呂慶生

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院骨科 （天津 300480）

椎弓根螺釘?shù)奶攸c(diǎn)是固定性強(qiáng)、矯正效果顯著且融合節(jié)段相對較少。椎弓根螺釘植入腰椎內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。但該術(shù)式風(fēng)險較大，嚴(yán)重時甚至?xí)顾琛⑸窠?jīng)及周圍組織造成損傷[1]，因此，術(shù)中植釘?shù)陌踩院蜏?zhǔn)確性逐漸成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題[2]?，F(xiàn)綜述經(jīng)皮椎弓根螺釘植入在CT 導(dǎo)航下腰椎內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展。

1 經(jīng)皮椎弓根螺釘植入術(shù)概述

椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確植入是脊柱手術(shù)成功的關(guān)鍵，植入難度由人體椎弓根解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度所決定，若在植入過程中出現(xiàn)了失誤等情況，則會使周圍組織受到不同程度的損傷，因此，術(shù)中置釘?shù)臏?zhǔn)確性一直是臨床研究的熱點(diǎn)[3]。置釘方法多種多樣，近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險認(rèn)識的不斷提高，影像學(xué)設(shè)備輔助下置釘逐漸被應(yīng)用于臨床，以CT 導(dǎo)航下經(jīng)皮椎弓根螺釘植入術(shù)應(yīng)用最為廣泛，其可有效減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，提高經(jīng)皮穿刺定位的準(zhǔn)確性[4]。

2 腰椎椎弓根的解剖特點(diǎn)

椎弓根是連接人體脊柱前后柱的重要結(jié)構(gòu)，也是連接人體后方附件和椎體最強(qiáng)有力的支點(diǎn)，通過椎弓根進(jìn)行螺釘固定，可為重建人體脊柱的穩(wěn)定性奠定基礎(chǔ)。腰椎椎弓根橫徑較為寬大，經(jīng)椎弓根、橫突和上關(guān)節(jié)突屬于骨化中心，準(zhǔn)確定位椎弓根至關(guān)重要[5]；后縱韌帶在椎體中央后水平處最厚，在椎間盤與椎體交界處逐漸向兩側(cè)變薄；椎間盤層面寬度較椎體層面寬，間接復(fù)位對胸腰椎影響不大[6]；下胸椎在生理解剖學(xué)上與腰椎相似，下胸椎和下腰椎的神經(jīng)根都靠近椎弓根，準(zhǔn)確掌握和利用椎弓根的解剖特點(diǎn)是避免椎弓根螺釘錯位的關(guān)鍵[7]。

3 腰椎椎弓根螺釘?shù)闹踩敕椒?/h2>

腰椎椎弓根螺釘植入的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確進(jìn)行螺釘定位[8]。目前，臨床最常用的手術(shù)方法是經(jīng)皮微創(chuàng)植入手術(shù)，即在椎弓根投影下使用透視或CT 進(jìn)行定位，原則是將患者的椎弓根視為一個圓柱體，并將計(jì)劃的釘扎軌跡視為一個圓柱體，身體的上端是椎弓根側(cè)邊緣中間的位置，從圓柱體下方是側(cè)向穿透椎弓根與椎體交界面。在手術(shù)過程中，透視的角度非常重要，應(yīng)盡量重疊椎弓根的兩個底面[9]。椎弓根的中心位置位于椎弓根突出的側(cè)面，因此，在透視下的穿刺點(diǎn)應(yīng)位于椎弓根的外邊界，這是術(shù)中透視經(jīng)皮螺釘植入的理論基礎(chǔ)。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，上關(guān)節(jié)突與橫突的交點(diǎn)在通道中得到充分暴露。在脊柱內(nèi)鏡下定位椎弓根，可準(zhǔn)確定位進(jìn)針點(diǎn)，同時借助熒光鏡可確定螺釘進(jìn)入的方向和角度。利用CT 導(dǎo)航系統(tǒng)可動態(tài)觀察針頭位置，提高椎弓根螺釘植入的準(zhǔn)確性和安全性，降低操作難度，在解剖標(biāo)志變化的患者中應(yīng)用效果尤其顯著，導(dǎo)航系統(tǒng)不僅可提高手術(shù)的準(zhǔn)確性，而且有利于減少對患者和醫(yī)師造成的熒光透視輻射。有學(xué)者指出，通過CT 掃描定位脊柱模型得出的置釘位置，平均誤差僅為0.5 mm，76.6%的螺釘點(diǎn)與正確的螺釘點(diǎn)比較無任何偏差，78.3%的插入椎弓根軌跡符合標(biāo)準(zhǔn)軌跡[10]。此外，另有研究指出，CT 導(dǎo)航下腰椎內(nèi)固定術(shù)安全性及穿刺軌跡滿意率均較高，行該術(shù)式的患者椎體破裂、椎弓根破裂、囊膜破裂的發(fā)生率與常規(guī)置釘方式相比無顯著差異[11-12]。

4 CT 導(dǎo)航下經(jīng)皮腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢

在經(jīng)皮腰椎椎弓根螺釘固定中，螺釘?shù)臏?zhǔn)確植入是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于椎弓根的解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，螺釘植入易發(fā)生放置錯誤等情況。螺釘放置錯誤不僅會降低力學(xué)穩(wěn)定性，進(jìn)而影響固定效果，而且可能會對神經(jīng)、血管造成損傷。據(jù)報(bào)道，經(jīng)椎弓根螺釘植入的錯誤率為20%～41%[13]。影像學(xué)技術(shù)輔助下的術(shù)中導(dǎo)航可在一定程度上提高椎弓根螺釘植入的安全性[14]。

CT 導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，可顯著提高螺釘植入的準(zhǔn)確性[15]。術(shù)前通過CT 重建椎體，術(shù)者可利用專業(yè)的軟件設(shè)計(jì)和確定螺釘路徑，在手術(shù)過程中，通過透視將目標(biāo)裝置與椎體的CT 三維圖像進(jìn)行匹配，然后將夾具或微創(chuàng)支架固定在髂骨翼和棘突上，根據(jù)外科醫(yī)師術(shù)前制訂的手術(shù)方案及CT 和透視數(shù)據(jù)，該系統(tǒng)可自我糾正并確定理想的釘扎點(diǎn)和釘扎路徑，故其適用于微創(chuàng)脊柱手術(shù)。有研究顯示，應(yīng)用CT 導(dǎo)航技術(shù)對患者行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，螺釘位置偏差＜2.0 mm 的比例分別為91.0%、98.5%，表明CT 導(dǎo)航下經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的準(zhǔn)確性較常規(guī)置釘方式更高[16]。椎弓根螺釘植入的準(zhǔn)確性一直是外科臨床醫(yī)師關(guān)注的問題，不同置釘方式的準(zhǔn)確率差異較大，但有些置釘方式涉及的輔助設(shè)備價格相對昂貴，目前未能在國內(nèi)完全推廣。為確保經(jīng)皮螺釘植入的安全性，操作者必須具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和堅(jiān)實(shí)的解剖技能，在正式操作前，醫(yī)師需接受培訓(xùn)[17]。根據(jù)椎弓根的解剖特點(diǎn)，操作醫(yī)師需掌握CT 掃描與三維分析技術(shù)，全面了解椎弓根的個體差異，并做出必要的測量，術(shù)中要求嚴(yán)格確定椎弓根傾斜操作流程，按照協(xié)議操作，確保導(dǎo)絲放置平滑，以確保置釘效果達(dá)到最佳[18]。

5 展望

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，微創(chuàng)化和智能化已成為現(xiàn)代外科手術(shù)的重要發(fā)展趨勢。經(jīng)皮腰椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是脊柱外科臨床的基本治療方案，可在很大程度上減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高治療效果，改善預(yù)后。利用CT 技術(shù)可進(jìn)一步提高椎弓根螺釘植入的準(zhǔn)確性，改善腰椎病變患者的整體治療效果及預(yù)后水平。