卵子，運輸精子、卵子及受精卵，并且為卵子受精提供場所和環(huán)境。慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥，腹腔手術(shù)史等可使輸卵管與周圍組織黏連、僵硬、扭曲、上舉，使原本處于游離狀態(tài)的輸卵管傘端受到牽連限制，能動性降低或遠離卵巢表面，或傘端變形及閉鎖，無法撿拾到經(jīng)卵巢排出的卵子，拾卵障礙亦會導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生[8-9]。輸卵管傘端閉鎖及能動性降低或與卵巢的位置發(fā)生改變，均影響HyCoSy造影劑在卵巢周圍的增強特征。多項研究表明，通暢的輸卵管能表現(xiàn)為卵巢周圍的環(huán)狀增強[10-13]。

本研究通過跟蹤輸卵管傘端位置、測量傘卵間距、造影劑在輸卵管傘端溢出方式及造影劑在卵巢周圍的增強特征及用監(jiān)測排卵方式跟蹤自然妊娠結(jié)局，間接了解輸卵管傘端功能及傘卵位置與子宮輸卵管超聲造影卵巢周圍增強特征的關(guān)系。結(jié)果顯示：通過卵巢周圍造影劑增強的程度分成4級，自然成功率由高到低分別為64.6%、29.0%、18.2%、3.3%，提示卵巢周圍超聲造影劑增強特征與自然妊娠結(jié)局有一定關(guān)系。提示臨床，HyCoSy檢查時，患者的卵巢周圍造影劑增強特征對診斷和評估輸卵管傘端情況及傘卵位置有一定診斷價值。