覃勇

（重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院，重慶404000）

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）作為一種體外循環(huán)治療技術(shù),目的是持續(xù)穩(wěn)定調(diào)整內(nèi)環(huán)境,減少某些不良內(nèi)環(huán)境的影響,維持機(jī)體病理狀態(tài)下的生理平衡,達(dá)到多器官功能支持的作用,為機(jī)體的恢復(fù)創(chuàng)造條件。CRRT在重危病癥救治中療效顯著[1]。CRRT起源于腎內(nèi)科，最終歸屬于重癥醫(yī)學(xué)科，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的CRRT治療是由腎內(nèi)科血透護(hù)士完成，本院除重癥ICU外的CRRT治療均由腎內(nèi)科血透護(hù)士負(fù)責(zé)。

1 科室簡(jiǎn)介

本科由腎病學(xué)科病房、血透室和CRRT小組組成，護(hù)理組人員執(zhí)行板塊間輪轉(zhuǎn)、板塊內(nèi)循環(huán)、血透護(hù)士兼顧C(jī)RRT的運(yùn)作模式，CRRT待崗護(hù)士由血透護(hù)士輪流負(fù)責(zé)，無(wú)固定責(zé)任人員，較難進(jìn)行質(zhì)量管理。根據(jù)相關(guān)操作指南規(guī)定，在上機(jī)、下機(jī)高峰時(shí)間段應(yīng)增加護(hù)理操作人員，在上機(jī)后1～3 h內(nèi)可適當(dāng)減少護(hù)理人員[2]，傳統(tǒng)的APN排班模式對(duì)血透室實(shí)用性有限，目前，計(jì)時(shí)排班+彈性排班模式在血透室排班中應(yīng)用較廣泛，其既能避免人力資源的浪費(fèi)，又能提高護(hù)士的滿意度[3]。CRRT通常表現(xiàn)為急、危、重，不確定因素較多。本科以前采用的是備班模式，即每天固定安排機(jī)動(dòng)1、機(jī)動(dòng)2、機(jī)動(dòng)3共3個(gè)備班，先后負(fù)責(zé)CRRT，但常因CRRT治療例數(shù)增加或治療時(shí)間延長(zhǎng)（如連續(xù)治療）需改變?cè)ǖ呐虐囗樞颍黾优虐嗳藛T的工作量。本院為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，科室擁有100臺(tái)透析機(jī)，3臺(tái)Diapact CRRT機(jī)，1臺(tái)健帆DX-1O CRRT機(jī)，護(hù)理人員70名，血透資質(zhì)護(hù)士40名，門診維持性透析患者約400例，2018年CRRT累計(jì)治療700多人次，累計(jì)治療時(shí)長(zhǎng)近9 000 h。

2 N+1補(bǔ)償排班模式

2.1 模式來(lái)源為更好的發(fā)展CRRT，緩解排班壓力，2017年11月本科研究決定成立CRRT小組，小組由1名具有中級(jí)或以上職稱的醫(yī)師（住院總兼任）和3名透護(hù)士組成，住院總主要負(fù)責(zé)其他科室的會(huì)診、CRRT治療前的溝通、置管和下達(dá)醫(yī)囑；血透護(hù)士主要負(fù)責(zé)CRRT治療醫(yī)囑的執(zhí)行和治療信息的反饋及溝通。

2.2 模式簡(jiǎn)介CRRT小組護(hù)理組由3名固定成員和1名機(jī)動(dòng)人員組成，N+1模式中N值由CRRT機(jī)器數(shù)量和CRRT平均需求共同決定，3名固定成員中確立小組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)和資料員各1名，住院總擁有CRRT小組唯一調(diào)動(dòng)權(quán)；除CRRT治療任務(wù)外，小組長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)統(tǒng)籌監(jiān)管CRRT工作、CRRT相關(guān)工作溝通、CRRT質(zhì)量監(jiān)管；副組長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)物品管理（物品有效期核查、物品申領(lǐng)）、費(fèi)用核查、協(xié)助組長(zhǎng)相關(guān)工作；資料員主要負(fù)責(zé)各種治療和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的登記。CRRT小組固定成員實(shí)行24 h待命制度，且小組成員間確立一定輪值順序，輪換時(shí)機(jī)為前1名輪值成員成功出動(dòng)?？紤]到治療時(shí)間和最長(zhǎng)休息原則，輪值順序不固定，而是以結(jié)束時(shí)間確定輪值順序，例如甲乙丙原本輪值順序?yàn)榧住⒁?、丙，今天只有甲和乙上班，甲在乙之前上班，但乙在甲之前下班，則目前輪值順序變?yōu)楸⒁?、甲。預(yù)評(píng)估當(dāng)日治療量后，如果發(fā)現(xiàn)當(dāng)天治療量大于最大治療量或輪值人員上班休息間隔時(shí)間＜8 h則可啟動(dòng)機(jī)動(dòng)人員參與治療，盡量在啟動(dòng)固定成員前啟動(dòng)機(jī)動(dòng)人員，且保證機(jī)動(dòng)人員最遲下班時(shí)間為21：00，以此保證不影響其第2天的正常排班計(jì)劃。為提高科室CRRT整體水平，本科制定了CRRT操作手冊(cè)，包含相關(guān)操作流程、原理機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、各種統(tǒng)計(jì)表、常見(jiàn)并發(fā)癥及處理等內(nèi)容，記錄書(shū)寫(xiě)和操作流程進(jìn)行同質(zhì)化管理[4]，并確立CRRT小組輪換機(jī)制。根據(jù)心理學(xué)家Phillippa Lally及其同事的研究計(jì)算出習(xí)慣的養(yǎng)成平均需要66 d，確定CRRT小組輪換周期為3～6個(gè)月。

2.3 模式運(yùn)行評(píng)價(jià)本科CRRT小組成立前1年（2016年11月至2017年10月，對(duì)照組）累計(jì)治療患者461例，其中差錯(cuò)事故0例，糾紛2例，因CRRT原因?qū)е碌呐虐嘈薷?68例；CRRT小組成立后1年（2017年11月至2018年10月，實(shí)驗(yàn)組）累計(jì)治療患者657例，其中差錯(cuò)事故0例，糾紛0例，因CRRT原因?qū)е碌呐虐嘈薷?6例。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組差錯(cuò)事故發(fā)生率均為0，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組糾紛發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組因CRRT原因?qū)е碌呐虐嘈薷穆时容^差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。成立CRRT小組可一定程度上降低糾紛率，且可顯著降低因CRRT原因?qū)е碌呐虐嘈薷穆省?/p>

3 討論

CRRT存在較多潛在的適應(yīng)證，其適應(yīng)范圍已超出傳統(tǒng)的清除尿毒癥廢物的范圍[5]，CRRT發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，間接增加了護(hù)士的排班難度，探索不同形式的排班模式具有重要意義，N+1補(bǔ)償模式能有效降低排班計(jì)劃修改率[6]。目前，大多數(shù)國(guó)家護(hù)士輪班時(shí)間集中于8～12 h，Dall'Ora C等[7]研究表明，輪班12 h或更長(zhǎng)會(huì)影響護(hù)理質(zhì)量，并可能導(dǎo)致其他安全隱患，CRRT小組輪班時(shí)間也應(yīng)在8～12 h，以保證小組成員有足夠的休息時(shí)間[8]。另有研究表明,護(hù)士配備不足會(huì)增加護(hù)理差錯(cuò)事件的發(fā)生[9]，因此，在確定N值時(shí)應(yīng)充分考慮科室CRRT機(jī)數(shù)量和以往CRRT需求量。董巧亮等[10]研究表明，血液凈化?？谱o(hù)士工作滿意度及各維度均未達(dá)到基本滿意水平、工作滿意度較低；鄧杰等[11]發(fā)現(xiàn)我國(guó)護(hù)理工作滿意度處于較滿意水平，此外，福利待遇、專業(yè)發(fā)展、崗位性質(zhì)及婚姻狀況也是影響護(hù)理工作滿意度的因素。本研究尚缺乏對(duì)CRRT小組成員及機(jī)動(dòng)成員的滿意度調(diào)查，未來(lái)可進(jìn)行相關(guān)研究，為臨床提供數(shù)據(jù)支持。