周瓊 鮑昔杰 濮瓊 李洲 李慶旻

安徽省馬鞍山市和縣人民醫(yī)院,安徽 馬鞍山 238200

糖尿病作為一種以高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝疾病，已成為導(dǎo)致全球人類過早死的三大危險因素之一。我國糖尿病患者眾多，截至2013年，我國成年人糖尿病患病率已達(dá)10.4%，糖尿病患者人數(shù)位居世界第一，且有相當(dāng)一部分的糖尿病患者未確診[1]。

目前糖尿病的治療主要有口服藥物治療，飲食運(yùn)動治療，胰島素注射，外科手術(shù)減重治療等幾大類。多項(xiàng)研究表明，飲食干預(yù)及運(yùn)動仍然是糖尿病患者首選的干預(yù)模式[2]。對于2型糖尿病患者進(jìn)行飲食運(yùn)動干預(yù)，可以有效減輕2型糖尿病患者體重，降低心血管事件風(fēng)險。糖尿病飲食控制的方法多種多樣，越來越多的研究表明，生酮飲食可能是糖尿病飲食治療的一種新方法。

1 生酮飲食的概述

生酮飲食是一種高脂肪，極低碳水化合物，加入適量蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的飲食方案。在20世紀(jì)20年代，生酮飲食最先應(yīng)用于兒童難治性癲癇的治療，盡管當(dāng)時仍不清楚此種療法的原理，但臨床被證實(shí)有效。目前生酮飲食已經(jīng)發(fā)展出4種治療模式，包括經(jīng)典生酮飲食，改良阿特金斯飲食，中鏈甘油三酯飲食及低血糖指數(shù)治療等。與經(jīng)典生酮飲食相比，改良后的三種飲食模式在保持經(jīng)典生酮飲食治療疾病的特點(diǎn)同時，讓患者攝入更多的蛋白質(zhì)及熱量，口感更佳，使患者更易于接受，提高了患者的依從性，同時還減輕的經(jīng)典生酮飲食低血糖、脫水、胃腸道反應(yīng)等癥狀。生酮飲食中脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物比例應(yīng)該為(5～7)：2：l。脂肪供能占總能量的70%～80%，蛋白質(zhì)供能占總能量的 15%一20%，碳水化合物供能占總能量的5%～ 10%。

美國糖尿病學(xué)會(ADA)膳食指南指出，糖尿病患者醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療目標(biāo)主要有以下三個方面：①保持健康的體重②血糖及糖化達(dá)標(biāo)③減少心血管疾病的危險因素。而生酮飲食則完全符合美國糖尿病協(xié)會所提出的三個醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療目標(biāo)。目前隨著對生酮飲食研究的不斷深入，生酮飲食廣泛應(yīng)用于2型糖尿病，肥胖，脂代謝紊亂等多種內(nèi)分泌代謝疾病。生酮飲食主要原理是以脂肪作為人體能量的來源[3]，為通過脂肪代謝誘導(dǎo)酮體的產(chǎn)生，將人體熱量的來源從脂肪變?yōu)橥w。與糖尿病酮癥酸中毒需要鑒別的是，生酮飲食所造成的生理性酮癥血酮水平遠(yuǎn)低于酮癥酸中毒的血酮水平，不會有酸中毒的現(xiàn)象產(chǎn)生。

2 生酮飲食對糖脂代謝的影響

臨床上，生酮飲食對于糖尿病患者的血糖和體重等取得了可喜的成就。目前認(rèn)為碳水化合物與血糖的升高及脂肪的形成密切相關(guān)。攝入碳水化合物會刺激胰島素的分泌，抑制脂肪酸的釋放及肝臟酮體的形成，從而促進(jìn)脂肪及糖原的沉淀。

2.1生酮飲食對血糖的影響 生酮飲食強(qiáng)調(diào)減少碳水化合物的攝入，通過對肝糖原的調(diào)節(jié)而影響糖的基礎(chǔ)代謝，從而達(dá)到降血糖的目的。糖尿病人攝入低碳水化合物不僅可以降低血糖，還可以減慢腸道對單糖吸收的速度。腸道對單糖吸收的速度越慢，血糖的波動越小，血糖控制的越平穩(wěn)。血糖波動小，可以降低糖尿病患者并發(fā)癥的概率。

生酮飲食所帶來的血糖下降，不僅可以使胰島素分泌減少，還可以有效改善胰島素抵抗，提高胰島素敏感性。Laura R.Saslow等曾在糖尿病前期或2型糖尿病患者中開展的生酮飲食隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)表明，采用生酮飲食治療的糖尿病患者與普通飲食的糖尿病患者相比，糖化下降幅度更大，體重減輕更明顯，使用的降糖藥物劑量更少[4]。國內(nèi)研究也多傾向于生酮飲食有利于血糖的降低。陳浩研究表明小鼠生酮飲食喂養(yǎng)4天以后，血糖明顯低于普通飲食組[5]。

2.2生酮飲食對血脂的影響 生酮飲食可以改善糖尿病患者的血脂異常。生酮飲食可以減少內(nèi)源性膽固醇的合成。其次膳食中所含的膽固醇對內(nèi)源性膽固醇的合成可能也有額外的抑制作用，這些都可能是生酮飲食改善糖尿病患者的血脂異常的機(jī)制之一[6]。

2.3生酮飲食對體重的影響 生酮飲食對于2型糖尿病患者也有著明顯的減重效果。大量的臨床研究表明，生酮飲食對于糖尿病患者有著很好的減重效果。這可能與生酮飲食減少碳水化合物的攝入，促進(jìn)脂肪分解，減少脂肪的生產(chǎn)，以及攝入蛋白質(zhì)以及酮體所帶來的飽腹感有關(guān)。

3 生酮飲食的副作用

(1)泌尿系統(tǒng)：生酮飲食可能與腎結(jié)石患病相關(guān)。

(2)心血管系統(tǒng)：有研究表明[7]，長期接受生酮飲食治療的癲癇患者會出現(xiàn)血脂增高，心血管風(fēng)險增加?？梢娫谏嬍硨π难芟到y(tǒng)的影響不可小覷。

(3)消化系統(tǒng)：最常見的副作用可能就是便秘，其次為口臭，頭痛等。

(4)神經(jīng)系統(tǒng)：長期的生酮飲食可能會導(dǎo)致消極情緒狀態(tài)，對神經(jīng)元造成不可逆的損害，最終導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。

(5)生長發(fā)育：:長期生酮飲食可能會對兒童的生長發(fā)育帶來負(fù)面影響，主要表現(xiàn)在骨骼系統(tǒng)方面。

(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)：部分患者會出現(xiàn)心慌、心悸等低血糖癥狀。一般可自行好轉(zhuǎn)，不需要特殊治療。

(7)其他：少數(shù)患者可能出現(xiàn)皮膚瘙癢及皮疹等現(xiàn)象。

飲食治療糖尿病是始終貫穿糖尿病治療全程的一種治療方式，有著簡單，有效，經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)。生酮飲食對于2型糖尿病患者具有降低血糖，調(diào)節(jié)血脂及減輕體重等作用。生酮飲食作為一種相對成熟的飲食治療方案，在國外臨床應(yīng)用具有一定的影響力。但由于生酮飲食仍然存在著一些爭議，在國內(nèi)的臨床應(yīng)用相對較少，需要更多的研究支撐生酮飲食對于糖尿病治療的臨床應(yīng)用。相信隨著臨床研究的不斷深入，生酮飲食在糖尿病的治療中有著廣闊的前景。