隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，按疾病診斷相關分組（diagnosis related group，DRG）醫(yī)保支付方式改革試點工作也在全國各省市呈現(xiàn)全面開花的良好局面，支付方式改革的基本方向是從“后付制”轉(zhuǎn)向“預付制”，目前各個地區(qū)正在打造以DRG 付費為主，總額管理、按病種、按床日、按人頭付費等多種支付方式共存的多元復合式支付方式。DRG 付費將會對醫(yī)院的運營管理起到引領作用，既可以規(guī)范醫(yī)療行為，也可以提升醫(yī)院精細化管理水平。在這種模式轉(zhuǎn)變下，醫(yī)院當前的管理模式已經(jīng)無法適應即將到來的DRG 支付方式改革，醫(yī)院將面臨著管理及整體運營流程的轉(zhuǎn)變。如果醫(yī)院不采取相應的管理改革，那么將會承受越來越重的成本壓力，所以醫(yī)院在管理及診療服務方面必須探索一套DRG 支付模式下的實施路徑。

1 DRG 的概念及國內(nèi)發(fā)展歷程

DRG（diagnosis related groups），中文全稱是“疾病診斷相關分組”，是指根據(jù)患者年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度及合并癥、并發(fā)癥等因素，將臨床特征與醫(yī)療資源消耗相近的患者分入同一組，以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標準[1]。

2017 年6 月28 日，《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55 號）要求在國家試點地區(qū)推進按疾病診斷相關分組（DRG）付費工作，探索建立DRG 付費體系[2]。2019 年5 月21 日國家醫(yī)保局等四部委發(fā)布《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34 號），確定了DRG 付費國家試點城市30 個；從2020 年開始模擬運行DRG 付費，2021 年啟動實際付費[3]。10月16 日國家醫(yī)保局印發(fā)《關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號），公布國家版CHS-DRG 的技術和管理規(guī)范。2020 年2 月25 日，《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求大力推進大數(shù)據(jù)應用，推廣按疾病診斷相關分組付費。6 月18 日國家醫(yī)療保障局新聞中心發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0 版）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29 號）要求30 個試點城市需在8 月31 日前向DRG 付費國家試點技術指導組提交評估報告，并在同意后開展模擬運行階段的工作，意味著中國的DRG 付費改革已經(jīng)進入到全面推進的實踐階段[4]。

2 DRG 對醫(yī)院管理的影響

DRG 支付方式將傳統(tǒng)的實報實銷后付制改為依據(jù)疾病診斷相關分組的預付制，通過對醫(yī)院財務施壓提高其精細化成本管理水平，將患者的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)換為醫(yī)院的醫(yī)療成本。隨著DRG 支付方式進一步發(fā)展，不僅在醫(yī)療費用支付方面發(fā)揮重要作用，還會對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、服務效率和職工待遇評估方面產(chǎn)生一定的影響。

2.1 對醫(yī)院盈利方式的影響

在傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院根據(jù)為患者所提供的醫(yī)療服務項目來收取醫(yī)療費用，在醫(yī)療服務行為發(fā)生后患者根據(jù)自負部分交納醫(yī)療款，醫(yī)保管理機構審核醫(yī)院申報的醫(yī)保金額后進行補償。在這種后付制的支付方式下，醫(yī)生在為患者開具相關藥品及檢驗時，成本管控的意識較為缺乏，存在過度檢查與治療的風險，從而很難有效的控制醫(yī)療費用增長。但DRG 支付方式將醫(yī)院業(yè)務收入中的藥品、檢驗、耗材等主要來源轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院提供醫(yī)療服務的成本，并受到醫(yī)保管理機構的監(jiān)管。醫(yī)保管理機構的工作重點會轉(zhuǎn)移到醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量、DRG 數(shù)據(jù)質(zhì)量上來，對于指標超標和績效考核不合格的醫(yī)院進行處罰，醫(yī)院應在保證醫(yī)療服務質(zhì)量和安全的同時，不斷加強對疾病成本管理的意識[5]。

2.2 對醫(yī)院結算方式的影響

在傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式下，患者出院后由醫(yī)生填寫出院診斷及醫(yī)保報銷情況說明，最后由醫(yī)院醫(yī)?？茖徍藷o誤后直接上傳，醫(yī)保管理機構審核后向醫(yī)院撥付醫(yī)?？?。DRG 支付方式下醫(yī)保結算由原先的按項目付費的直接結算，轉(zhuǎn)變?yōu)椴“柑顚懮蠄蠛蟮拈g接結算。這與傳統(tǒng)的診斷書寫要求和臨床思維模式是存在一定差異的。醫(yī)生及編碼員必須要將診斷和手術操作轉(zhuǎn)換成標準的ICD編碼才能更加精確地進行醫(yī)保結算，否則由于首頁填寫不規(guī)范導致的超支費用將會由醫(yī)院承擔。病案首頁信息缺失或填寫不準確會影響醫(yī)保支付，醫(yī)院獲得醫(yī)?；乜畹亩嗌偃Q于病案首頁填寫的準確程度[6]。

2.3 對醫(yī)院績效考核方式的影響

目前我國各地區(qū)醫(yī)保資金管理主要實行的是總額控制下按項目申報，管理模式比較粗獷，醫(yī)院績效考核并沒有考慮患者病情的疑難危重程度，DRG 分組體系作為管理工具，不再以醫(yī)生的工作量作為單純的考核指標，而是在績效考核中量化出患者疾病危重程度和診療的復雜程度，增加了績效考核的科學性、全面性、公平性。對于醫(yī)院與醫(yī)院之間的績效評比而言，已有省市開始建設區(qū)域DRG 數(shù)據(jù)上報平臺，DRG 作為醫(yī)療服務評價工具的作用也越來越被認可。對于醫(yī)院內(nèi)部績效評價而言，當前的醫(yī)院績效模式無法適應DRG 付費制度，如果不進行改革，醫(yī)院只會承擔越來越重的成本壓力[7]。醫(yī)院想要在新一輪醫(yī)改中不被淘汰，必須主動適應這種變化，建立基于DRG 的醫(yī)療績效評價體系。

2.4 對醫(yī)院執(zhí)行臨床路徑的影響

在傳統(tǒng)的付費模式下，醫(yī)院制定的臨床路徑實施并不理想。醫(yī)院在制定臨床路徑時可能會考慮到自身利益，往往增加過多的藥品和檢查化驗項目；另外，政府也不可能經(jīng)常全面調(diào)整醫(yī)療收費價格。美國等國家先實施了DRG 付費，之后醫(yī)院為了保證醫(yī)療質(zhì)量及控制醫(yī)療成本來制定臨床路徑。而我國是先引用臨床路徑，后引入DRG 付費，可能造成很多醫(yī)院之前制定的臨床路徑在實施DRG 付費后都需要進行調(diào)整。實行臨床路徑管理是DRG 工作良性運行的內(nèi)在要求。通過提高病種入徑率，降低出徑率和變異率等指標權重提高臨床路徑的管理水平。

3 醫(yī)院應如何應對DRG 改革

DRG 支付方式的到來，對醫(yī)院的內(nèi)部管理提出了更高要求，為醫(yī)院找準自身定位提供了依據(jù)，使醫(yī)院、?？?、醫(yī)師提供的醫(yī)療服務實現(xiàn)了可比性，成為醫(yī)院的新型精細化管理工具，醫(yī)院應從以下幾個方面做好準備。

3.1 開展病種成本核算

在傳統(tǒng)的付費方式下，醫(yī)院對治療疾病缺乏成本核算概念，導致醫(yī)療費用會出現(xiàn)不合理增長。而DRG 付費模式下，醫(yī)保管理機構依據(jù)歷史數(shù)據(jù)，提前測算出疾病組的醫(yī)保補助標準。醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，只有將病種成本控制在醫(yī)保結算標準以內(nèi)，才能獲得收益，否則將會虧損。通過在臨床路徑下實施DRGs病成本核算，醫(yī)院可依據(jù)DRG 分組原則，利用成本核算數(shù)據(jù)，建立同類病例的臨床路徑，不斷優(yōu)化診療流程，為制定疾病的支付標準奠定了可靠的依據(jù)。按照藥品費、檢查費、化驗費、材料費、治療費、其他費用等，確定成本核算的范圍，及時掌握醫(yī)院病種成本數(shù)據(jù)。做到在不降低醫(yī)療服務質(zhì)量的前提下，減少醫(yī)院人力、物力等成本投入[8]。

3.2 加強病案質(zhì)量管理

按DRG 付費使醫(yī)院的病案質(zhì)量的重要性也上升到了前所未有的高度。應通過宣傳與培訓，讓醫(yī)生認識到病案首頁填寫的重要性，病案質(zhì)量會影響付費結果，由此來提高醫(yī)生責任心與質(zhì)量意識；對病案室工作人員要加強學習和培訓，增強對疾病編碼的熟悉度和敏感度，對病案質(zhì)量嚴格把關，對錯誤或不準確的疾病編碼，及時發(fā)現(xiàn)與糾正；醫(yī)院應根據(jù)病案質(zhì)量的優(yōu)劣制定相關的獎懲制度；通過智能編碼、病案質(zhì)控等工具幫助醫(yī)院準確編碼[9]。通過這些手段，醫(yī)院的病案質(zhì)量可以得到很大的提升，編碼結果也更準確，防止可能“低編”或者“高編”，既不因為低編使醫(yī)院沒有獲得應有的補償，也不因為高編產(chǎn)生可能的醫(yī)保欺詐。一定要確保病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、準確性和真實性。建立規(guī)范診斷以及編碼的監(jiān)管體系，保證醫(yī)院DRG 付費工作順利進行[10]。

3.3 探索績效考核新模式

醫(yī)保費用分析結果要真正納入績效考核中，才能達到管控目的[11]。DRG 控費目的是迫使醫(yī)院進行績效改革，從“擴張增收管理模式”轉(zhuǎn)向“價值醫(yī)療和精細化管理模式”，從增收轉(zhuǎn)向增效。新醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院不再是單純追求收入上升，而是通過控制和消化成本追求效益的提升。醫(yī)院應調(diào)動臨床科室醫(yī)務人員參與管理的積極性，建立與DRG 付費模式相適應的績效考核方法，提高每一位臨床醫(yī)務人員參與DRG 管理的內(nèi)在動力。新醫(yī)改要求醫(yī)院應通過科學的績效考核進行收入分配并不斷完善考核激勵機制。同時，指導臨床強化成本管理和控制意識，通過績效數(shù)據(jù)合理分配獎金。努力達到醫(yī)院精細化績效管理的目標，使績效管理目標圍繞醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目標服務[12]。

3.4 進一步優(yōu)化臨床路徑

醫(yī)院應結合自身學科特點，在現(xiàn)行臨床診療常規(guī)基礎上，探索以DRG 為導向的臨床路徑，并不斷完善和修訂，確定標準化的診療規(guī)范。在推行臨床路徑改革過程中，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，控制好醫(yī)療費用，探索臨床路徑成本核算工作。同時，要縮短平均住院日、避免出現(xiàn)分解住院、推諉重癥患者、減少醫(yī)療服務、高套分組等不當現(xiàn)象，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為。這個過程需要臨床醫(yī)生和院內(nèi)DRG 管理團隊共同配合，并借助醫(yī)院信息化系統(tǒng)才能完成[13]。

綜上所述，醫(yī)保應用DRG 工具進行付費，是有效提升醫(yī)保治理能力和實現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化的科學選擇。實施DRG 將優(yōu)化醫(yī)院的收入和成本結構，將醫(yī)院從過度醫(yī)療的歧途上糾正過來，有效減輕患者的醫(yī)療負擔，保證醫(yī)保資金的長期可持續(xù)運營。新醫(yī)保支付方式下，醫(yī)院不得不主動規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，增強成本意識，合理使用醫(yī)療資源，提高服務質(zhì)量和工作效率。文章從醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院的影響以及應對方法進行了闡述，希望能為醫(yī)院應對DRG 付費提供相關的管理建議。