李曉俠，方堃，李瓊，王藝臻

西北民族大學(xué)附屬醫(yī)院功能科，甘肅蘭州 730000

人口老齡化進(jìn)程的加速使養(yǎng)老問(wèn)題成為當(dāng)今熱點(diǎn)社會(huì)問(wèn)題。 2013年“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的新模式在我國(guó)首次提出之后，各試點(diǎn)城市積極響應(yīng)，相關(guān)政策陸續(xù)出臺(tái)。 隨著近幾年的不斷深入探索，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新養(yǎng)老模式逐漸發(fā)展出多種類型，但相關(guān)政策仍不完善，缺少具體的劃分和規(guī)定，在服務(wù)方式上也沒有針對(duì)性的服務(wù)要求、管理方法、評(píng)估監(jiān)管體系以及相應(yīng)的制度規(guī)范。在我國(guó)，養(yǎng)老體系大致可分為三種：家庭、社區(qū)和社會(huì)。 三種體系均存在不同程度的缺陷，不能充分滿足老齡化社會(huì)的養(yǎng)老需求。家庭養(yǎng)老照顧功能相對(duì)薄弱，無(wú)法滿足養(yǎng)老的要求；社區(qū)養(yǎng)老資金人員缺口大，后續(xù)支撐難度大；社會(huì)養(yǎng)老面臨的負(fù)擔(dān)沉重，使養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展步步艱辛。該文分析和探討適合社區(qū)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新養(yǎng)老模式，分析并解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展現(xiàn)狀及面臨的困難。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式

1.1 內(nèi)容

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是指在操作中，將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源充分整合， 滿足老年人對(duì)于醫(yī)療和養(yǎng)老的雙重需求[1]?！搬t(yī)療”需求指的是健康體檢、醫(yī)療、護(hù)理、大病康復(fù)乃至臨終關(guān)懷等方面的服務(wù)；“養(yǎng)老” 需求針對(duì)的是生活、精神和文體活動(dòng)等方面。新型養(yǎng)老模式是一種有病治病、無(wú)病療養(yǎng)、醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的，集養(yǎng)生、養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)等為一體，開創(chuàng)性地將醫(yī)療照護(hù)功能結(jié)合于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，使老年人在不需要長(zhǎng)期占用病床的前提下，醫(yī)療、護(hù)理和養(yǎng)老方面的需求得到兼顧。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的服務(wù)基本要點(diǎn)包括：①建立健康檔案，收集老年人健康信息，統(tǒng)計(jì)分析老年人高發(fā)病，在社區(qū)醫(yī)療中心進(jìn)行存檔備份；②根據(jù)老年人病情，提供家庭醫(yī)生上門服務(wù)，并通過(guò)工作站轉(zhuǎn)診平臺(tái)，進(jìn)行有效的分診和轉(zhuǎn)診，及時(shí)跟進(jìn)治療情況；③遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的作用，保障行動(dòng)不便的老年人在家也能得到應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)；④開展健康知識(shí)講座，為老年人普及高發(fā)疾病預(yù)防知識(shí)，宣傳養(yǎng)老養(yǎng)生知識(shí)，提高老年人的健康保養(yǎng)意識(shí)；⑤關(guān)注老年人飲食，通過(guò)食療的干預(yù)，預(yù)防老年人相關(guān)營(yíng)養(yǎng)性疾病的發(fā)生發(fā)展；⑥組織定期體檢，提升老年人對(duì)健康狀況以及疾病預(yù)防問(wèn)題的重視程度，讓老年人更好地了解自身健康現(xiàn)況，對(duì)潛在危險(xiǎn)因素做到早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，早治療。

1.2 必要性

截止至2019年末，中國(guó)總?cè)丝跀?shù)突破14 億，60 周歲及以上老年人口數(shù)達(dá)到25388 萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?8.1%，65歲及以上老年人口數(shù)達(dá)到17603 萬(wàn)人， 占總?cè)丝诘?2.6%[2]，21 世紀(jì)的中國(guó)正在全面邁入人口老齡化。人口老齡化使老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療保障面臨巨大的挑戰(zhàn)。 現(xiàn)階段原因方面在于傳統(tǒng)養(yǎng)老方式的功能逐步弱化。 居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和社會(huì)養(yǎng)老是我國(guó)城市目前存在的三種基本養(yǎng)老模式。 居家養(yǎng)老是我國(guó)目前最普遍的養(yǎng)老模式，然而隨著流動(dòng)人口的快速遷移，空巢老人的逐漸上漲，居家養(yǎng)老前景堪憂。 社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)受眾廣，資金和人口缺口大，投資回報(bào)率低，對(duì)服務(wù)品質(zhì)和人員要求高，養(yǎng)老功能不全、服務(wù)能力不強(qiáng)的現(xiàn)象也普遍存在。 社會(huì)養(yǎng)老帶來(lái)的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，老年慢性病患者數(shù)量的快速增長(zhǎng)，也使社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)法滿足應(yīng)有的需求。另一方面，醫(yī)療和養(yǎng)老資源利用率低?，F(xiàn)在大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要是生活照顧服務(wù)， 缺少必要的醫(yī)療救治服務(wù)。 全國(guó)僅有20%的機(jī)構(gòu)具備醫(yī)療服務(wù)能力[3]，無(wú)法滿足老年人“有病治病，無(wú)病療養(yǎng)”的需求。然而在這20%具有醫(yī)療服務(wù)能力的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，藥品種類缺乏，醫(yī)護(hù)人員數(shù)量少，醫(yī)療護(hù)理方面也只能提供基本的醫(yī)療服務(wù)[4]。這些現(xiàn)實(shí)存在的缺陷，都促進(jìn)了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新養(yǎng)老模式的誕生。

1.3 發(fā)展的現(xiàn)狀

部分發(fā)達(dá)國(guó)家早在20 世紀(jì)就開始推進(jìn)社會(huì)照護(hù)與健康服務(wù)一體化改革，例如：美國(guó)PACE 計(jì)劃，英國(guó)綜合照料項(xiàng)目等，在相關(guān)制度的保障下，為老年人提供了多層次、差異化、個(gè)性化服務(wù)[5]。 2013年我國(guó)首次提出了發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)新模式并在隨后確定了總體指導(dǎo)意見，自此醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)新模式在全國(guó)范圍內(nèi)全面開展[6]。截至2017年年底，各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施較2016年增長(zhǎng)了10.6%，已達(dá)15.5 萬(wàn)個(gè)；養(yǎng)老床位增長(zhǎng)2%，達(dá)到744.8萬(wàn)張。 養(yǎng)老補(bǔ)貼增長(zhǎng)51.5%，使得61.3 萬(wàn)老年人可以享受護(hù)理補(bǔ)貼；養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼增長(zhǎng)25.3%，滿足了354.4 萬(wàn)老年人的需求[7]。 由此可見，在資源保障方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式已初具規(guī)模。

2 面臨的困境

2.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力弱

相關(guān)調(diào)查顯示：我國(guó)老年人慢性病患病率為76%～89%[8]，約有63.5%的老年人患有1～3 種慢性疾病[9]，由此可見，老年患者長(zhǎng)期占據(jù)著絕大多數(shù)醫(yī)療資源，急診科人滿為患，需要長(zhǎng)期護(hù)理或臨終的患者沒有出口，長(zhǎng)期滯留急診科，浪費(fèi)大量醫(yī)療資源卻得不到合理有效的救治。其實(shí)，老年?？坪蛢嚎埔粯?，同樣需要專業(yè)化發(fā)展和相應(yīng)人才隊(duì)伍。 只有這樣才能既滿足老年患者獲得及時(shí)、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)的需要，又能減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。 截至目前，大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要提供的還是簡(jiǎn)單生活照料，在醫(yī)療服務(wù)方面欠缺， 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)覆蓋人群存在結(jié)構(gòu)性缺陷。 繆金萍等[10]調(diào)研常州市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)康復(fù)服務(wù)現(xiàn)狀，結(jié)果顯示：大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)既無(wú)專業(yè)的康復(fù)治療師，又無(wú)康復(fù)設(shè)備，所需的康復(fù)服務(wù)是由非康復(fù)專業(yè)的醫(yī)師和護(hù)士兼任完成。這不僅極大地限制了養(yǎng)老康復(fù)服務(wù)業(yè)的發(fā)展，而且給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有康復(fù)需求的老年人帶來(lái)了困難和不便。故現(xiàn)在大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)表現(xiàn)為生活基本自理的老年人受到歡迎，而不能自理的失能、失智老年人遭到拒絕。我國(guó)人均養(yǎng)老床位占有率遠(yuǎn)低于其他國(guó)家的原因便在于此。

在個(gè)人生活方式和傳統(tǒng)觀念的雙重影響下，90%的老年人拒絕在社區(qū)或者機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，更傾向于家庭養(yǎng)老[11]。家庭養(yǎng)老雖然滿足了他們的意愿，具有一定的優(yōu)點(diǎn)，但無(wú)法同時(shí)滿足醫(yī)療護(hù)理方面的需要，在不能自理的老年人中表現(xiàn)更為明顯；另一方面，社區(qū)機(jī)構(gòu)居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)可以在一定程度上滿足老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，但內(nèi)容缺乏多樣性、供給主體存在壟斷、服務(wù)質(zhì)量差等問(wèn)題突出，不利其自身的發(fā)展[12]。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作用有限

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)揮重要作用， 但目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在較多問(wèn)題，不能有效發(fā)揮相應(yīng)作用。首先，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基礎(chǔ)設(shè)施存在缺口。主要體現(xiàn)在規(guī)模小、時(shí)間久，設(shè)備短缺老化，無(wú)法滿足老年人得到更好醫(yī)療以及疾病康復(fù)護(hù)理的需求。其次，服務(wù)中心利用率不高，總體利用率低于20%。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際作用仍以看病就診及配藥為主，預(yù)防、保健、康復(fù)、體檢及健康教育等其他服務(wù)缺陷甚至缺失，這與“六位一體”初衷存在不小的差距。此外，專業(yè)人才短缺，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量低。 老年人醫(yī)療服務(wù)主要從家庭醫(yī)生獲得的。 然而，全國(guó)各地的家庭醫(yī)生數(shù)量明顯短缺。 另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心缺少針對(duì)老年患者的專業(yè)護(hù)理人員，不能提供個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，使社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下[13]。

2.3 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與普通養(yǎng)老院相比，具有更專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，從而導(dǎo)致收費(fèi)也較高。 很明顯，這與高齡、患病、失能半失能以及殘疾老年人的收入水平不相符?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用可達(dá)居民人均收入2～3倍，有些地區(qū)甚至更高，這導(dǎo)致多數(shù)老年人無(wú)法負(fù)擔(dān)。 恭和苑養(yǎng)老院是北京首家提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的養(yǎng)老院，其每月收費(fèi)可達(dá)12800 元，最低也需要7800 元；合肥濱湖醫(yī)院養(yǎng)老院在只提供生活照護(hù)的情況下，費(fèi)用為3500～4000 元/月，醫(yī)療費(fèi)用按正常住院費(fèi)用結(jié)算。 顯而易見，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的高收費(fèi)水平與老年人低消費(fèi)水平之間存在矛盾。

2.4 相關(guān)政策細(xì)則不完善，法律法規(guī)不健全

我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策主要是宏觀層面的、指導(dǎo)性的政策[14]，相關(guān)部門還沒有制定出政策細(xì)則，提出具體要求。周穩(wěn)等[15]調(diào)查江蘇省24 家依托于不同單位的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，結(jié)果表明：70.83%的機(jī)構(gòu)認(rèn)為政策保障力度不足、制度障礙是開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)遇到的最大難點(diǎn)。政府部門制定出更完善、更翔實(shí)的細(xì)則來(lái)支持標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)迫在眉睫。雖然已經(jīng)出臺(tái)一些法律法規(guī)來(lái)規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展，但并未填補(bǔ)在制度管理、政策執(zhí)行、資金籌集與運(yùn)行、監(jiān)管治理等方面的空白。除此之外，機(jī)構(gòu)及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員在權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任方面與老年人及其家屬還有爭(zhēng)議，也缺少具體法律法規(guī)參考。可想而知，在發(fā)生沖突時(shí)，雙方的權(quán)利和責(zé)任也就無(wú)法很好的協(xié)調(diào)。

3 促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的建議

3.1 構(gòu)建多層次的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系

結(jié)合發(fā)達(dá)國(guó)家在推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，立足于我國(guó)現(xiàn)狀，明確以“家庭為主，社區(qū)為輔，機(jī)構(gòu)支撐”的多層次模式。此外，積極吸引社會(huì)各方力量，如愛心志愿者、企事業(yè)單位、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善組織或個(gè)人等，提供人員、場(chǎng)地、基金、技術(shù)等多種形式，參與多層次的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系建設(shè)，使保障機(jī)制多元化，進(jìn)而解決供需矛盾，使不同層次的養(yǎng)老需求得到滿足。

3.2 構(gòu)建多層次專業(yè)人員培養(yǎng)模式，加快養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)

①相關(guān)政府和部門加強(qiáng)專業(yè)人才的培訓(xùn)，尤其是專業(yè)醫(yī)生護(hù)士、管理人員方面人才的培訓(xùn)。 高校應(yīng)開設(shè)老年護(hù)理及專業(yè)人才[16-17]。 引導(dǎo)?？圃盒．厴I(yè)生積極從事養(yǎng)老服務(wù)工作，加強(qiáng)老年人醫(yī)護(hù)方面的相關(guān)知識(shí)素養(yǎng)和技術(shù)培訓(xùn)，提高老年護(hù)理工作者基本素養(yǎng)和技術(shù)水平。②養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)在資格準(zhǔn)入、職稱評(píng)定和推薦評(píng)優(yōu)等方面與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等甚至優(yōu)等對(duì)待，納入衛(wèi)計(jì)部門統(tǒng)一管理，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)養(yǎng)老服務(wù)工作充滿熱情。 ③社會(huì)對(duì)護(hù)工工作的工作環(huán)境和具體內(nèi)容存在誤區(qū)和偏見，需提高社會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)認(rèn)同，營(yíng)造一個(gè)正確的社會(huì)輿論環(huán)境。

3.3 改革醫(yī)療保險(xiǎn)方式，健全護(hù)理保險(xiǎn)體系

將養(yǎng)老護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，降低自費(fèi)養(yǎng)老費(fèi)用，簡(jiǎn)化費(fèi)用報(bào)銷流程，減少老年人的養(yǎng)老成本。加快形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主、其他多種形式為輔、覆蓋城鄉(xiāng)的多層次保障體系，貫徹執(zhí)行相關(guān)優(yōu)惠政策，并根據(jù)實(shí)際落實(shí)狀況加以必要補(bǔ)貼[18]。 既保障老年人正常的疾病治療，也降低社會(huì)成本提高效率。

3.4 完善相關(guān)法律規(guī)范，提高政策執(zhí)行效率

相關(guān)政策及措施在制定及實(shí)施時(shí)應(yīng)具體化和細(xì)致化，例如：管理辦法、服務(wù)規(guī)范、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷辦法等[19]。各省市應(yīng)根據(jù)實(shí)際發(fā)展情況發(fā)布符合地區(qū)需求的規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)化指南。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式之間差別較大，針對(duì)的群體不盡相同，運(yùn)作模式也有所不同，這要求在制定細(xì)則時(shí)不能一概而論，必須結(jié)合不同模式自身特點(diǎn)制定出專門化、具有針對(duì)性的政策和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，是利國(guó)利民惠民的大實(shí)事，是一項(xiàng)重大的民生工程?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”，以基本養(yǎng)老服務(wù)為基礎(chǔ)，以醫(yī)療服務(wù)為重點(diǎn)，為老年人群提供集中生活照料、診療保健、精神慰藉、緊急救援和臨終關(guān)懷于一體的全方位服務(wù)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”新養(yǎng)老模式的發(fā)展，不單單需要政府，還需要社會(huì)各界、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等多部門的大力支持、通力配合。