結(jié)腸息肉是指結(jié)腸黏膜表面隆起并向腸腔突起的病變的總稱[1]。結(jié)腸息肉是消化科最常見的疾病之一，其中直徑＞2.0 cm的稱為巨大息肉[2]，隨著電子內(nèi)窺腸鏡檢查的普及，結(jié)腸息肉的檢出率呈現(xiàn)明顯升高的趨勢[3]。結(jié)腸息肉主要包括非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉，后者主要以腺瘤為主[4]。腺瘤癌變的發(fā)生率為2.9%～9.4%[5]，隨著瘤體直徑增加癌變的發(fā)生率越高，其中直徑＞2.0 cm 是直徑≤2.0 cm 的4.6 倍[6]。因此，積極切除結(jié)腸巨大息肉對預(yù)防癌變具有重要的意義。由于內(nèi)鏡下切除具有操作簡便、安全、痛苦少、費用低等優(yōu)勢，已經(jīng)成為結(jié)腸巨大息肉的首選切除方法[7]。內(nèi)鏡下切除主要包括氬氣刀、高頻電凝電切術(shù)、黏膜切除術(shù)、分塊切除法等[8]。形態(tài)、大小不同是決定選擇哪種切除方法的關(guān)鍵，選擇合適的切除方法可以提高切除成功率和減少并發(fā)癥。既往認為直徑＞2.0 cm 和蒂粗＞1.0 cm 的巨大息肉不適宜進行內(nèi)鏡下切除[9]，但是隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下結(jié)腸巨大息肉適應(yīng)證逐漸擴大。聯(lián)勤保障部隊第921 醫(yī)院消化內(nèi)科采用內(nèi)鏡下切除結(jié)腸巨大息肉，取得了良好的療效，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選取2016 年1 月—2020 年2 月于聯(lián)勤保障部隊第921 醫(yī)院消化內(nèi)科住院并經(jīng)電子內(nèi)窺腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直徑＞2.0 cm 的結(jié)腸巨大息肉患者124 例。息肉按照日本山田分型均為Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ型息肉。其中男性70 例，女性54 例，年齡34～65 歲，平均（41.26±6.75）歲。將蒂粗＞1.0 cm 的巨大息肉48 例分為A 組，采用鈦夾后圈套器電切法切除；蒂粗≤1.0 cm 的76 例分為B 組，采用鈦夾后氬氣刀切法切除。所有患者均同意內(nèi)鏡下切除治療并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）單發(fā)或多發(fā)結(jié)腸息肉；（2）電子內(nèi)窺結(jié)腸鏡下切除；（3）患者均同意內(nèi)鏡下切除治療并簽署知情同意書；（4）年齡在18～65 歲之間。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡＜18 歲或＞65 歲；（2）合并家族性聚集性息肉、炎癥性腸病、進展期腸癌、克羅恩病、結(jié)腸結(jié)核等嚴(yán)重結(jié)腸基礎(chǔ)疾病者。

1.4 治療方法

1.4.1 內(nèi)鏡下切除治療適應(yīng)證 詳細了解患者的基礎(chǔ)情況，是否合并高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病、慢性腎病、肝衰竭、血液系統(tǒng)疾病等疾病，檢查患者血常規(guī)和凝血功能以排除凝血異常。若患者合并血栓栓塞性疾病或房顫等服用抗凝藥物，需停止服用抗凝藥物1 周及以上。所有患者均詳細告知手術(shù)的獲益、手術(shù)方法、手術(shù)過程和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，若患者同意內(nèi)鏡下切除治療則簽署知情同意書。

1.4.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1 天流質(zhì)飲食，晚上22:00 后開始禁食。手術(shù)前6 h 服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道準(zhǔn)備。

1.4.3 手術(shù)方法 在結(jié)腸巨大息肉帶蒂處周圍距離基底部3 mm 處注射1:10 000 腎上腺素，可見抬舉征陽性。觀察息肉頂端發(fā)紫后，采用肽夾夾閉距離基底部黏膜4～5 mm 處為宜。A 組中蒂粗＞1.0 cm 的巨大息肉48 例高頻電圈套切除，電切功率為50～80 W，電凝功率為30～40 W；B 組中蒂粗≤1.0 cm 的76 例巨大息肉采用結(jié)腸鏡氬氣刀切除法，氬氣流量為1.8～2.0 L/min，電切功率為70～80 W。切除后觀察5 min 無活動性出血，三爪鉗回收息肉。最后退出結(jié)腸鏡，測量標(biāo)本大小和將標(biāo)本送病理檢測。

1.4.4 術(shù)后處理 術(shù)后禁食4～6 h，流質(zhì)飲食3 d，然后逐漸過渡后半流質(zhì)飲食和軟食；術(shù)后2 周內(nèi)避免食用高纖維食物；術(shù)后注意休息，避免劇烈運動；觀察術(shù)后是否出現(xiàn)便血、腹痛等癥狀。

1.4.5 觀察指標(biāo) （1）療效：息肉完全切除且無殘留即為有效切除。（2）出血：包括手術(shù)過程中和術(shù)后3 d 內(nèi)的早期出血，術(shù)后4～14 d 的晚期出血。（3）穿孔：術(shù)中或術(shù)后經(jīng)腹部CT 或腹平片證實存在膈下游離氣體。

1.4.6 統(tǒng)計學(xué)方法 利用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 巨大息肉的分布和病理類型

A、B 兩組124 例患者共138 枚息肉，其中直腸60 枚，乙狀結(jié)腸49 枚，降結(jié)腸13 枚，橫結(jié)腸10 枚，升結(jié)腸6 枚。138 枚巨大息肉經(jīng)病理檢查，其中增生性息肉31 枚，管狀腺瘤68 枚，絨毛狀腺瘤21 枚，腺瘤伴不典型增生18 枚。

2.2 巨大息肉的山田分型

本研究中，124 例患者共138 枚息肉，其中Ⅳ型息肉75 枚，占54.35%，Ⅱ型息肉46 枚，占33.33%，Ⅲ型息肉17 枚，占12.32%，未發(fā)現(xiàn)Ⅰ型息肉。

2.3 兩組切除效果評價及并發(fā)癥評價

A 組中48 例患者56 枚息肉中，42 枚為一次性切除，14 枚為分次切除，手術(shù)平均時間為（25.68±6.12）min，其中有效切除54 枚，有效切除率為96.43%。并發(fā)癥：48 例患者均未出現(xiàn)穿孔，術(shù)中出血1 例，術(shù)后延遲出血2 例，均內(nèi)鏡下止血成功，無其他并發(fā)癥發(fā)生。B 組76 例患者82 枚息肉中76 枚為一次性切除，6 枚為分次切除，手術(shù)平均時間為（23.12±3.24）min，其中有效切除80 枚，有效切除率為97.56%。并發(fā)癥：76 例患者均未出現(xiàn)穿孔，術(shù)中出血2 例，術(shù)后延遲出血3 例，均內(nèi)鏡下止血成功，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 術(shù)后隨訪

所有患者隨訪6 個月后復(fù)查結(jié)腸鏡，均未發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)及癌變。

3 討論

據(jù)文獻報道，結(jié)腸息肉主要分布在左半結(jié)腸中，其中直腸和乙狀結(jié)腸分別約37.8%～40.0%、29.3%～30.0%，兩者之和占比約86.51%[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，息肉主要分布在直腸和乙狀結(jié)腸，分別占比為43.48%、35.51%，兩者占全部息肉的78.99%，與胡寶英等[11]的研究結(jié)果一致。結(jié)腸巨大息肉以本田山型Ⅳ型最常見，其次為Ⅱ型。本研究中，Ⅳ型息肉75 枚，占54.35%，Ⅱ型息肉46 枚，占33.33%，Ⅲ型息肉17 枚，占12.32%，未發(fā)現(xiàn)Ⅰ型息肉。結(jié)腸巨大息肉主要分為腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉，本研究中腫瘤性息肉107 枚，占比77.54%，非腫瘤性息肉31 枚，占比22.46%，這與俞春波等[12]的研究結(jié)果一致。結(jié)腸巨大息肉癌變的可能性較大，臨床上一旦發(fā)現(xiàn)息肉即選擇切除治療，一般分為內(nèi)鏡下切除治療和外科手術(shù)切除，首選內(nèi)鏡下切除治療。圈套器切除是利用高頻電流使接觸到圈套器的組織產(chǎn)生高熱而被灼燒切斷。圈套器切除具備切除和凝固的雙重作用，而且可以獲得完整的病理組織，因此成為目前內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉最常用的內(nèi)鏡治療手段[13]。但是由于電流不穩(wěn)定和灼傷范圍大，有可能引起出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[14]。因此，圈套器切除法對于蒂粗的巨大息肉治療較為困難。既往認為直徑＞2 cm 的巨大息肉不適宜進行內(nèi)鏡下切除，息肉蒂粗者（直徑＞1.0 cm）電凝電切出血的可能性較大。但是隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展進步，內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證不斷拓寬[15]。氬氣刀是非接觸性凝固方法，具有穿孔和出血等并發(fā)癥少等優(yōu)點[16-17]，但是對回收吸收以明確病理性質(zhì)較為困難。因此，對于蒂粗＞1.0 cm 的巨大息肉最好是鈦夾后行圈套器電切，對于蒂粗≤1.0 cm 的巨大息肉最好是鈦夾后行氬氣刀切除。本研究發(fā)現(xiàn)所有患者均未出現(xiàn)穿孔這一嚴(yán)重的并發(fā)癥，采用圈套器電切患者（A 組）出現(xiàn)術(shù)中出血1 例、術(shù)后延遲出血2 例，出血并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%。采用氬氣刀切除患者（B 組）出現(xiàn)術(shù)中出血2 例，術(shù)后延遲出血3 例，出血并發(fā)癥發(fā)生率為6.58%。A 組有效切除率為96.43%，B 組有效切除率為97.56%。A 組手術(shù)平均時間為（25.68±6.12）min，B 組手術(shù)平均時間為（23.12±3.24）min。兩組患者術(shù)后隨訪6 個月復(fù)查結(jié)腸鏡均未發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)及癌變，提示兩種治療手段對于蒂的粗細巨大結(jié)腸息肉患者預(yù)防息肉復(fù)發(fā)效果是一致的。因此，對于蒂粗者圈套器容易出血，因此選擇氬氣刀切除可減少術(shù)后出血并發(fā)癥。而且手術(shù)時間、有效切除率是無差異的。提示氬氣刀切和圈套器切除治療結(jié)腸巨大息肉是安全有效的。

綜上所述，巨大結(jié)腸息肉主要分布在直腸和乙狀結(jié)腸，主要以腫瘤性息肉為主，對于蒂粗≤1.0 cm 的巨大息肉者采用鈦夾后氬氣刀切除，蒂粗＞1.0 cm 的巨大息肉采用鈦夾后圈套器電切較為有效。