韓炎艷，張小倩，崔洪泉

（河南省中醫(yī)院1.普外科；2.檢驗(yàn)科；3.泌尿外科，河南 鄭州 450002）

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis,ABP)起病急，進(jìn)展快，常伴有惡心、嘔吐等臨床癥狀。若未得到及時(shí)治療，會(huì)引起全身性的炎癥反應(yīng)以及多器官功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。中醫(yī)以“整體觀念、辨證論治”為基本原則，對(duì)于機(jī)體陰陽(yáng)失和的狀態(tài)也可進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)，在治療ABP具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[2]。利膽清胰湯是肝膽濕熱型ABP的常用治療方案，另外臍火療法主要通過(guò)將不同性味的藥物放于臍部，經(jīng)滲透通過(guò)經(jīng)絡(luò)的輸布和臍火的負(fù)壓及熱力，有效調(diào)節(jié)機(jī)體臟腑功能，可用于治療肝膽濕熱型ABP[3-4]。本研究考察不同方法治療肝膽濕熱型ABP的療效及對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2019年7月至2020年7月就診于本院的60例肝膽濕熱型ABP患者，研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組30例和觀察組30例。對(duì)照組中，男12例，女18例，年齡27～69歲，平均(51.1±1.9)歲，急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health status score,APACHEⅡ評(píng)分)12～31分，平均(17.72±3.12)分；觀察組中，男14例，女16例，年齡28～68歲，平均年齡(52.1±2.4)歲，APACHEⅡ評(píng)分13～30分，平均(18.12±3.26)分，兩組患者的基礎(chǔ)資料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，中醫(yī)辨證符合《中西醫(yī)結(jié)合消化病學(xué)》[6]中肝膽濕熱癥候的主癥與次癥；(2)患者加家屬均簽署了知情協(xié)議書(shū)；(3)年齡18～75歲，性別不限；(4)生命體征穩(wěn)定；(5)APACHEⅡ評(píng)分＞8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多功能器官障礙；(2)膽道相關(guān)術(shù)后等引發(fā)的ABP；(3)過(guò)敏體質(zhì)者或伴全身感染；(4)哺乳、妊娠期婦女；⑸合并精神性疾病者及神志不清者。

1.3 治療方法 對(duì)照組：利膽清胰湯：8 g桃仁、9 g紅花、9 g延胡索、9 g木香、9 g胡黃連、9 g黃芩、10 g郁金、10 g柴胡、10 g芒硝、15 g茵陳、15 g大黃、15 g白芍加水600 ml，煎煮至200 ml，早晚2次服用，1劑/d。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加臍火療法，以桑皮紙制成高18 cm、直徑2 cm的中間空心直筒，使用融化的蠟涂滿(mǎn)紙筒，晾涼后制成蠟筒。方劑：柴胡30 g、黃連15 g、黃芩15 g、白芍15 g、延胡索15 g、萊菔子15 g、厚樸10 g、生大黃30 g、芒硝15 g，打粉，加面粉、蜂蜜制成碗狀藥餅，將藥餅放置在神闕穴，放置圓盤(pán)與蠟筒并點(diǎn)燃蠟筒，蠟筒快燃盡時(shí)更換第2根蠟筒，共更換7根，蠟筒全部燃盡后撤去圓盤(pán)，將蠟液包裹在藥餅中，使藥餅用藥貼覆蓋，30 min/次，2次/d。兩組患者均持續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 記錄患者癥狀恢復(fù)時(shí)間 腹脹和腹痛的消失時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次排便時(shí)間。

1.4.2 臨床療效指標(biāo)評(píng)價(jià) 對(duì)患者治療2周后的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：⑴顯效：臨床癥狀體征恢復(fù)正常，胰腺正常，或胰腺輕度水腫；⑵有效：臨床癥狀體征緩解，無(wú)明顯進(jìn)展，胰腺水腫減輕，滲出物減少；⑶無(wú)效：臨床癥狀體征無(wú)明顯改善，胰腺滲出增多甚至出血、壞死?？傆行?顯效率＋有效率。

1.4.3 清炎癥因子 檢測(cè)患者治療前后血清中白介素1-β(interleukin-1β,IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平。

1.4.4 巨噬細(xì)胞遷移抑制因子、缺血修飾白蛋白檢測(cè)患者治療前后外周血巨噬細(xì)胞遷移抑制因子、缺血修飾白蛋白水平。

1.4.5 T細(xì)胞亞群 檢測(cè)患者治療前后外周血的CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+。

1.4.6 凝血-纖溶系統(tǒng) 檢測(cè)患者治療前后外周血凝血狀態(tài)，包括活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)。

1.4.7 不良反應(yīng) 記錄患者不良反應(yīng)。

1.4.8 隨訪 對(duì)患者進(jìn)行至少2個(gè)月隨訪，記錄患者的病情。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，兩組療效用率(%)表示，采用Fisher精確檢驗(yàn)，癥狀恢復(fù)時(shí)間、癥狀積分及炎癥因子指標(biāo)用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kaplan-Meier曲線分析各組患者的隨訪病情復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀消失時(shí)間比較 與對(duì)照組比，觀察組腹痛消失時(shí)間、腹脹消失時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間均顯著降低(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床癥狀消失時(shí)間（±s,d,n=30）

表1 兩組臨床癥狀消失時(shí)間（±s,d,n=30）

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2.2 兩組患者臨床療效比較 與對(duì)照組比，觀察組總有效率顯著增高(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后的血清炎癥因子比較 治療后，與對(duì)照組比，觀察組的炎癥因子顯著降低(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清炎癥因子對(duì)比（±s,n=30）

表3 兩組治療前后血清炎癥因子對(duì)比（±s,n=30）

注：與治療前比，*P＜0.05。

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2.4 兩組患者治療前后的巨噬細(xì)胞遷移抑制因子和缺血修飾白蛋白比較 治療后，與對(duì)照組比，觀察組的巨噬細(xì)胞遷移抑制因子和缺血修飾白蛋白顯著降低(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的巨噬細(xì)胞遷移抑制因子和缺血修飾白蛋白比較

2.5 兩組患者治療前后的T淋巴細(xì)胞亞群比較治療后，與對(duì)照組比，觀察組的CD4+和CD4+/CD8+明顯增高(P＜0.05)，CD8+明顯降低(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后的T淋巴細(xì)胞亞群比較（±s,%,n=30）

表5 兩組患者治療前后的T淋巴細(xì)胞亞群比較（±s,%,n=30）

注：與治療前比，*P＜0.05。

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2.6 兩組患者治療前后的凝血-纖溶系統(tǒng)比較 治療后，與對(duì)照組比，觀察組的APTT、PT、TT明顯減少(P＜0.05)，F(xiàn)IB明顯增高(P＜0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療前后凝血-纖溶系統(tǒng)比較（±s,n=30）

表6 兩組患者治療前后凝血-纖溶系統(tǒng)比較（±s,n=30）

注：與治療前比，*P＜0.05。

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2.7 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

2.8 兩組患者預(yù)后比較 兩組患者均接受2個(gè)月隨訪。與對(duì)照組比，觀察組的病情復(fù)發(fā)[7(23.33%)vs2(6.67%)]及死亡例數(shù)[1(3.33%)vs0(0.00%)]均顯著降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

臍火療法系純中藥制劑結(jié)合蠟紙點(diǎn)燃產(chǎn)生的負(fù)壓及溫度，是作用于神闕穴的一種外治療法，起源于清道光年間，湖南善化鮑相墩在粵西編撰的《驗(yàn)方新篇·黃疸》載臍火療法：“急用薄草紙，以筆管卷如爆竹樣，將一頭以紙封緊……看臍中有黃水如雞蛋黃者取出……總以取出黃水盡為度[7]。中醫(yī)將急性胰腺炎歸為“脾熱病”、“脾心痛”范疇，肝膽濕熱證是最常見(jiàn)的類(lèi)型，患者常因飲食習(xí)慣不規(guī)律、暴飲暴食、喜食油膩、熬夜飲酒等造成上腹部疼痛，患者嘔吐發(fā)熱，舌苔黃膩，口干口渴[8-9]。臍火療法是將中藥制劑放置于蠟筒中點(diǎn)燃產(chǎn)生負(fù)壓和溫度作用于神闕穴產(chǎn)生療效。研究發(fā)現(xiàn)使用臍灸療法聯(lián)合西藥治療的治療組患者臨床療效總有效率和3個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為93.3%、42.9%，均顯著優(yōu)于單純西藥治療的對(duì)照組的73.3%、90.0%。雷芳等[10]將臍火療法用于肝硬化腹水治療，發(fā)現(xiàn)可顯著縮短患者腹水消退時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，與治療前，所有患者治療后的血清炎癥因子(IL-6、TNF-α、IL1-β)、巨噬細(xì)胞遷移抑制因子、缺血修飾白蛋白、T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+)、凝血-纖溶系統(tǒng)(APTT、PT、TT、FIB)均有不同程度地降低，提示積極進(jìn)行干預(yù)可明顯改善患者的上述指標(biāo)，與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似[11-12]。進(jìn)一步，相比于單純應(yīng)用利膽清胰湯治療，在其基礎(chǔ)上聯(lián)合臍火療法的血清炎癥因子、巨噬細(xì)胞遷移抑制因子、缺血修飾白蛋白、T細(xì)胞亞群、凝血-纖溶系統(tǒng)相比于治療前均得到明顯改善，可能與利膽清胰湯、臍火療法及所用中藥方中的組成及成分相關(guān)：⑴利膽清胰湯藥方中的大黃含有大量大黃素，大黃素可誘導(dǎo)胰腺組織細(xì)胞轉(zhuǎn)化因子，增強(qiáng)基因表達(dá)，發(fā)揮促進(jìn)細(xì)胞增殖、細(xì)胞分化過(guò)程的作用，進(jìn)而促進(jìn)基質(zhì)大量合成，有利于患者胰腺組織的快速恢復(fù)；⑵臍火療法可直接作用于腹部，通過(guò)負(fù)壓溫度等優(yōu)勢(shì)，藥物的功效直接通過(guò)皮膚進(jìn)入機(jī)體，療效較強(qiáng)[13-14]；⑶臍火療法利用負(fù)壓吸引的原理，蠟紙燃燒后產(chǎn)生的能量可以使腹部保持溫暖，起到通經(jīng)活絡(luò)、清熱解毒、中正胃脾、疏肝利膽的功效[15]。⑷現(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為，胎兒出生臍帶剪斷之后，臍靜脈閉鎖成為肝圓韌帶，臍部皮膚菲薄，不同性味的藥物可有部分透入靜脈進(jìn)入肝內(nèi)，并對(duì)腹膜、臟器的神經(jīng)分支引起反射性作用，以調(diào)節(jié)機(jī)體防御功能，由于臍火療法充分發(fā)揮了穴位、中藥、負(fù)壓、溫度等的優(yōu)勢(shì)，滿(mǎn)足了臨床治療簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、高效等多項(xiàng)要求；⑸臍火療法所用中藥方中柴胡解熱抗炎，黃連、黃芩能清熱祛濕，白芍能滋陰、柔肝、解痙止痛，萊菔子、厚樸能理氣祛瘀，延胡索活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，芒硝解毒清熱，大黃攻堅(jiān)導(dǎo)瀉、活血通絡(luò)[9]。諸藥合用，可以起到清熱解毒、瀉下、活血化瘀、抗炎的作用，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[10,13]。⑹以柴胡為君藥的大柴胡湯可顯著改善患者的凝血功能，降低IL-6和TNF-α等炎癥因子水平；白芍的有效成分為苷類(lèi)物質(zhì)，可明顯改善改善機(jī)體的炎性因子及T淋巴細(xì)胞亞群狀態(tài)[16-17]。

綜上所述，在利膽清胰湯治療基礎(chǔ)上加以臍火療法治療肝膽濕熱型ABP療效確切，縮短患者癥狀緩解時(shí)間，降低血清炎癥因子水平，改善巨噬細(xì)胞遷移抑制因子、缺血修飾白蛋白、T細(xì)胞亞群及凝血-纖溶系統(tǒng)，有利于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后結(jié)局，值得臨床推廣應(yīng)用。