豆道勤 賴漫麗 肖佳

受醫(yī)療信息不對稱、醫(yī)療資源分布不均等因素的影響，醫(yī)療行業(yè)存在改革壓力大、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題[1]，而隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的到來，為醫(yī)療行業(yè)帶來了改革的機遇，即借助互聯(lián)網(wǎng)思維，對運營管理方式進行優(yōu)化，所以近年來“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式逐漸興起[2]，可通過線下結(jié)合線上、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)療的方式，重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)模式，實現(xiàn)醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)的跨界融合，為踐行精準醫(yī)療服務(wù)體系、主動醫(yī)療服務(wù)模式奠定基礎(chǔ)，為建設(shè)分級診療、形成區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體、優(yōu)化醫(yī)療資源配置等提供可靠保障[3]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在健康管理中扮演著重要角色，不過尚未成為我國健康管理的主要力量，除卻與居民就醫(yī)選擇、健康觀念有關(guān)系外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心尚存在缺乏系統(tǒng)管理理念、服務(wù)內(nèi)容簡單、服務(wù)形式單一、醫(yī)務(wù)人員能力不足等問題，導(dǎo)致服務(wù)效果欠佳，加之與三級醫(yī)院缺乏協(xié)調(diào)與合作，不能提供有效的健康照護，難以滿足居民健康需求，而“互聯(lián)網(wǎng)+”則為解決這一問題提供了新的機遇。文章就互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院社區(qū)健康管理聯(lián)動的戰(zhàn)略與方法進行分析。

1 概述

1.1 健康管理

所謂健康管理，是指將預(yù)防及控制疾病發(fā)生、進展作為目的，通過展開健康教育，干預(yù)健康危險因素，增強自我保護意識與管理水平。健康管理的宗旨是調(diào)動社會、集體以及個人的力量、積極性，通過利用有限資源達到最佳健康效果；路徑包括健康檢測、個性化檢測、干預(yù)后評價、信息采集、健康評估、健康干預(yù)等手段[4]，長期、持續(xù)性地加以改善。健康管理的兩個重要部分是：（1）健康信息采集：即收集且分析健康資料，是健康管理的第一步，影響著后續(xù)各項管理措施的開展；（2）健康風(fēng)險評估：健康風(fēng)險評估屬于專業(yè)技術(shù)部分，是預(yù)防慢性病的第一步，能夠經(jīng)由收集個人健康信息，同時建立健康狀態(tài)與危險因素之間的量化關(guān)系，對個人發(fā)生特點疾病的可能性進行預(yù)測，在此基礎(chǔ)上，提供針對性、個體化干預(yù)與控制，減少企業(yè)、個人、政府、保險公司的成本，取得最佳健康效果。

1.2 醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動

醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動即加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與各級公立醫(yī)院的協(xié)作、溝通，并且建立分工協(xié)作機制，不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，探索分工協(xié)作模式，改進管理運行機制，展開有序競爭。

1.3 互聯(lián)網(wǎng)+

我國于2012 年提出“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念，之后逐漸被用于各行各業(yè)。總結(jié)“互聯(lián)網(wǎng)+”有下列特征：（1）借助互聯(lián)網(wǎng)思維自我革命，從粗放的資源驅(qū)動型模式轉(zhuǎn)向創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展，即“創(chuàng)新驅(qū)動”特點；（2）互聯(lián)網(wǎng)尊重人性，能夠推動經(jīng)濟增長、文化繁榮、科技與社會進步[5]，即“尊重人性”特點；（3）連接有價值、有差異、有層次，然而互聯(lián)網(wǎng)+強調(diào)“連接一切”，即“連接一切”特點；（4）互聯(lián)網(wǎng)+中的“+”含有開放、變革、跨界等內(nèi)涵，強調(diào)在跨界中創(chuàng)新、在融合中實現(xiàn)群體智能，即“跨界融合”特點；（5）由于互聯(lián)網(wǎng)、全球化打破了經(jīng)濟、社會、地緣以及文化結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致話語權(quán)、議事規(guī)則等均出現(xiàn)了變化，所以社會治理也將出現(xiàn)較大改變，即“重塑結(jié)構(gòu)”特點；（6）互聯(lián)網(wǎng)+在推進過程中強調(diào)連接孤島式創(chuàng)新，去掉制約創(chuàng)新的環(huán)節(jié)化，所以還具有“開放生態(tài)”特征。

2 背景

2.1 社會背景

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院社區(qū)健康管理主要包括兩方面的社會背景，具體而言：第一，慢性病控制需要。相關(guān)研究指出[6]，我國目前約有1 億多高血脂患者、7 000 萬～2 億肥胖癥或超重患者、1.2 億脂肪肝患者、1.6 億～1.7 億高血壓患者、9 240 萬糖尿病患者、1.6億血脂異?；颊?，慢性病患病率約為20%，另外，重大疾病誤診率達到40%、普通疾病誤診率約為27%，約1/3 的患者因藥物不良反應(yīng)而失去生命；第二，人口老齡化的需要。相關(guān)報道表明[7]，2050 年我國60 歲及以上居民數(shù)量將達到總?cè)藬?shù)的34%左右，進入老齡化階段，老齡化趨勢將會是醫(yī)療保健增長的基礎(chǔ)，逐漸實現(xiàn)遠程醫(yī)療、大數(shù)據(jù)管理、遠程預(yù)約、慢病監(jiān)控等。

2.2 政策背景

2005 年我國便提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需要“提高水平、改善條件”[8]，而2006 年國務(wù)院辦公廳則提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需要與城市醫(yī)院密切配合，構(gòu)建新型醫(yī)療服務(wù)體系，之后2015 年國務(wù)院指出需將互聯(lián)網(wǎng)作為載體，發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的健康、教育、醫(yī)療等新興服務(wù)，此外，國務(wù)院辦公廳構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診、基層首診、上下聯(lián)動的分級診療體系[9]。

2.3 技術(shù)背景

近年來，無論是BAT（百度、阿里巴巴以及騰訊）等國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)巨頭，還是微軟、蘋果等國外高科技公司，均十分關(guān)注移動健康市場，從健康檢測、移動掛號到慢病管理，正在掀起互聯(lián)網(wǎng)健康浪潮。

3 戰(zhàn)略與方法

3.1 進行健康管理

聯(lián)合國將健康管理作為千年發(fā)展目標(biāo)，包括降低兒童死亡率、遏制且扭轉(zhuǎn)艾滋病蔓延、改善產(chǎn)婦保健等內(nèi)容[10]。我國將健康管理的目標(biāo)確定為提高人民群眾健康，防治結(jié)合，以預(yù)防為主，將危害居民健康的危險因素作為重點，通過中西醫(yī)干預(yù)措施以及健康教育，保證基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能夠人人享有。

3.2 加強聯(lián)動干預(yù)

聯(lián)動干預(yù)包含三個方面的內(nèi)容，具體而言：（1）醫(yī)藥方面：國家基本藥物目錄需要不斷完善；確保廉價基本藥物能夠使用、流通且生產(chǎn)[11]；（2）醫(yī)保方面：在衛(wèi)生改革過程中，醫(yī)保作為突破口與切入口，需要發(fā)揮其應(yīng)有的作用，如人頭收費、按病種收費；（3）醫(yī)療方面：通過增加政府投入、加快體制機制改革，堅持公益性質(zhì)，提高監(jiān)管水平，保障服務(wù)質(zhì)量[12]。

3.3 一體化運作

一體化運作具有兩方面的內(nèi)涵，其一是城市農(nóng)村一體化[13]，實現(xiàn)居民衛(wèi)生服務(wù)的公平性與均等化；其二是醫(yī)院社區(qū)一體化，即對于城市而言，需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與城市醫(yī)院相互配合、分工合理、雙向轉(zhuǎn)診[14]，對于農(nóng)村而言，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級醫(yī)院聯(lián)動，共同開展健康管理。

3.4 建設(shè)服務(wù)體系

服務(wù)體系應(yīng)當(dāng)包括：（1）公共衛(wèi)生服務(wù)體系：即疾病預(yù)防控制、婦幼保健、應(yīng)急救治、衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育、精神衛(wèi)生、計劃生育、采供血等衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[15]，同時確保公共衛(wèi)生服務(wù)體系信息互通、協(xié)調(diào)互動、分工明確、資源共享，增強應(yīng)急處置例，改善公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，使城鄉(xiāng)居民均能享有均等化的公共衛(wèi)生服務(wù)；（2）醫(yī)療保障體系：將基本醫(yī)療保障作為主體，將商業(yè)健康保險、其他補充醫(yī)療保險作為補充，建立多層次、多角度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系[16]；（3）醫(yī)療服務(wù)體系：將盈利性醫(yī)療機構(gòu)作為補充，而將非盈利性醫(yī)療機構(gòu)作為主體，建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)、結(jié)構(gòu)合理的醫(yī)療服務(wù)體系；健全村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為基礎(chǔ)、縣級醫(yī)院為龍頭的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；建立社區(qū)、城市醫(yī)院分工協(xié)作機制，由城市醫(yī)院通過人員培訓(xùn)、技術(shù)支持等帶動、引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展[17]；（4）藥品供應(yīng)保障體系：建立健全藥品供應(yīng)保障體系，確保居民均能安全用藥；統(tǒng)一制定基本藥物目錄，遵循安全有效、使用方便、防治必需、中西藥并重、價格合理的原則[18]，參照國際經(jīng)驗，結(jié)合我國特點，確定藥物數(shù)量與品種。

3.5 完善保障體系

保障體系應(yīng)當(dāng)包括：（1）個人付費：遵循共付原則，患者個人也需繳納5%左右的費用；（2）醫(yī)院（社區(qū)）機構(gòu)：其一是單病種付費，此為病種支付的初級形式，主要是指按照疾病分類明確支付額度；其二是人頭付費，即“錢跟人走”[19]，由參保人選擇定點醫(yī)院，醫(yī)保基金直接撥付至定點醫(yī)院，定點醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)保責(zé)任；（3）社會機構(gòu)：目前主要是社會救濟機構(gòu)對弱勢群體進行大病救助；（4）保險機構(gòu)：此類模式下由居民籌集保險機構(gòu)費用，適用于大病保險支付；（5）政府保障：即公共衛(wèi)生服務(wù)費用與基本醫(yī)療費用均由政府支付，此時要求提供基本醫(yī)療費用并保證項目質(zhì)量，確保有限投入效益最大化[20]。

4 支撐機制

4.1 技術(shù)支撐

二級、三級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期下派專家，主要負責(zé)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人員進行培訓(xùn)及業(yè)務(wù)指導(dǎo)，同時，各區(qū)縣也應(yīng)以此為依托，盡快建立區(qū)域內(nèi)診斷技術(shù)以及影像技術(shù)支持中心。

4.2 考核激勵

考核激勵能夠突出“健康績效”“公益性”等特點[21]，有助于確保家庭醫(yī)生服務(wù)的公益性、主動性，當(dāng)然，針對家庭醫(yī)生建設(shè)，也需出臺相關(guān)的傾斜政策，包括在發(fā)展、晉升以及待遇方面均有所傾斜，以便提升質(zhì)量。

4.3 協(xié)同推進

由衛(wèi)生部門聯(lián)合人保局、財政局、發(fā)改委、醫(yī)保辦、區(qū)縣政府等協(xié)同工作。

4.4 信息支撐

注重規(guī)范化電子健康檔案的后臺支撐功能；建立家庭醫(yī)生對外服務(wù)平臺，便于居民與家庭醫(yī)生簽約，并進行在線健康咨詢等。

4.5 醫(yī)保支付

實施與家庭醫(yī)生相配套的支付方式，促使家庭醫(yī)生正確、有效使用醫(yī)療費用。

5 我國探索模式

基于BAT等建立的健康服務(wù)體系，目前主要包括兩種模式，即：（1）整合網(wǎng)絡(luò)式（四級網(wǎng)絡(luò)模式）：該模式的組織網(wǎng)絡(luò)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及區(qū)醫(yī)療預(yù)防中心，能夠為家庭提供綜合性、整體性衛(wèi)生服務(wù)，同時與上一級醫(yī)院聯(lián)動，有助于綠色服務(wù)通道暢通、衛(wèi)生資源合理配置[22]，將是未來衛(wèi)生服務(wù)的主要發(fā)展方向之一；（2）醫(yī)院派出式（三級網(wǎng)絡(luò)模式）：該模式的組織網(wǎng)絡(luò)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院，主要適用于中等城市，具有特有的運作機制與優(yōu)勢，社會經(jīng)濟效益顯著。

6 小結(jié)

基于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院社區(qū)健康管理聯(lián)動的落實，是提高我國醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量與水平的重要戰(zhàn)略，所以必須確保服務(wù)體系、聯(lián)動干預(yù)、保障體系、健康管理等舉措有效實施。