謝金山

（福州市第二醫(yī)院急診科，福建 福州350007）

腦微出血是腦實質的亞臨床損害，一般情況下無明顯癥狀[1]。近年來，腦微出血的發(fā)病率逐年升高，嚴重威脅患者的生命安全，此外，研究表明，腦梗死患者易發(fā)生合并腦微出血，因此，準確的診斷對治療腦梗死合并腦微出血具有重要意義[2]。SWI序列對梗死區(qū)域伴發(fā)的微小出血及區(qū)域內細小靜脈有清晰的成像，對腦梗死合并腦微出血的敏感度較高，有助于疾病診斷和治療。

1 SWI序列的優(yōu)點

SWI是一種臨床技術手段，主要用于檢測心腦血管疾病[3]，與傳統(tǒng)的磁共振影像圖像區(qū)別較大，其對組織內部的結構具有較高敏感性，對相位數(shù)據(jù)和強度數(shù)據(jù)進行采集和處理，可形成最終的圖像顯示，即使是血流較慢的血管，鈣鐵沉積處也有較強的分辨行為，尤其對于微出血的檢查優(yōu)勢明顯[4]。

2 SWI影像學表現(xiàn)

腦微出血是指出血灶微小，或較陳舊，不易被發(fā)現(xiàn)，在SWI影像學中表現(xiàn)為2～10 mm的圓形或類圓形低信號或等信號點，患者幾乎無臨床表現(xiàn)[5]。不同時期的梗死，，SWI檢測可呈現(xiàn)不同的信號，如急性期的梗死為等信號，亞急性期的梗死為等信號或者低信號，慢性期梗死為低信號[6]。SWI圖像可直接顯示梗死的變化過程，并顯示梗死動脈內血凝塊，從而增加梗死后出血的檢測效果。與MRI比較，SWI圖像更精準，診斷更全面，臨床應用價值更高[7]。

3 SWI者的臨床意義

3.1 腦梗死合并微出血的檢出腦梗死合并微出血會加重病情，尤其會加劇神經(jīng)功能損害，增加致死率。很多患有腦梗死的患者都會采用溶栓的方式治療，但溶栓在一定程度上會增加腦梗死合并微出血的發(fā)生率[8]。在患者檢查過程中，MRI無法對腦梗死合并微出血具有較高的敏感性，而SWI序列敏感性較高，傳統(tǒng)的MRI圖像缺乏典型的表現(xiàn)，且由于微出血的病灶極小，很難被發(fā)現(xiàn)。SWI序列對微小血管有較強的認知，因此，在腦梗死合并微出血方面的優(yōu)勢更明顯[9]。

3.2 顯示梗死血管內血栓和凝塊情況SWI不僅能直接觀測出腦梗死合并微出血，也能觀測出血栓形成的過程，尤其是對于發(fā)病3 d內的患者[10]。研究表明，對于急性期的腦梗死患者，SWI對于血栓形成較MRI、MRA更明顯，尤其是對遠端血栓的形成，有重要意義。SWI在顯示和定位患者腦梗死部位、形成過程以及患者預后具有較高運用價值。

3.3 評估腦梗死合并微出血患者的血管病變程度腦梗死合并微出血是微小血管病變的一種，腦梗死合并微出血發(fā)生的部位與腔隙性腦梗死的發(fā)生具有相關性，一旦深部或幕下腦組織發(fā)生微出血，即可導致腔隙性腦梗死，但腦葉微出血對腔隙性腦梗死不會形成太大的威脅。高血壓腦梗死患者合并微出血發(fā)生率較高，且與血壓相關，不同血壓級別中微出血的發(fā)病率和嚴重程度也存在差異，且隨著血壓的升高，發(fā)病率也升高，病情也更嚴重，即呈現(xiàn)正相關性[11]。分析原因為，高血壓患者血壓越高，腦內微血管越易出血，出血血管越多。而SWI圖像能清晰顯示微血管出血的數(shù)量，因此，SWI圖像對于心腦血管疾病的診斷具有較高的意義和價值，且微血管出血數(shù)量可間接反映腦梗死的嚴重程度。

3.4 與抗凝溶栓治療相關腦微出血在一定程度上預示著腦出血，是腦出血的重要參考因素。腦微出血對腦梗死之后的出血轉化作用機制尚未明確，且急性腦梗死易發(fā)生腦微出血，在臨床上十分常見。目前，溶栓治療，即靜脈溶栓，是臨床上采用較多的治療方式。一般在發(fā)病后的3～6 h內進行溶栓，可使堵塞的血管再次疏通，并恢復腦部供血，從而降低因為腦梗死造成的腦細胞損失，以及因供血不足，缺氧等原因造成的功能性損傷。但溶栓物質，在一定程度上也會造成出血，因此，溶栓藥物不僅會對栓塞起作用，也會對正常血管起作用，藥物種類和藥量選取不當都可能會造成新的出血，加重病情[12]。腦梗死合并微出血患者出血性與溶栓、抗血小板治療密切相關，溶栓往往會加快微出血的發(fā)生和進程。腦微出血是腦出血轉化的危險因素，且為高危因素，腦微出血患者服用低分子肝素抗凝治療阿司匹林以及尿激酶溶栓治療，均與腦微出血的發(fā)生無直接關系。伴有腦微出血的腦梗死患者，溶栓是否會加重顱內出血的風險，還有待進一步研究。

3.5 梗死后再發(fā)卒中和認知功能障礙相關研究對腦梗死患者進行SWI檢查，且將微出血和非微出血患者的認知功能進行對比和分析，結果顯示，腦微出血的患者在語言能力、抽象思維、定向力、注意力、計算力等方面，均弱于非腦微出血患者，說明，腦微出血會在一定程度上會對認知功能造成的損害，其也是形成認知障礙的高風險因素[13]。此外，腦微出血的患者再次發(fā)生腦卒中率更高，風險更大，且再次發(fā)生腦卒中的類型多為缺血性卒中。

目前對于腦微出血會影響人體的認知功能的原理尚未明確，但其形成原因可能為腦微出血會直接損傷顱腦內部的功能區(qū)，從而破壞了皮質-皮質下通路及白質傳導束的完整性，進而對各大中樞造成影響，如語言中樞和運動中樞，此外，腦微出血可能會引發(fā)周圍腦組織功能異常[14]，從而影響人體的認知功能。因此，為降低腦微出血對認知功能的損害，盡早發(fā)現(xiàn)腦微出血具有重要意義[15]。

4 小結

針對腦梗死合并腦微出血患者，早診斷，有利于后續(xù)的治療。SWI在檢測腦梗死合并微出血中，有明顯優(yōu)勢，不僅能對微出血部位進行圖像顯示，還能對血栓的形成進行演變觀察。因此，可將SWI序列作為腦梗死合并微出血患者的常規(guī)序列，值得臨床推廣運用。