沙門菌是人畜共患病一類重要致病菌，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)2 500 多種血清型，主要通過被污染的食物及水源感染。其中鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌最為常見[1]?？稍斐杉毦允澄镏卸竞歪t(yī)院感染的暴發(fā)。臨床癥狀復雜多樣，主要表現(xiàn)急性胃腸炎，嚴重可導致敗血癥、休克、腦膜炎甚至死亡。嬰幼兒免疫功能和胃腸功能發(fā)育不完善，是鼠傷寒沙門菌的易感人群[2]。目前尚無疫苗預防，抗生素是治療鼠傷寒沙門菌感染的重要手段。而抗生素的廣泛使用和濫用，沙門菌的耐藥性逐漸增強，耐藥菌可通過耐藥基因擴散[3]，多重耐藥菌株也不斷產生。我國幅員遼闊，不同地區(qū)間鼠傷寒沙門菌感染的臨床特點和耐藥性略有差異，因此了解本地區(qū)鼠傷寒沙門菌感染的臨床特點和耐藥情況，對盡快明確診斷，合理使用抗生素有重要意義。本研究回顧性分析我院2016 年1 月—2019 年12月經(jīng)細菌培養(yǎng)證實為鼠傷寒沙門菌感染的139例患兒為研究對象，分析其臨床特點及耐藥情況，為臨床診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016 年1 月—2019 年12 月因腹瀉癥狀在河源市婦幼保健院住院的患兒，經(jīng)細菌培養(yǎng)證實為鼠傷寒沙門菌感染的患兒139 例。

1.2 方法

收集患兒臨床資料，包括患兒性別、年齡、起病時間，臨床表現(xiàn)，輔助檢查、藥敏結果及診療情況。

1.3 糞便培養(yǎng)及藥敏試驗

細菌培養(yǎng)和鑒定均參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4 版[4]進行標準操作。使用法國生物梅里埃公司生產的ATB 1525 Expression細菌鑒定儀對沙門菌感染菌株進行鑒定及藥敏試驗，并選擇鼠傷寒沙門菌ATCC 14028、大腸埃希菌ATCC 25922 作為質控菌株。結果判斷參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）（2017 年）標準[5]。同時對3 類或3 類以上抗生素耐藥的鼠傷寒沙門菌菌株定義為多重耐藥。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用Excel 2007 建立數(shù)據(jù)，整理病例資料。用SPSS 19.0 軟件進行分析。計數(shù)資料以例（%）表示，服從正態(tài)分布的計量資料用（）表示，不服從正態(tài)分布的資料用[M（P25，P75）]表示。

2 結果

2.1 一般資料

2016 年1 月—2019 年12 月從我院腹瀉兒童進行細菌培養(yǎng)共分離出沙門菌184 例，其中鼠傷寒沙門菌139 例，占75.54%，單一糞便培養(yǎng)陽性137 例，單一血培養(yǎng)陽性1 例，糞便培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陽性1 例。男83 例，女56 例，男女性別比為1.48：1。發(fā)病年齡為7 d～7 歲，中位年齡1.14（0.67，1.81）歲；不同年齡發(fā)病率不同，0～6 個月19 例，7 個月～＜1 歲48 例；1～2 歲42 例；2～3歲14 例；3～7 歲16 例。2 歲以下兒童為主要發(fā)病人群。2016 年發(fā)病34 例，2017 年35 例，2018 年42 例，2019 年28 例。4 年來除2 月外，其余月份均有病例出現(xiàn)，5—10 月發(fā)病分別有15 例、15 例、19 例、23 例、20 例、14 例。提示每年5—10 月是高發(fā)季節(jié)。詳見表1。

2.2 臨床表現(xiàn)

所有患兒均有腹瀉癥狀，大便次數(shù)每天在3～10 次85 例（61.15%），10 次以上54 例（38.85%）；大便性狀異常，可為稀爛便或水樣便，黏液血絲便、血水樣便或膿血便。本研究組最常見大便為水樣便伴黏液血絲63 例（45.32%）。發(fā)熱有130 例（93.53%），其中38～39℃ 26 例，39.1～40℃ 67 例，40.1℃以上37 例。經(jīng)治療后發(fā)熱持續(xù)1～9 d。部分患兒伴隨嘔吐26 例（18.71%）；腹痛21 例（15.11%）；合并脫水癥狀6 例，其中5例輕度脫水，1 例中度脫水；合并熱性驚厥8 例；1 例血小板減少查體未見出血點。合并呼吸道感染22 例。

2.3 實驗室檢查

本組鼠傷寒沙門菌腸炎患兒大便常規(guī)檢出紅細胞128 例（92.08%），白細胞陽性133 例（95.68%），膿細胞48 例（34.53%），未檢出紅細胞、白細胞3 例（2.16%）；輪狀病毒陽性5 例，1例輪狀病毒和腺病毒陽性。血常規(guī)檢出白細胞＞12×109/L 65 例（46.76%）、超敏C 反應蛋白＞8 mg/L 118 例（84.89%）。血清降鈣素原＞0.5 ng/L 82 例（58.99%）。血培養(yǎng)陽性2 例。合并低鉀血癥1 例（血清鉀3.19 mmol/L），血小板減少1 例（PLT 40×109/L）。所有患兒肝腎功能、心肌酶譜均正常。行腹部B 超檢查72 例，提示腸管稍擴張15 例，未見異常57 例。全胸片檢查45 例，提示支氣管肺炎2 例，支氣管炎表現(xiàn)10 例，未見異常33 例。

2.4 藥敏結果

見表2。表中可見本組鼠傷寒沙門菌對氨芐西林、哌拉西林、四環(huán)素耐藥率在（87.97%～96.00%）；二代頭孢呋辛酯耐藥率（61.54%），三代頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢克肟的耐藥率在25.18%～32.37%。四代頭孢吡肟耐藥率（10.45%）。磺胺類（復方新諾明）32.20%，頭霉素類（頭孢西?。┠退幝?3.40%，單環(huán)酰胺類（氨曲南）耐藥率29.73%，β-內酰胺酶抑制劑合劑阿莫西林克拉維酸鉀、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦有較高敏感率（86.96%～96.30%），碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）無耐藥菌株。有1 株鼠傷寒沙門菌對所測的所有抗生素敏感，2 株鼠傷寒沙門菌對除四環(huán)素外所測抗生素敏感。多重耐藥菌有27 株（19.42%），分別為2016年2 株（1.44%），2017 年10 株（7.19%），2018 年11 株（7.91%），2019 年4 株（2.88%）。

2.5 治療結果

本組139 例鼠傷寒沙門菌腸炎給予抗生素治療，以三代頭孢菌素頭孢噻肟為主。3 天后療效不佳有16 例更換哌拉西林他唑巴坦或頭孢哌酮舒巴坦治療。1 例血培養(yǎng)陽性患兒經(jīng)頭孢哌酮舒巴坦治療后4 天仍高熱不退，更換亞胺培南西司他丁治療8 天后治愈出院。1 例血培養(yǎng)和糞便培養(yǎng)陽性使用頭孢哌酮舒巴坦治療9 天后治愈出院。以臨床癥狀消失，復查大便常規(guī)和血感染指標恢復正常，復查大便培養(yǎng)陰性為治愈指標，共96 例治愈出院。43 例臨床癥狀好轉自動出院，其中5例出院3天后因癥狀反復重新住院，治愈后出院。治療時間3～15 天，平均住院時間（5.64±3.33）天。

3 討論

鼠傷寒沙門菌腸炎屬于《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定嚴格管理和控制的疾病，主要通過污染食物或水經(jīng)口途徑傳播，常引起兒童嚴重腹瀉及院內感染[6]。了解本地區(qū)鼠傷寒沙門菌的臨床特點、耐藥情況，對鼠傷寒沙門菌腸炎的防治和合理選用抗生素，減少耐藥菌株的產生具有重要意義。

2016 年1 月—2019 年12 月在河源市婦幼保健院因腹瀉住院患兒進行細菌培養(yǎng)共分離出沙門菌184 例，其中鼠傷寒沙門菌139例，占75.54%，鼠傷寒沙門菌感染是因沙門菌感染住院兒童首要病原。與廣東省內城市中山[7]、珠海[8]等一致。本組研究2 歲以下嬰幼兒患病共109 例，占78.42%，考慮與嬰幼兒免疫功能相對低下，胃腸道功能尚未發(fā)育成熟、胃酸及各種酶的活力均較低有關[9-10]。0～6 月19 例（1 例新生兒），低于7 個月～1 歲組48例和1～2 歲組42 例，可能跟6 個月以內嬰兒從母體獲得的特異性抗體，活動范圍局限，與外界接觸較少有關。男：女為1.48：1，男孩較女孩多見，可能與男孩更活潑好動，活動范圍更大有關。本研究組鼠傷寒沙門菌腸炎除2 月份外，全年均有發(fā)病，5—10 月份發(fā)病106 例（76.26%），特別是7—9 月62 例（44.60%），顯示鼠沙門菌全年均可流行，但有明顯的季節(jié)性，高發(fā)季節(jié)通常在夏、秋兩季（5—10 月份）[6，10]。這與夏秋季節(jié)氣溫高，空氣濕度大，適合沙門菌迅速繁殖，更容易通過各種途徑污染食品，而人們更喜生冷飲食和外出活動等有關。因此市場監(jiān)督部門應加強食品衛(wèi)生安全監(jiān)督，醫(yī)療保健機構及社區(qū)加強衛(wèi)生宣教，居民注意個人衛(wèi)生，合理喂養(yǎng)嬰幼兒，盡量減少鼠傷寒沙門菌腸炎發(fā)生。

表1 139 例鼠傷寒沙門菌腸炎患兒每月檢出情況（例）

表2 139 例鼠傷寒沙門菌藥敏結果

本研究組鼠傷寒沙門菌腸炎臨床特征主要為腹瀉及發(fā)熱，部分出現(xiàn)嘔吐腹痛癥狀。大便次數(shù)增多伴粘液血絲，大便常規(guī)出現(xiàn)紅細胞、白細胞和膿細胞，血常規(guī)白細胞正?；蛟龈?，血清C 反應蛋白、降鈣素原多升高。這與其它細菌感染引起腹瀉病不易區(qū)別，沒有特異性，及時行糞便培養(yǎng)，是診斷本病的關鍵。本組患兒僅1 例出現(xiàn)血小板降低，1 例低鉀血癥，2 例血培養(yǎng)陽性，所有患兒肝腎功心肌酶均正常，提示鼠傷寒沙門菌主要感染消化道，較少累及其它系統(tǒng)。有22 例合并呼吸道癥狀，5 例輪狀病毒感染，1 例輪狀病毒并腺病毒感染，當機體免疫力下降，腸道正常屏障功能容易受到破壞，鼠傷寒沙門菌感染率大大上升。

對于鼠傷寒沙門菌腸炎是否使用抗生素治療，目前仍存在爭議[6，11-13]。本組研究均有使用抗生素，本組鼠傷寒沙門菌對氨芐西林耐藥率88.61%，與謝永強、杜敏等[14-15]報道大致相同?？赡芘c氨芐西林是非限制級抗生素，臨床廣泛使用有關。對頭孢呋辛酯，哌拉西林的耐藥率超過60%以上，提示在河源地區(qū)治療鼠傷寒沙門菌感染不適合使用這三種抗生素。第三代頭孢菌素是作為β-內酰胺類藥物是兒童感染患者主要的臨床治療藥物。本研究組鼠傷寒沙門菌對頭孢他啶，頭孢克肟、頭孢噻肟耐藥率在25.18%～32.37%，對β-內酰胺類酶抑制劑合劑抗生素保持較高的敏感率86.96%～96.30%，提示在本地區(qū)治療鼠傷寒沙門菌感染可首選三代頭孢，但對治療效果欠佳應及時根據(jù)藥敏結果更換抗生素。本組傷寒沙門菌對喹諾酮類高度敏感，可能與其可引起骨和關節(jié)損傷而在兒童限制應用有關。對碳青霉烯類尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。

隨著抗生素的廣泛使用和不合理應用，多重耐藥菌感染已成為臨床醫(yī)生面臨的嚴峻問題[7]。本組研究鼠傷寒沙門菌只有1 株對所測所有抗生素敏感，2 株對除四環(huán)素外抗生素敏感，有27 株多重耐藥，檢出率為19.42%，較成都22.38%[11]，西安52.40%[16]低。2016 年1 月—2019 年12 月分別檢出2 株（1.44%）、10 株（7.19%）、11 株（7.91%）、4 株（2.88%）。提示本地鼠傷寒沙門菌多重耐藥率在4 年間總體呈增多趨勢。本組研究有16 例患兒用三代頭孢抗感染效果欠佳，需更換β 內酰胺酶抑制劑合劑治療，更有1 例需使用亞胺培南西司他丁治療，45 例（32.37%）好轉，3 例重復住院，顯示鼠傷寒沙門菌總體治療效果欠理想，經(jīng)濟負擔較重，住院時間長，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。因此，積極開展鼠傷寒沙門菌流行病學調查和耐藥機制研究，為臨床診治提供有力支持，及時有效治療疾病和預防嚴重并發(fā)癥發(fā)生，減少抗生素的不合理應用，減緩耐藥菌株的產生。

綜上所述，鼠傷寒沙門菌是河源地區(qū)兒童沙門菌感染的主要病原體之一，全年均可發(fā)病，5—10 月份是高發(fā)季節(jié)，2 歲以下嬰幼兒發(fā)病率較高，應加強食品衛(wèi)生安全的監(jiān)督，加強家長健康教育，避免鼠傷寒沙門菌腸炎發(fā)生。提高臨床醫(yī)師對鼠傷寒沙門菌腸炎臨床特點及耐藥情況認識，盡早行大便培養(yǎng)，根據(jù)藥敏合理選擇抗生素，足療程運用，可提高治療效果和延緩鼠傷寒沙門耐藥菌株的產生。