聶毛曉，汪國忠，劉興超，張曉柳，趙全明

1 病例

患者男性，66歲，因“陣發(fā)性胸悶2月”入院?；颊哂?月前活動時出現(xiàn)胸悶，伴憋氣，呈陣發(fā)性，持續(xù)5～10 min，于當?shù)蒯t(yī)院行冠狀動脈（冠脈）造影檢查示：前降支（LAD）近段和遠端鈣化并中-重度狹窄，回旋支（LCX）近段中-重度狹窄，右冠（RCA）中度狹窄，給予口服藥物治療，效果差，上述癥狀仍有發(fā)作，遂來我院。

患者既往高血壓病史2月，最高血壓140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、糖尿病病史2月，吸煙40余年，20支/d。入院查體：心界不大，心率65 次/min，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血壓139/84 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。雙下肢不腫，雙足背動脈搏動對稱。入院心電圖示：胸前導聯(lián)V1～V6T波低平。超聲心動圖及血常規(guī)、心肌損傷標記物、B型腦鈉肽等均未見異常。入院后行冠脈造影示：LAD管腔不規(guī)則，鈣化明顯，近-中段彌漫狹窄，最重狹窄約80%（圖A1），LCX管腔不規(guī)則，遠端約80%狹窄，OM1近段約90%狹窄，OM2近段約80%～90%狹窄，RCA彌漫性狹窄辦鈣化，最重狹窄約80%。

鑒于患者三支病變，考慮分次介入治療更為安全，先對LAD行PCI治療，補充肝素至8000 U，送7F EBU指引導管至左主干（LM）開口，沿指引導管送BMW導絲至LAD遠段，以FINECROSS微導管交換旋磨導絲至LAD遠段，沿導絲送BOSTON 1.5 mm磨頭至LAD近段病變處，以17萬轉/min轉速對病變部位旋磨（圖A2），20 s/次，共3次，造影顯示病變處狹窄較前明顯改善（圖A3）。撤換導絲后，先后送入BOSTON Cutting Balloon 2.25×10 mm、NC SPRINTER 2.5×15 mm球囊以10～20 atm 3 s擴張，后于LAD近段病變處由遠及近串聯(lián)植入XIENCE Xpedition 2.5×38 mm支架1枚、XIENCE Xpedition 3.0×38 mm支架1枚，再次造影示支架近段膨脹不良，局部明顯狹窄，分別送NC SPRINTER 2.5×15 mm球囊、Boston Scientific 2.5×15 mm后擴球囊、NC SPRINTER 3.0×15 mm球囊以14～28 atm 3～5 s擴張后造影顯示近段支架局部狹窄仍未解除（圖A4）?？紤]為鈣化原因，決定對支架內的局部狹窄進行旋磨，換用BOSTON 1.75 mm磨頭以20萬轉/min轉速對病變部位旋磨（圖B1），15 s/次，共3次，再次造影示近段支架狹窄解除（圖B2）。于LAD近段成功植入Resolute Integrity 3.0×15 mm支架1枚（圖B3），重復造影顯示支架貼壁及膨脹良好（圖B4）。

2 討論

圖1 患者造影圖像

冠脈嚴重鈣化病變是目前介入治療的難點，對冠脈重度鈣化病變支架植入前行冠脈旋磨術能改善支架的通過性和膨脹度，取得良好的即刻管腔獲得[1-3]。然而旋磨時選擇旋磨頭的尺寸與血管內徑比不能超過0.8，因此對于較厚的鈣化環(huán)，旋磨并不能徹底磨斷鈣化環(huán)，無法獲得理想的支架貼壁和膨脹度[4]。

研究顯示，對于重度鈣化病變的患者實施旋磨聯(lián)合切合球囊成形術，即刻管腔獲得更加明顯，安全性良好[5]。本例患者重度鈣化，應用1.5 mm磨頭旋磨后，雖又給予切割球囊及后擴球囊進行預處理，但植入支架后出現(xiàn)了明顯局部支架膨脹不良現(xiàn)象，再次給予支架內較高的壓力后擴，效果仍不理想，局部支架膨脹不良仍較為顯著，分析原因為局部嚴重鈣化導致支架膨脹不良，直徑1.5 mm的旋磨頭未能將該處鈣化病變充分旋磨，故換用直徑1.75 mm的磨頭進行支架內旋磨，旋磨后再次造影顯示該處狹窄消失，考慮旋磨對原支架壁的破壞，于病變處再次植入1枚支架。

本例患者屬重度鈣化，在植入支架膨脹不良后又進行了支架內旋磨，臨床報道較少，對于此類患者，術前評估十分必要，要充分考慮到患者鈣化的嚴重程度及術中可能出現(xiàn)的意外情況，根據(jù)病變特點選擇合適的磨頭及處理措施是手術成功的關鍵。