蘆翼飛

（南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，河南 南陽 473000）

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是消化內科的常見的急癥，指多種因素導致胰腺內胰酶激活引起胰腺組織水腫和壞死的炎癥反應，臨床常表現為急性腹痛、惡心、嘔吐和發(fā)熱等，根據病情嚴重程度常被分為輕癥和重癥。既往研究發(fā)現，輕癥AP多為自限性疾病，病程短恢復快，重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)具有極高的病死率[1-2]。有學者提出，SAP的發(fā)病機制是由于多種因素導致胰腺腺泡損傷，使胰液大量滲出刺激腹腔，造成腹腔和胰腺的反復感染[3-5]。患者若早期未得到及時的救治常出現嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生多器官功能障礙 （Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）和呼吸衰竭（Acute respiratory failure，ARF）等危及生命[6-7]。因此早期診斷、早期治療對SAP患者預后有積極的意義。血清學生物學檢測是一種客觀、易于操作的方法被廣泛應用，超敏C反應蛋白（High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）和降鈣素原（Procalcitonin，PCT）是臨床常見的炎性標志物，hs-CRP在細菌感染中有較高的靈敏性，PCT是降鈣素的前提,在細菌炎癥和真菌感染中均有較高的表達[8-10]。紅細胞分布寬度（Red blood cell distribntion width，RDW）反應了血常規(guī)中紅細胞體積的異質性。有研究發(fā)現，RDW對急性心肌梗死有較好的預測價值，但與急性胰腺炎關系未進行進一步探討[11]。有核紅細胞（Nucleated red blood cells，NRBC）是早期階段的紅細胞，常出現在組織缺血、急性失血和惡性腫瘤等病理狀態(tài)[12]。本研究旨在探討血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平在預測SAP患者預后的臨床價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月在我院治療的SAP患者120例，根據患者預后分組為存活組（n=89）和死亡組（n=31）。納入標準：⑴符合AP的診斷標準[13]；⑵均為SAP，SAP判定標準[14]：Ranson評分＞3分；⑶Ranson評分[15]：入院48 h內檢測患者外周血白細胞計數、血清鈣、體液丟失量和血糖等11項臨床治療，每一項陽性指標計1分，分值越高，病情越嚴重。排除標準：⑴肝腎功能不全；⑵患免疫系統疾??；⑶患血液系統疾?。虎染窦膊∈?；⑸臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 采集患者空腹靜脈血3ml于EDTA抗凝管，離心并分離血清（3000r,10min），標本采集到檢驗≤2 h。

1.2.2 檢測方法 采用化學發(fā)光法檢測患者hs-CRP水平，儀器選用羅氏Modular E170型全自動電化學發(fā)光免疫分析儀，試劑選用羅氏原裝試劑；使用免疫熒光法檢測患者PCT水平，儀器選擇廣州萬孚FS-201免疫熒光檢測儀，試劑均采用儀器配套試劑；采用Sysmex XN2000全自動血細胞分析儀測定RDW和NRBC水平。試劑和試劑盒均采用北京百奧萊博科技有限公司。

1.3 觀察指標 設計問卷調查表指導患者填寫性別、年齡、BMI、疾病類型、病程等基本信息，收集患者一般資料并分析影響SAP預后的危險因素。

比較兩組血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平，采用ROC曲線分析血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平預測SAP患者預后的價值。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，采用兩樣本獨立t檢驗比較組間差異，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05提示有統計學意義。采用Logistic回歸分析影響老年重癥患者預后的因素，P＜0.05為差異有統計學意義。采用ROC曲線分析判斷SAP患者預后價值。

2 結果

2.1 比較SAP患者一般資料 比較一般資料可見，兩組患者在性別、年齡、吸煙史、酸中毒、低蛋白血癥、合并糖尿病、APACHE II上有顯著差異(P<0.05),見表1。

表1 比較SAP患者一般資料（±s）

表1 比較SAP患者一般資料（±s）

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2.2 影響SAP患者預后危險因素的Logistic回歸分析 對2.1中列出的影響SAP患者預后危險因素差異變量進行二分類Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。存活組=0，死亡組=1；男性=1，女性=0；對年齡中位數賦值，≥53歲=1，＜53歲=0；有吸煙史=1，無吸煙史=0；有酸中毒=1，無酸中毒=0；有低蛋白血癥=1，無低蛋白血癥=0；有糖尿病=1，無糖尿病=0；APAECHE癥評分≤20分=0，＞20分=1。Logistic回歸分析顯示，男性、年齡≥53歲、合并糖尿病、APAECHE有評分＞20分均是影響SAP患者預后危險因素，見表2。

表2

2.3 比較SAP患者血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平 死亡組血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平顯著高于存活組（P<0.05），見表3。

表3 比較SAP患者血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平（±s）

表3 比較SAP患者血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平（±s）

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2.4 血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平預測SAP患者預后的ROC曲線分析 hs-CRP、PCT、RDW和NRBC預測SAP患者預后的AUC分別為0.773、0.810、0.802和0.750；聯合檢測預測SAP患者預后的AUC為0.935，見表4，曲線分析見圖1。

表4 血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平預測SAP患者預后的ROC特征

圖1 血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平預測SAP患者預后的ROC曲線分析

3 討論

SAP是消化內科常見的疾病，占AP總數的15%～20%，近些年隨著人們不健康的飲食習慣和生活方式呈現逐漸遞增的趨勢[16]。既往研究提出，AP是多種炎癥細胞共同作用的病理結果[17]。患者起病急，病情變化快，常表現為急性上腹疼痛、惡心嘔吐、高熱、腹脹和少尿等，存在兩個死亡高峰，一個是病程早期炎癥因子大量釋放出現全身炎癥反應綜合征和血流動力學變化，另一個是病程中后期嚴重感染造成膿毒癥和多器官功能衰竭。早期預測SAP對把握患者病情，改善患者預后極為重要。本研究發(fā)現，兩組患者在性別、年齡、合并糖尿病、APACHE II上有顯著差異。分析原因可能是因為老年患者身體功能相對退化，膽道蠕動功能降低使膽汁淤積造成膽管堵塞，損傷了胰腺的功能，且男性患者多愛飲酒，進一步加重了胰腺的負擔。有研究發(fā)現，AP患者β細胞分泌胰島素相對減少，使患者呈現高血糖的狀態(tài)，出現胰島素抵抗，加重糖尿病患者的病情[18]。與此同時，血糖升高進一步激發(fā)體內的炎癥反應使AP患者病情進一步惡化。APACHE II是ICU常用判斷患者病情進展的評分方法，包含呼吸、心率和血壓等因素。臨床醫(yī)師在SAP治療時應重點關注老年男性糖尿病患者，動態(tài)評估APACHE II評分，密切監(jiān)測病情變化。

本研究發(fā)現，肺炎、呼吸衰竭和心力衰竭分別使SAP患者具有較高的死亡率。疾病早期胰腺組織有少量出血性壞死，隨著病情進展，出血壞死區(qū)域不斷擴大，病變組織與正常組織相互融合，使胰腺出現較大面積水腫，水腫面積不斷增大增加胰腺泡表面的張力和壓力使胰腺泡表面包膜破裂釋放大量炎癥因子和內毒素類物質，如IL-6、IL-4、TNF-α等進入血液參與人體循環(huán)，損傷血管內皮組織，出現電解質破壞和酸堿平衡紊亂，出現缺氧性酸中毒誘發(fā)氧自由基生成，損傷細胞膜功能，打破機體臨界障礙，造成周圍循環(huán)衰竭，誘發(fā)MODS、肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭和胰周膿腫，同時，胰蛋白酶的大量分泌使血液處于高凝狀態(tài)，易造成血小板凝集和血栓損傷進一步損傷心肌細胞。因此臨床醫(yī)師應該早期抑制胰腺酶的分泌水平并加強對臟器的保護作用，早期發(fā)現臟器功能損傷的狀況并積極予以治療和干預，對SAP患者的轉歸有積極的意義。

本研究中，死亡組血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC水平顯著高于存活組，這是因為AP患者炎癥因子的大量釋放抑制了紅細胞的發(fā)育，影響了骨髓的造血功能。胰蛋白酶激活了補體和免疫系統，產生大量的炎癥因子，使hs-CRP、PCT在血清中有較高的表達，hs-CRP是肝臟合成的急性反應蛋白，在急性感染、損傷中水平迅速升高。既往研究發(fā)現，AP患者hs-CRP≥150 mg/L可以有效預測胰腺組織壞死，具有80%靈敏度和76%特異度[19]。AP患者產生大量的細胞因子和內毒素抑制了PCT的降解功能，使PCT水平顯著升高。RDW水平反應了患者感染和氧化應激水平，阻礙并抑制促紅細胞的產生和釋放，使未成熟的紅細胞參與血液循環(huán)，SAP患者胰液不斷刺激胰腺使周圍組織出現血管滲漏等狀況，出現較高的NRBC水平。且hs-CRP、PCT、RDW和NRBC預測SAP患者預后的AUC分別為0.773、0.810、0.802和0.750；聯合檢測預測SAP患者預后的AUC為0.935。生物學血清指標檢測在SAP患者預后中均有不同程度預測效果，單個指標包含信息較少具有一定的局限性，聯合檢測可以涵蓋更多信息，更為全面和準確提高臨床診斷的準確率，對判斷SAP患者預后有較高的臨床價值。

綜上所述，血清hs-CRP、PCT、RDW和NRBC聯合檢測可以有效預測SAP患者預后，指導臨床治療。