吳麗，姜永軍

廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州 510260

隨著科技的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學較前亦有巨大的進步，人們愈發(fā)認識到需要用整體的眼光看待醫(yī)學體系。然而，現(xiàn)今的傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式為以學科為中心的課程類型，優(yōu)先教授基礎課程，例如細胞學、醫(yī)學生物學、人體解剖學等，再教授?？普n程，例如診斷學、神經(jīng)病學、內(nèi)科學等，最后經(jīng)過臨床實習階段提高醫(yī)學生的實踐操作能力，鞏固理論知識。按照傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式進行人才培養(yǎng)，雖然保證學科教學的系統(tǒng)性和完整性，能夠令學生早日掌握整個醫(yī)學體系的基礎知識框架，但是傳統(tǒng)的三段式教育模式注重各學科知識的完整性和獨立性，將整個醫(yī)學體系割裂為基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學，且分開講授，不僅造成學科間的壁壘[1]，破壞器官-系統(tǒng)的整體性，而且因為講授時間跨度長，課程不連貫，難免造成學生對既往知識的遺忘，不利于學生對某一器官或系統(tǒng)的整體認知，更不利于培養(yǎng)臨床辯證思維，而現(xiàn)今的醫(yī)學教育恰恰強調(diào)的是醫(yī)學生的職業(yè)素養(yǎng)、臨床思維及專業(yè)技能[2]。因此，傳統(tǒng)的醫(yī)學教學已不能滿足現(xiàn)今醫(yī)學教育的要求。在醫(yī)學教學改革的呼聲日益高漲中，以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程是一種新型的醫(yī)學教學模式，經(jīng)歷國內(nèi)外不同學科的試驗性應用，教學成果顯著，成為未來醫(yī)學教育改革的新方向。

1 什么是以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程

以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程教學模式最早可以追溯到20世紀80年代末哈佛大學醫(yī)學院的醫(yī)學教育改革，其開創(chuàng)性地將基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學相融合。經(jīng)過30余年的發(fā)展，現(xiàn)今以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程的核心為將該器官-系統(tǒng)相關的解剖、生理、相關疾病、發(fā)病機制、臨床癥狀體征、診斷、鑒別診斷、治療原則及預后等知識點整合起來的課程，能夠將基礎學科和臨床學科中該器官-系統(tǒng)中分散的知識點聯(lián)系起來，避免學生對知識點的重復學習，節(jié)約學習時間，避免學習課程的脫節(jié)，增強學科邏輯性，提高學習效率。在學習理論知識的同時盡早安排接觸臨床，通過實例教學，既加深對課程理論知識的印象、提升學習熱情，又能加強學生臨床思維與專業(yè)技能的培養(yǎng)[3]、鍛煉學生的溝通能力，能夠顯著提高教學質(zhì)量。

2 以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程在教學中的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的三段式教學過分注重該學科知識的完整性和獨立性，同一器官-系統(tǒng)分為基礎學科和臨床學科分別講授，并且時間跨度長，導致學生對某一器官或系統(tǒng)學習不連貫，邏輯性不強，學習容易脫節(jié)，記憶不夠深刻，難以融會貫通，不利于提高醫(yī)學生的專業(yè)素養(yǎng)、養(yǎng)成臨床辯證思維。然而以人體器官系統(tǒng)為中心的整合課程順應了現(xiàn)今醫(yī)學水平的發(fā)展，將分散在基礎學科和臨床學科中同一器官-系統(tǒng)的內(nèi)容重新整合在一起，構建內(nèi)容精簡、邏輯性強、協(xié)調(diào)性好的知識體系[4]，從而完整地闡述了整個器官或系統(tǒng)，包括解剖、生理、病理、藥理、關聯(lián)疾病、發(fā)病機制、臨床癥狀、治療原則、預后甚至國內(nèi)外前沿信息等。與傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式相比，整合課程將基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的知識點融合為一體，關注該器官-系統(tǒng)的系統(tǒng)性、完整性，令學生在基礎和臨床方面的學習齊頭并進，印象深刻，養(yǎng)成臨床辯證思維，強化技能培訓，有利于學生專業(yè)水平的提高[5]，符合現(xiàn)今培養(yǎng)尖端醫(yī)學人才的時代需求。

3 以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程在神經(jīng)內(nèi)科實習帶教中的應用

3.1 神經(jīng)內(nèi)科教學現(xiàn)狀

神經(jīng)內(nèi)科的教學難度日益增大，一方面源于神經(jīng)解剖的復雜性、發(fā)病機制的多元性、癥狀的多樣性、對病種的不斷細化，另一方面隨著神經(jīng)病學研究的飛速發(fā)展，基礎研究不斷深入，診治指南更新速度加快，新型技術不斷推出，對學生的記憶力、理解力亦有較高要求。在現(xiàn)今醫(yī)學教學需求日益增大的情況下，傳統(tǒng)的教學模式局限于三段式教學，不利于學生專業(yè)水平的提高，已不能滿足現(xiàn)今神經(jīng)內(nèi)科的教學要求，難以培養(yǎng)合格的神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生。因此，及時轉換教學模式對神經(jīng)內(nèi)科教學的重要性不言而喻。

3.2 整合課程的神經(jīng)內(nèi)科教學設置

以神經(jīng)內(nèi)科教學為例，傳統(tǒng)教學中學生在不同學科的基礎醫(yī)學課程中學習到神經(jīng)內(nèi)科的不同知識。在大一的系統(tǒng)解剖學中學習周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)的結構走形，以及其支配的區(qū)域和所起作用。在大二的局部解剖學中學習顱內(nèi)血管的解剖結構。在大三的病理生理學中學習神經(jīng)的病理生理知識，在藥理學中學習神經(jīng)病學常用的藥物，包括藥理機制、不良反應、用法用量等。到大四才會學習神經(jīng)病學專業(yè)課程，其中有神經(jīng)病學常見病、多發(fā)病、疑難病、重癥疾病等的發(fā)病率、發(fā)病機制、臨床癥狀體征、診斷標準、鑒別診斷、治療原則和預后。最后在大五進入臨床神經(jīng)內(nèi)科實習，在帶教老師的指導下學會如何將理論運用到實際，包括下診斷、鑒別診斷、開具醫(yī)囑、書寫病歷、與患者溝通等。然而數(shù)年的學習時差往往令學生遺忘之前學習過的知識點，導致學科間知識脫節(jié)。學生在大四學習神經(jīng)病學時要重新復習神經(jīng)血管的解剖及病理生理的相關基礎知識，然后再學習相關臨床專業(yè)知識。這樣的課程設計不僅造成學習時間及課時的重復及浪費，又難以保持課程間邏輯聯(lián)系性，更難以將理論知識運用到實際的神經(jīng)內(nèi)科臨床工作當中。因此，傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式已不能滿足現(xiàn)今神經(jīng)內(nèi)科的教學需求。而在整合課程中，將本科5年教學中關于神經(jīng)內(nèi)科的知識統(tǒng)一講授，自行編著教材，首先介紹神經(jīng)病學的解剖體系，包括周圍神經(jīng)、中樞神經(jīng)、神經(jīng)核團、腦實質(zhì)、腦灰質(zhì)、腦和脊髓的血管，再講授神經(jīng)內(nèi)科的生理病理，包括神經(jīng)血管支配的區(qū)域和所起的作用，神經(jīng)血管病變時出現(xiàn)相應的癥狀等。然后講授神經(jīng)內(nèi)科?？撇轶w及關聯(lián)疾病，包括病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療原則[6]。在教授理論知識的同時，安排實踐課程，到實習帶教中挑選典型病例，實地教授鞏固學生的理論知識，加深學生印象，大大強化臨床辯證思維，并強化技能培訓。這樣將原本需要大學5年的時間大大壓縮，充分保證神經(jīng)系統(tǒng)教學的整體性及連貫性。

3.3 整合課程在神經(jīng)內(nèi)科帶教中的應用

在該科室的實習帶教中，將學生隨機分為兩組，對照組采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)帶教方法。而實驗組則在神經(jīng)內(nèi)科實習帶教中結合整合課程的方法，具體實施如下：實習學生依據(jù)實習要求提前自主學習。預習內(nèi)容包括疾病相關器官系統(tǒng)的解剖結構、病理生理、發(fā)病率、病因、發(fā)病機制、癥狀、體征、輔助檢查、診斷、鑒別診斷及治療方案等。同時以辯證的臨床思維思考該疾病的轉歸。而帶教老師根據(jù)教學提綱提前挑選典型病例。教學查房時，帶教老師在床旁聽取實習生匯報患者的病情，并且依據(jù)所學理論知識，考慮診斷及鑒別診斷證據(jù)是否充分，提出的治療方案是否緊跟最新的診治指南，對患者預后判斷是否正確。最后，在教研室就未解決的問題展開討論，帶教老師對患者的疾病發(fā)展以器官-系統(tǒng)為中心進行整體化、連續(xù)性講解，對學生的誤區(qū)和盲區(qū)及時指正，要求學生對此進行反思[7]，必要時安排小講課鞏固基礎知識，令學生對神經(jīng)內(nèi)科的基礎知識有更深刻的印象。

最后在實習結束后，在出科考中考察了兩組學生在理論知識（包括專業(yè)知識、診療思維、臨床技能）和帶教老師評價這4個方面的成績。其中，專業(yè)知識主要考察學生的神經(jīng)病學基礎知識，包括神經(jīng)血管解剖、病理生理、臨床癥狀體征。診療思維主要考察學生對診斷和鑒別診斷的思路是否全面，對疾病的治療原則是否正確，對疾病的轉歸判斷是否準確，對國內(nèi)外最新指南是否掌握。臨床技能主要考慮是否掌握腰椎穿刺術，神經(jīng)系統(tǒng)?？撇轶w的手法是否規(guī)范，是否清楚陽性體征的意義。而帶教老師主要從學生的學習態(tài)度、基礎知識的掌握程度、自主學習的能力、與患者的溝通能力對學生進行評分。最后試驗組理論知識成績和帶教老師評價分別為（66.06±2.90）分、（21.24±2.09）分，對照組理論知識成績的帶教老師評價分別為（61.34±3.07）分、（20.02±2.36）分，兩組的理論知識成績和帶教老師評價比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。進一步驗證了以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程在神經(jīng)內(nèi)科的教學中有利于提高學生的專業(yè)知識、臨床辯證思維和臨床技能，教學質(zhì)量顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式。

3.4 整合課程應用中出現(xiàn)的問題及解決方法

雖然以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程在神經(jīng)內(nèi)科的實習帶教中成果顯著，但在應用過程中仍遇到一些問題。就學生方面而言，在較短時間內(nèi)需要學習整個器官-系統(tǒng)的內(nèi)容，而整個器官-系統(tǒng)的內(nèi)容繁多且邏輯性強。多數(shù)學生反映神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)的課程緊、內(nèi)容繁多、專業(yè)名詞層出不窮、神經(jīng)解剖結構復雜、抽象且理論性很強[8]，課堂內(nèi)容乏味、容易混淆，對于記憶力及理解力一般的學生難以融會貫通，更難以將其應用至臨床中。同時，學生僅學習神經(jīng)內(nèi)科?？频膬?nèi)容就接觸臨床，對于其他學科的內(nèi)容則基本處于空白期，而臨床實習期間多數(shù)患者患有多種器官-系統(tǒng)的疾病，而學生僅學習過神經(jīng)系統(tǒng)相關知識，對其他器官-系統(tǒng)理解不足，導致學生不能綜合性地判斷患者的病情，出現(xiàn)誤判、漏判。這不僅不能提高學生對知識的掌握，而且打擊了學生的自信心，嚴重影響學習興趣，更不能提高教學質(zhì)量。對于帶教老師而言，新型的教學模式意味著需要花費大量時間重新備課，準備新教材，挑選典型病例，而且還要轉換以往的教學思路，這就需要帶教老師有更強的表達能力、更強的責任心，而臨床帶教老師大多為青年教師，臨床及教學經(jīng)驗較少，新型教學模式無疑是一不小的挑戰(zhàn)，甚至令部分帶教老師心生抵觸情緒。針對上述遇到的問題，同時從學生和帶教老師身上著手解決。學生需要培養(yǎng)主動學習的習慣，提高自主學習的能力，在學習理論知識前需要提前預習相關內(nèi)容，課后定期復習，多做課后練習題，遇到不懂的及時詢問授課老師。在課堂上，合理增加教學學時，內(nèi)容上教課老師通過應用三維動畫技術，從三維立體的角度展現(xiàn)出神經(jīng)血管的走行，從不同的視點講解神經(jīng)血管的解剖結構以及神經(jīng)血管病變時出現(xiàn)的對應癥狀體征。學生亦通過示教室電腦的小程序自主全方位旋轉觀察神經(jīng)血管的走行，這就替代了枯燥的文字圖片描述，令細致、抽象的結構宏觀化、直觀化，使神經(jīng)纖維的走行由靜態(tài)講述變成動態(tài)呈現(xiàn)[9]，大大提高學生的學習興趣。另外也輔助PBL等新型教學模式，以問題為導向充分調(diào)動學生學習的積極性，暴露問題所在，自主尋找解決問題的辦法，鍛煉學生們自主學習和自主解決問題的能力[10]。這些都大大活躍課堂氛圍，提高學生對知識點的記憶力及理解力。在臨床實踐前，根據(jù)帶教老師發(fā)放的教學提綱，提前主動學習相關內(nèi)容，爭取把理論知識和臨床實踐相結合，對誤判和漏判的內(nèi)容，及時請教帶教老師，糾正錯誤觀點，提高自己的臨床辯證思維能力。實踐課后，帶教老師總結學生的不足之處，制作小講課，進一步鞏固學生的基礎知識，理順邏輯，防止學生陷入思維誤區(qū)、盲區(qū)。對于帶教老師而言，多次組織講座，宣傳應用以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程的先進性及必要性。首先轉變帶教老師的觀念，讓帶教老師不再把新型教學模式當成一種負擔，從內(nèi)心接受新型教學模式，消除其抵觸情緒。其次，統(tǒng)一編著新型教材，該教材將解剖學、病理生理學、診斷學、神經(jīng)病學等學科中神經(jīng)內(nèi)科的知識點相整合，包括了神經(jīng)內(nèi)科的基礎知識、神經(jīng)內(nèi)科專科查體及關聯(lián)疾病，包括病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及治療原則等內(nèi)容。同時結合三維動畫等技術編著了電子版教材，大大豐富教材內(nèi)容，讓帶教老師的講解更容易被理解和記憶，不同于以往無數(shù)次的復述，緩解了帶教老師的帶教壓力。最后，定期組織高年資帶教老師對青年老師的培訓，傳授青年老師教學經(jīng)驗，改進教學方法，幫助提高青年老師的表達能力，增強教學責任心。此外，定期組織學生對帶教老師的評估，指出帶教老師的不足之處，依此針對性地改進帶教老師的不足之處，提升帶教老師的個人能力，提高教學質(zhì)量。

4 討論

人們越來越重視醫(yī)學教育的系統(tǒng)性和整體性。而以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程的醫(yī)學教育模式與以往“以學科為中心”的傳統(tǒng)教學模式不同，其根據(jù)器官-系統(tǒng)疾病，整合既往多個學科知識，特別注意將基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學課程中關聯(lián)性的知識點相整合。這種新型教學模式打破了學科間的壁壘，強化了器官-系統(tǒng)的系統(tǒng)性和完整性，同時減輕學生的學習負擔、提高學習效率[11]，更好地將理論知識運用于實際臨床工作，有助于更好地提升學生的專業(yè)素養(yǎng)，克服了傳統(tǒng)教學模式中的弊端，顯著提高教學水平，更好地服務于臨床，更符合當下醫(yī)學教學的需求。

該次試驗開創(chuàng)性地將以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程應用于神經(jīng)內(nèi)科的實習帶教中，通過實例進一步驗證以器官-系統(tǒng)為中心的整合課程教學模式更符合當下的神經(jīng)內(nèi)科教學需求。它克服了傳統(tǒng)實習帶教中的弊端，打破了各學科之間的壁壘，實現(xiàn)臨床與基礎的結合[12]，是一種提高學生綜合能力的素質(zhì)教育模式，更有利于提高醫(yī)學生神經(jīng)內(nèi)科的專業(yè)水平，使其成為一名合格的神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師[13]。醫(yī)學教育改革任重道遠，雖然整合課程教學模式在實際應用中仍存在許多問題，但其仍具有無可比擬的優(yōu)勢，在未來的醫(yī)學教育中必將發(fā)揮越來越重要的作用。