張 潔 胡春峰 陳玉龍 杜建俠 董 娟

1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院（江蘇徐州 221000）2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科（江蘇徐州 221000）

睪丸附件扭轉(zhuǎn)是小兒常見(jiàn)的泌尿外科急癥，可出現(xiàn)陰囊疼痛、紅腫等癥狀，多為單側(cè)患病，可隨著時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致局部組織缺血缺氧性壞死，影響其生殖系統(tǒng)的正常發(fā)育。研究指出[1]，作為常見(jiàn)的陰囊急癥，小兒急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)的誘發(fā)原因也多種多樣，而唯有及早確診，明確診斷病情，并選取科學(xué)合理的治療方式才能達(dá)到理想的效果，減輕患兒的痛苦。但是該病通常缺乏臨床特異性癥狀，與急性附睪炎、急性睪丸扭轉(zhuǎn)等疾病的臨床癥狀相似，再加上小兒的表達(dá)能力有限，給臨床診斷增加了難度[2]。彩色多普勒超聲是一種常用的診斷設(shè)備，適用于全身臟器檢查，尤其在心臟、淺表器官、肢體血管等疾病檢查中應(yīng)用非常廣泛[3]。彩超是在黑白B超的基礎(chǔ)上引入彩色多普勒技術(shù)形成超聲血流圖像，從而可幫助醫(yī)師了解受檢部位的血流特點(diǎn)，不僅具有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像的優(yōu)勢(shì)，還可顯示豐富的血流動(dòng)力學(xué)信息，在小兒急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)診治中有良好的價(jià)值[4-5]。為進(jìn)一步總結(jié)小兒常見(jiàn)陰囊急癥的超聲表現(xiàn)，并探討超聲對(duì)小兒急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)的診斷價(jià)值，本研究特展開(kāi)如下回顧性分析，期待為此類疾病總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)和技巧。

資料與方法

一、臨床資料

申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)后，回顧性分析醫(yī)院2017年2月～2019年8月接收的有類似急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)小兒的病例資料，共納入161例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有小兒急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)[6]，如陰囊紅腫、觸痛明顯、發(fā)熱等；②均實(shí)施彩色多普勒超聲檢查；③超聲圖像清晰，病歷資料信息完整；④患兒家屬均同意對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有先天性發(fā)育畸形或功能障礙者；②轉(zhuǎn)院或失訪者。納入者年齡8個(gè)月～12歲，平均（8.71±1.59）歲，疼痛至就診時(shí)間2～26h，平均（5.65±1.22）h，臨床表現(xiàn)：附睪明顯增大102例、與睪丸界限不清106例、觸痛明顯142例、發(fā)熱96例。

二、方法

用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LogiqE9型超聲診斷儀檢查，所用探頭頻率為7.5mHz。指導(dǎo)患兒選取平臥位，家屬?gòu)呐詤f(xié)助，采用柔軟的紗布將患兒的陰莖包好并向上拉，充分暴露陰囊后采用超聲探頭觸及陰囊皮膚進(jìn)行檢查，無(wú)需加壓。對(duì)雙側(cè)陰囊全方位掃查，檢查健側(cè)睪丸、精索、附睪、鞘膜腔、陰囊壁及同側(cè)腹股溝，使用CDFI顯示血流信號(hào)分布情況并觀察頻譜情況，保持聲束取樣線與血流方向呈＜60°夾角，記錄健側(cè)檢查參數(shù)；然后采用相同的檢查方法對(duì)上述患側(cè)部位逐一掃查，觀察患側(cè)陰囊內(nèi)是否可顯示睪丸附件，并對(duì)兩側(cè)血流信號(hào)分布信息進(jìn)行對(duì)比，判斷患側(cè)的情況及病情程度，觀察是否有異?；芈晠^(qū)，統(tǒng)計(jì)異常回聲區(qū)的大小、形態(tài)、邊界、回聲情況、內(nèi)部及周邊的血流信號(hào)情況。

治療及隨訪：對(duì)明確為急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)的患兒根據(jù)嚴(yán)重程度實(shí)施保守治療或手術(shù)治療，手術(shù)治療者術(shù)中切除睪丸附件并將術(shù)中所見(jiàn)記為“金標(biāo)準(zhǔn)”，保守治療患兒根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[7]診斷，并將診斷結(jié)果記為“金標(biāo)準(zhǔn)”；對(duì)非急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)患兒視情況選擇治療方案，并將術(shù)中所見(jiàn)或診斷結(jié)果記為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

三、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果；

觀察超聲表現(xiàn)及診斷結(jié)果；

評(píng)價(jià)超聲診斷小兒急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)的效能，計(jì)算超聲診斷小兒急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)值，其中靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（假陽(yáng)性+真陰性）×100%；準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性+真陰性）/總例數(shù)×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（假陽(yáng)性+真陰性）×100%。

結(jié)果

一、“金標(biāo)準(zhǔn)”結(jié)果統(tǒng)計(jì)

本組納入者中共有88例小兒急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)，其中有32例實(shí)施保守治療，有56例實(shí)施手術(shù)切除睪丸附件治療。剩余73例受檢者中共有45例為急性附睪炎（50%硫酸鎂外敷+阿奇霉素靜脈滴注）、28例為急性睪丸扭轉(zhuǎn)（9例行手法復(fù)位、19例行睪丸切除術(shù)）。

二、超聲表現(xiàn)及診斷結(jié)果

64例有睪丸上極與附睪頭之間不均勻高回聲結(jié)節(jié)表現(xiàn)，22例有睪丸周緣區(qū)域有不均勻高回聲結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)多為圓形或類圓形，58例睪丸附睪輕度增大，有52例睪丸鞘膜腔內(nèi)有積液且上部陰囊壁呈局限性增厚，內(nèi)部有不規(guī)則片狀、不均勻低回聲，且呈“環(huán)形征”；CDFI可見(jiàn)睪丸附睪腫大，附睪血流信號(hào)增多、速度加快，血流阻力下降，高回聲結(jié)節(jié)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯的血流信號(hào)；有2例未見(jiàn)上述超聲表現(xiàn)，僅發(fā)現(xiàn)睪丸腫大，可見(jiàn)液性暗區(qū)，擬診斷為急性附睪炎（屬誤診），經(jīng)陰囊鏡探查確診為急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)，后1例實(shí)施保守治療痊愈，1例實(shí)施手術(shù)切除睪丸附件治療。88例急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)患兒中經(jīng)超聲檢查有86例診斷為該病。

44例附睪彌漫性腫大，回聲不均勻，睪丸鞘膜腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，CDFI顯示區(qū)域性血流信號(hào)增多，睪丸動(dòng)脈為高速低阻血流，部分嚴(yán)重者局部甚或整個(gè)睪丸未見(jiàn)血流信號(hào)，診斷為急性附睪炎。27例睪丸增大，白膜增厚，回聲不均勻，中間部分回聲減弱甚至消失，周邊回聲增強(qiáng)，在睪丸外周環(huán)繞有暗區(qū)，切面回聲多呈不規(guī)則片狀，診斷為急性睪丸扭轉(zhuǎn)。2例睪丸腫大，附睪有輕微血流信號(hào)增多、速度加快表現(xiàn)，擬診斷為急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)（屬誤診），經(jīng)陰囊鏡探查確診為急性睪丸扭轉(zhuǎn)1例，急性附睪炎1例。超聲診斷急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)、急性附睪炎、急性睪丸扭轉(zhuǎn)與“金標(biāo)準(zhǔn)”的符合率分別為97.73%、97.78%、96.43%，總符合率為97.52%，見(jiàn)表1。典型病例診斷結(jié)果見(jiàn)圖1-3。

表1 超聲檢查與“金標(biāo)準(zhǔn)”的符合率（例/%）

圖1 典型病例超聲診斷結(jié)果

①急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)（7歲男童），圖中箭頭示睪丸上極與附睪頭之間不均勻稍高回聲結(jié)節(jié)；CDFI附睪可見(jiàn)明顯血流信號(hào)增多、速度加快，稍高回聲結(jié)節(jié)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯的血流信號(hào)；②附睪炎性改變（10歲男童），圖中箭頭示睪丸及附睪區(qū)彌漫性腫大，不均勻強(qiáng)回聲，CDFI顯示區(qū)域性血流信號(hào)增多；③睪丸扭轉(zhuǎn)（8歲男童），圖中箭頭示睪丸形態(tài)不規(guī)則，呈蠶豆型，回聲不均勻，內(nèi)部回聲減弱甚至消失，周邊回聲增強(qiáng)，CDFI顯示區(qū)域未及明顯血流信號(hào)

三、超聲診斷小兒急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)的效能評(píng)價(jià)

超聲診斷小兒急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為97.73%、97.26%、97.52%、97.73%、97.26%，見(jiàn)表2。

表2 超聲診斷小兒急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)的診斷效能

討論

小兒急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)的發(fā)生率高，與疝氣、活動(dòng)量增大、外傷等均有密切關(guān)系[8]，但其具體病因尚未完全明確。另外，睪丸附件蒂較長(zhǎng)，也是容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)的重要原因。一旦發(fā)生該病，可隨著時(shí)間延長(zhǎng)出現(xiàn)陰囊紅腫、局部疼痛等表現(xiàn)，可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、下腹部放散性疼痛，需及早確診并予以對(duì)癥治療[9]。臨床研究顯示[10]，小兒急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)的臨床癥狀缺乏特異性，與急性附睪炎、睪丸扭轉(zhuǎn)等有共性癥狀，因此容易誤診。再加上部分患兒由于疼痛哭鬧不止，拒絕配合檢查和診斷，也容易漏診。因此該領(lǐng)域工作人員應(yīng)當(dāng)積極探討理想的檢查與診斷方式，提高疾病診斷的準(zhǔn)確度，并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提升診斷效率。

本研究回顧性分析的161例有急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)的患兒中共有88例確診為該病，急性附睪炎、急性睪丸扭轉(zhuǎn)患兒分別有45例、28例，經(jīng)過(guò)超聲檢查診斷上述疾病結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”的符合率分別為97.73%、97.78%、96.43%，總符合率為97.52%，可知超聲檢查診斷急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)及類似癥狀疾病的準(zhǔn)確度高，且有明確的、特異性的超聲表現(xiàn)，因而在診斷類似疾病時(shí)可根據(jù)超聲表現(xiàn)判斷疾病類型。有研究顯示[11]，在正常情況下采用超聲檢查不易顯示睪丸附件，主要原因是睪丸附件與睪丸附睪的回聲相等，不易顯示和辨別。但當(dāng)睪丸上極與附睪頭之間或睪丸周圍出現(xiàn)不均勻高回聲結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)，睪丸、附睪增大伴血流信號(hào)增多[12]，說(shuō)明睪丸附件可能發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)，這也是其區(qū)別于其他陰囊急癥的特征性表現(xiàn)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，超聲診斷小兒急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為97.73%、97.26%、97.52%、97.73%、97.26%，可知該方法診斷此種疾病的效能高，可準(zhǔn)確診斷。在既往史春娟等人[13]的報(bào)道中也顯示彩色多普勒超聲診斷小兒急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)典型，可減少漏診和誤診情況，與本研究結(jié)果一致，證實(shí)該診斷方法可靠性強(qiáng)。

本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲診斷小兒急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)還有2例漏診、2例誤診情況，分析其中原因大致包括：①病情輕，且受檢查儀器靈敏度的限制，未明確觀察到該病的特異性超聲表現(xiàn)；②超聲探頭緊貼甚至緊壓皮膚，導(dǎo)致受檢部位的血管受壓、血供減少，出現(xiàn)誤診[14]；③小兒睪丸附件腫痛嚴(yán)重，配合度差，影響超聲檢查及診斷結(jié)果；④可能存在未發(fā)生急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)但超聲表現(xiàn)有強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，如鈣化、脂肪顆粒等，從而導(dǎo)致誤診。

綜上所述，小兒疑似急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)疾病經(jīng)超聲檢查可見(jiàn)典型表現(xiàn)，該病主要表現(xiàn)為睪丸上極與附睪頭之間或睪丸周圍不均勻高回聲結(jié)節(jié)，睪丸附睪增大，睪丸鞘膜腔內(nèi)有積液；CDFI可見(jiàn)高回聲結(jié)節(jié)內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯的血流信號(hào)，睪丸、附睪可見(jiàn)明顯血流信號(hào)增多、速度加快，血流阻力下降，且超聲診斷該病的效能高，值得推廣。本研究的創(chuàng)新之處在于細(xì)化分析了常見(jiàn)的陰囊急癥的超聲表現(xiàn)，可用作小兒急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)、急性睪丸炎和急性睪丸扭轉(zhuǎn)鑒別診斷的依據(jù)，以便及早診斷和治療，減輕患兒的痛苦。但超聲診斷小兒急性睪丸附件扭轉(zhuǎn)仍存在漏診和誤診情況，而如何減少漏診和誤診，提高超聲診斷準(zhǔn)確度，并縮短檢查和診斷時(shí)間應(yīng)作為后續(xù)研究的重點(diǎn)任務(wù)。