徐飛超 張達成 胡寅俊 望亭松*

1.平安(合肥)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院普通內(nèi)科,安徽 合肥 230031；2.平安(合肥)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院普通外科，安徽 合肥 230031；3.平安(合肥)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院全科，安徽 合肥 230031

據(jù)中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，惡性腫瘤已成為我國居民最重要的自然死亡原因之一，人群中整體發(fā)病率呈現(xiàn)逐年遞增趨勢。中國國家癌癥中心發(fā)布的統(tǒng)計報告顯示，截止至2015年，全國惡性腫瘤發(fā)病392.9萬人，較2014年增加12.5萬人，增長率為3.2%。過去的研究普遍提示惡性腫瘤發(fā)病風險隨年齡增長而增加，我國人均壽命持續(xù)提高，老齡化程度逐步加劇，惡性腫瘤在老年人群中也呈現(xiàn)出逐年遞增的態(tài)勢。此外，民眾對健康重視程度提高，以及診療科技技術水平的發(fā)展，惡性腫瘤的診斷率逐步提升。上述情況帶來的共同結果是全國腫瘤疾病負擔日益嚴重，對腫瘤患者的管理和照護需求越來越被廣大市民所重視，也越來越引起醫(yī)療從業(yè)者的關注。

惡性腫瘤病程漫長，治療費用高昂，治療方式復雜多變，康復、護理等場景在疾病各期隨著身體狀態(tài)、病情發(fā)展、治療方案、所在地區(qū)醫(yī)療資源配置的不同而相互轉化和穿插?；颊呔驮\過程中，尤其在診療資源對接和使用過程中面對各種各樣的困難。惡性腫瘤患者的個案管理在臨床領域中開始得到重視和應用。有研究表明，疾病個案管理模式能夠在臨床應用中取得良好的效果。但該模式受人力資源、設備及地域的限制，跟蹤、覆蓋范圍及深度有限，患者脫離醫(yī)療機構后缺乏可以提供持續(xù)服務的支撐載體，導致非臨床場景下的相關醫(yī)療支持及指導無法涵蓋和展開，導致目前惡性腫瘤管理模式只能集中圍繞臨床治療展開，“重臨床，輕照護”的特點比較明顯。當前，居家腫瘤患者管理照護長期處于患者和家屬自我摸索、學習或完全空白狀態(tài)，二三級醫(yī)院人滿為患，無力全程跟蹤，基層醫(yī)療機構對此類病種的居家照護及指導在人力、資金和專業(yè)上又力不從心，患者缺乏可靠的、可遵循的臨床規(guī)范，往往導致居家期間照護不力，或大量無詢證證據(jù)的決策被付諸執(zhí)行，增加了患者和家屬的不便、痛苦以及增加不必要的經(jīng)濟支出，也在一定程度上導致部分患者無法獲得應有的診療效果。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療惡性腫瘤專案管理模式，是利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療設備及手段，針對惡性腫瘤完成臨床診療任務、追求達成治療目標的同時，為患者及家屬指出或提供，包含但不止于醫(yī)療資源、診療咨詢、專業(yè)護理、日常照護、疾病康復、風險預防、公共衛(wèi)生、回歸社會、臨終關懷等環(huán)節(jié)的有效輔助指導性意見或建議的中長期持續(xù)性醫(yī)療服務模式。與院內(nèi)管理不同，它更強調“重照護、輕臨床”的服務特點，與線下醫(yī)院腫瘤治療與管理形成互補關系。從而提高患者的診療效率，以及患者對醫(yī)囑的依從性。提高醫(yī)療機構內(nèi)外對患者的管理覆蓋率和持續(xù)性，達到改善患者病程中的生活質量、提高診療效果。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療處于初級發(fā)展階段的新型醫(yī)療模式，專案管理執(zhí)行層面可參考的規(guī)范長期處于空白狀態(tài)，各機構間的管理架構及模式缺乏系統(tǒng)化、管理工作流程缺乏標準化、專案管理人員培訓缺乏規(guī)范化、服務及評價指標不完善等問題。為解決該問題，我院于2018年6月，依托平安重疾保險開展合作為契機，成立全國首個互聯(lián)網(wǎng)重疾專案管理小組，探索腫瘤互聯(lián)網(wǎng)專案管理模式，不斷開拓和擴大適用人群范圍。時至今日，我院互聯(lián)網(wǎng)腫瘤專案管理已經(jīng)初步形成運營架構、流程標準、服務規(guī)范以及人員準入及培養(yǎng)規(guī)范。為進一步推動腫瘤專案互聯(lián)網(wǎng)管理模式的完善，在此作一綜述，供同道分享討論。

1 腫瘤互聯(lián)網(wǎng)專案管理意義與原則

1.1意義 (1)提供專業(yè)醫(yī)療咨詢及心理疏導；(2)提供準確、便捷的就醫(yī)診療指引及對接；(3)提供診療及康復緩解期間的跟蹤、隨訪及評估，并給出合理醫(yī)療建議；(4)協(xié)助診療及康復緩解期間養(yǎng)成合理、良好的就醫(yī)及健康生活習慣；(5)提供診療及康復緩解期間的飲食、運動建議及家居病情、風險監(jiān)測的意見及方案；(6)建立醫(yī)療疾病專屬檔案，全程跟蹤隨訪及管理，同時協(xié)同監(jiān)測腫瘤復發(fā)、轉移、第二原發(fā)腫瘤及未來其他疾病風險的管理和咨詢，并推薦合理監(jiān)測檢查方案；(7)促進線上線下針對腫瘤診療養(yǎng)護模式以及學術科研的融合；(8)減少非必要性的醫(yī)療照護支出，節(jié)省開支成本。

1.2原則 (1)腫瘤互聯(lián)網(wǎng)專案管理旨在幫助患者積極配合線下臨床實踐；(2)醫(yī)學建議基于指南及正規(guī)教材為前提，在保證醫(yī)療安全及質量的前提下謹慎、合理、科學的向患者提供分析及建議；(3)保證醫(yī)療安全及質量的前提下，提供可推薦或促進醫(yī)療進程、時效的參考決策和建議；(4)合理判斷并推薦對接?？漆t(yī)療資源，提供專業(yè)的?？圃\斷、治療、康復等臨床意見及建議；(5)腫瘤互聯(lián)網(wǎng)專案管理不取代線下診療中主管醫(yī)師下達的，不違背醫(yī)療安全及診療規(guī)范的臨床決策。

2 腫瘤互聯(lián)網(wǎng)專案小組人員管理

2.1人員制度及準入標準 (1)專案管理實施團隊制度，分為專案管理崗及協(xié)同管理崗，專案管理崗由臨床醫(yī)師構成，協(xié)同管理崗由公共衛(wèi)生、護理及健康管理專業(yè)人員構成，且每個團隊協(xié)同管理崗各專業(yè)人員不少于1人；(2)團隊設團隊長，要求必須具備本科或以上學歷，具三甲教學醫(yī)院從業(yè)經(jīng)歷和高級職稱，有多學科綜合管理經(jīng)驗的高年資醫(yī)師擔任；(3)專案管理崗要求本科或以上學歷，具備醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，且為主治或以上職稱，具備良好溝通能力和責任心，有一定康復、心理、社會學知識，并具備公共衛(wèi)生、科研及協(xié)調能力者優(yōu)先；(4)協(xié)同管理崗要求本科或以上學歷，具備公共衛(wèi)生、護理、健康管理執(zhí)業(yè)資格，具備良好的溝通能力和責任心，協(xié)同專案管理師從事疾病管理、科研、協(xié)調等工作，具備數(shù)據(jù)整理及分析能力優(yōu)先。

2.2團隊培訓內(nèi)容應包括 (1)醫(yī)患溝通話術要求及應變技巧；(2)腫瘤專案管理的概念、原則及意義；(3)腫瘤專案管理人員配置及執(zhí)行原則；(4)腫瘤專案管理醫(yī)療資源整合方式及流程；(5)腫瘤專案管理理論指導教材及服務關注要點；(6)腫瘤專案管理跟蹤隨訪分級原則；(7)腫瘤管理系統(tǒng)、工具使用要求；(8)腫瘤專案管理跟蹤隨訪分級原則；(9)腫瘤專案管理人員離職或調崗交辦要求；(10)腫瘤專案管理聯(lián)合管理制度；(11)腫瘤專案特殊案例管理流程；(12)腫瘤專案管理病案書寫原則及要求；(13)繼續(xù)教育培訓及考核要求；

2.3專案管理的服務內(nèi)容 (1)就診前采集病史，協(xié)助患者整理病案材料，分析病情，并系統(tǒng)梳理，提供就診時可能需要的就診檢查準備及注意事項，推動就診時效及流程；(2)就診時幫助患者理解臨床?？漆t(yī)師開具檢查的目的性及必要性，協(xié)助患者理解臨床決策，提高患者對診療的依從性；(3)確診后提供溝通渠道，分析病情進展及后期可能的檢查及治療方向，為治療建立信心，并做好必須的檢查或治療前準備措施；(4)治療期確認方案后，幫助患者理解方案及目的，并提供治療、手術前期的居家準備、營養(yǎng)、運動、恢復鍛煉等指導意見或建議；(5)治療副反應的前置管理，幫助患者對副反應管理建立正確認知，形成心理準備、飲食安排；(6)治療開始后出現(xiàn)副反應時，根據(jù)不同情況提供營養(yǎng)飲食、活動、按摩指導，并指導何時應向臨床醫(yī)師提出反饋的意見及建議；(7)院后居家提供康復期、姑息養(yǎng)護期、健康風險管理期等的飲食方式、原則、配搭的意見及建議；(8)院后居家提供康復期、姑息養(yǎng)護期、健康風險管理期等的運動原則、方式、強度、時間的意見及建議；(9)掌握患者各期狀態(tài)及家居環(huán)境，通過最簡便、經(jīng)濟的方法，創(chuàng)造適合患者養(yǎng)護、康復以及便于風險管控的居家環(huán)境改善意見及建議；(10)給與各期居家患者提供中醫(yī)食療方案；(11)未來風險管理的建議及方案，其中包括但不止于原位腫瘤復發(fā)及轉移監(jiān)測、第二腫瘤風險及預防、自我監(jiān)測登記的內(nèi)容及工具、心血管及其他慢病風險監(jiān)測及預防指導、容易產(chǎn)生感染風險評估及預防方式等；(12)整理患者資料，提供上級醫(yī)院對應專科專家的互聯(lián)網(wǎng)會診或多學科會診，并給出進一步診療、護理、康復建議；(13)居家臨終照護的觀察和建議；

2.4崗位考核標準應包括 管理領導能力、醫(yī)療指導溝通能力、客服咨詢溝通能力、醫(yī)療資源合理搭配能力、患者服務體驗滿意率及非常滿意率、回訪溝通時效把控能力、工作量管理及執(zhí)行能力、科教質控管理能力8個維度，考核方式分為月度考評及檢視考評，月度考評每月1次，檢視考評半年1次，成績計入績效考核，月度考評不達標，當月不等評入績效前70%范圍，月度考評每年累計3個月不達標，或持續(xù)月度考評2個月不達標，即調離崗位參加培訓，經(jīng)培訓通過準入考核后方可重新上崗。

2.5腫瘤專案管理工作人員管理 (1)院內(nèi)專設重疾專案管理組，設置重疾專案管理師崗；(2)設置并按照準入標準選取重疾專案管理師入組；(3)入組進行上崗培訓，并考核合格后正式進入重疾專案管理師崗位；(4)新入職重疾專案管理師，首月不得單獨排班管理或值班；(5)設置重疾專案管理績效考核細則及要求；(6)向相關管理的上級部門加強醫(yī)療資源開發(fā)及對接、醫(yī)生待遇及培訓資源支持等傾斜。

3 腫瘤互聯(lián)網(wǎng)專案管理模式

3.1啟動標準 疑似或確診腫瘤的，且能夠接受互聯(lián)網(wǎng)遠程溝通與管理的患者，專案管理師評估后開啟。

3.2學科參與 平安互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院包含有內(nèi)、外、婦、兒、腫瘤等20余個?？品较蚩剖?，由專案管理人員協(xié)調下進行多學科協(xié)同管理，并由根據(jù)患者各時期的具體問題進行整理，充分結合?？漆t(yī)師提供綜合疾病咨詢及日常居家照護、監(jiān)測、醫(yī)療資源對接等服務建議，專案管理醫(yī)師并根據(jù)?？平ㄗh討論并調整管理計劃。

3.3管理工具 腫瘤系統(tǒng)管理界面、病案信息記錄、隨訪記錄。

3.4結案標準 (1)患者死亡；(2)患者原有疑似重疾，經(jīng)診斷后確診為非重疾，且無長期管理價值和需要的；(3)患者因個人原因失聯(lián)超過3個月，且無法通過原有渠道聯(lián)系到患者或指定聯(lián)系人的；(4)患者主動拒絕服務，或依從性特別差，經(jīng)特殊管理無法改善的。

4 腫瘤互聯(lián)網(wǎng)專案管理考核指標及展望

4.1腫瘤互聯(lián)網(wǎng)專案管理考核指標應包括 腫瘤專案管理患者數(shù)量、管理隨訪溝通時效、腫瘤專案管理結案率、患者失聯(lián)率、患者滿意率、隨訪溝通評價率、腫瘤專案管理死亡比例、腫瘤專案病案質量達標率、腫瘤患者計劃返院率及非計劃返院率等。上述指標與線下腫瘤中心協(xié)同可用作相關研究比對，尤其在PFS、OS等腫瘤管理核心指標上可進一步開展研究。

4.2腫瘤互聯(lián)網(wǎng)專案管理的展望 (1)深入完善互聯(lián)網(wǎng)可觸及的腫瘤管理環(huán)節(jié)，繼續(xù)推進腫瘤互聯(lián)網(wǎng)專案管理模式；(2)對接全國優(yōu)秀醫(yī)療機構，進一步完善醫(yī)療資源的對接，以及同時推進和擴大與國內(nèi)外知名醫(yī)學機構多學科會診的地區(qū)及渠道；(3)聯(lián)合國內(nèi)臨床腫瘤個案管理的機構，繼續(xù)探討和合作，推動腫瘤患者的臨床-居家全程服務的全新管理模式；(4)繼續(xù)深入研究模式對腫瘤患者在診療、康復、飲食、運動、照護等環(huán)節(jié)中的作用及影響力，同時探討良好生活習慣養(yǎng)成以及針對疾病的診療(預防)前置的方式方法；(5)探討及對接遠程醫(yī)療科技設備，獲得更多的患者健康數(shù)據(jù)，促進診療前置、健康及疾病管理的成效。