徐文豪，陳一，蔡亞征

（駐馬店市中心醫(yī)院血管外科，河南 駐馬店 463000）

急性髂股靜脈血栓是下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis,DVT）形成的中央型，是血液在下肢深靜脈血管內(nèi)非正常凝結(jié)導(dǎo)致血液回流受阻而引起的疾病[1]，臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛和功能障礙，多發(fā)于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動和腫瘤患者[2]。目前臨床治療急性髂股靜脈血栓的方法包括抗凝、溶栓、手術(shù)取栓和機械血栓清除術(shù),其中,置管溶栓術(shù)（Catheter-directed thrombolysis,CDT）可有效減少血管阻塞，降低靜脈損害，已成為近年來治療髂股靜脈血栓的常用方法，但仍有部分患者存在置管時間長、溶栓藥物用量大等問題[3]。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(Percutaneous Transluminal Angioplasty,PTA)指應(yīng)用球囊導(dǎo)管、支架等介入器材，采用球囊擴張技術(shù)或置入支架，對各種原因所致血管狹窄或閉塞性病變進行血管開通或維持血管通暢的微創(chuàng)技術(shù)，在髂骨動脈、頭臂動脈成形術(shù)中應(yīng)用廣泛[4-5]。本研究主要探討分析PTA聯(lián)合CDT治療急性髂股靜脈血栓療效及對血清β2微球蛋白（β2-microglobulin,β2M）和乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase,LDH）水平的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年3月至2020年8月本院收治的124例急性髂股靜脈血栓患者的臨床資料，根據(jù)治療方式將患者分為PTA聯(lián)合CDT組（n=51）和CDT組（n=73）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DVT[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)彩超和下肢靜脈造影等影像學(xué)檢查確診為髂骨段DVT；均為首次發(fā)病，且病程＜14 d臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全及其它免疫性相關(guān)性疾病；存在抗凝、溶栓禁忌癥者；股靜脈以下或全下肢DVT者；入組前3個月內(nèi)曾行系統(tǒng)溶栓治療者；合并惡性腫瘤或心理、精神疾病者。兩組急性髂股靜脈血栓患者年齡、性別、病程、合并基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病和冠心?。?、外傷史、手術(shù)史（骨科、泌尿外科、普外科和婦產(chǎn)科手術(shù)）、血栓患側(cè)和患肢周徑差等一般資料無顯著差異（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

表1 兩組急性髂股靜脈血栓患者一般資料比較[（±s）,（n,%）]

表1 兩組急性髂股靜脈血栓患者一般資料比較[（±s）,（n,%）]

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1.2 方法 兩組急性髂股靜脈血栓患者入院后均常規(guī)給予100 U/Kg低分子肝素進行抗凝治療。于患側(cè)足背靜脈留置套管針，備CDT中腘靜脈造影用?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，以健側(cè)下肢股靜脈為穿刺點，局麻后置入6F導(dǎo)管鞘行下腔靜脈造影，確認下腔靜脈有無血栓及阻塞等一般情況后，行腎靜脈下方濾器植入術(shù)，再次造影確認濾器順利置入后拔除鞘管，穿刺處壓迫止血，患者改為俯臥位，充分暴露下肢腘窩，以便進行下一步手術(shù)操作。在此基礎(chǔ)上，CDT組進行常規(guī)CDT治療，PTA聯(lián)合CDT組進行PTA聯(lián)合CDT治療。兩組患者術(shù)后均給予抗凝藥物治療，嚴(yán)格控制其國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），即患者凝血酶原時間與正常凝血酶原時間的比值，將INR范圍控制在（1.8～2.5），降低患者出血或血栓形成的風(fēng)險，出院后繼續(xù)口服抗凝藥物3個月并門診定期隨訪。

CDT操作方法：術(shù)區(qū)常規(guī)消毒 鋪巾后，于患側(cè)套管針行造影并定位腘靜脈，以腘靜脈為穿刺點，局麻后置入6F導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘管置入超滑導(dǎo)絲及單彎導(dǎo)管，確認血栓范圍后，連接Unifuse溶栓導(dǎo)管，將導(dǎo)管頂端置于血栓末端，固定溶栓導(dǎo)管及鞘管，術(shù)畢將患者送返病房。經(jīng)溶栓導(dǎo)管間斷泵入尿激酶30萬U/12h，經(jīng)鞘管持續(xù)泵入肝素5 mg/h；定期復(fù)查血常規(guī)和凝血功能指標(biāo)水平，以監(jiān)測患者患者出血傾向；隔日行下肢深靜脈造影，以監(jiān)測溶栓治療情況。

PTA聯(lián)合CDT操作方法：經(jīng)腘靜脈穿刺置入導(dǎo)管鞘，由鞘管置入導(dǎo)絲及單彎導(dǎo)管，導(dǎo)管導(dǎo)絲相互配合上行，經(jīng)髂股靜脈閉塞段后進入下腔靜脈，在造影引導(dǎo)下，置入一6 mm小球囊擴張髂股靜脈病變段。完成PTA操作后，經(jīng)導(dǎo)管導(dǎo)絲連接Unifuse溶栓導(dǎo)管進行CDT，具體操作方法同CDT組。定期復(fù)查下肢深靜脈造影，如治療3 d后出現(xiàn)殘留狹窄，則同期選擇直徑10 mm球囊再次行PTA治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組急性髂股靜脈血栓患者穿刺消耗時間、置管溶栓時間、住院時間和患肢周徑差等一般情況；比較兩組患者血栓清除分級和血栓清除率；分別于治療前后，采集患者空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫法（試劑盒由無錫云萃生物科技有限公司生產(chǎn)）檢測治療前后血清β2M、LDH水平；記錄兩組患者治療期間靜脈損傷、小靜脈破裂出血、穿刺點出血和肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生情況。血栓清除分級[7]和血栓清除率[8]評判標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)造影檢查結(jié)果對急性髂股靜脈血栓造成的血管閉塞程度進行評分，總分5分，1分表示血管通暢、無閉塞，2分表示血管閉塞程度＜30%，3分表示血管閉塞程度30%～50%，3分表示血管閉塞程度50%～70%，4分表示血管閉塞程度70%～90%,5分表示血管閉塞程度＞90%，血栓清除率=（介入治療前血管閉塞程度評分-介入治療后血管閉塞程度評分）/入治療前血管閉塞程度評分×100%；血栓分級I級：血栓清除率＜60%；II級：60%＜血栓清除率≤95%；III級：血栓清除率＞95%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計量資料采用（±s）表示，采用兩樣本獨立t檢驗比較組間差異，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組急性髂股靜脈血栓患者治療一般情況比較PTA聯(lián)合CDT組急性髂股靜脈血栓患者置管溶栓時間、住院時間及患肢周徑差顯著低于CDT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組急性髂股靜脈血栓患者治療一般情況比較（±s）

表2 兩組急性髂股靜脈血栓患者治療一般情況比較（±s）

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2.2 兩組急性髂股靜脈血栓患者血栓清除分級和血栓清除率比較PTA聯(lián)合CDT組血栓清除分級I級、II級和III級分別為2、7和42例，與CDT組的6、10和57例比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;PTA聯(lián)合CDT組血栓清除率顯著高于CDT組，組間差異顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組急性髂股靜脈血栓患者血栓清除分級和血栓清除率比較[（±s）,（n,%）]

表3 兩組急性髂股靜脈血栓患者血栓清除分級和血栓清除率比較[（±s）,（n,%）]

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2.3 兩組急性髂股靜脈血栓患者治療前后血清β2M、LDH水平比較 治療后，兩組急性髂股靜脈血栓患者血清β2M、LDH水平較治療前均明顯降低（P＜0.05）；且PTA聯(lián)合CDT組血清β2M、LDH水平明顯低于CDT組，組間差異顯著（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組急性髂股靜脈血栓患者治療前后血清β2M、LDH水平比較（±s）

表4 兩組急性髂股靜脈血栓患者治療前后血清β2M、LDH水平比較（±s）

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2.4 兩組急性髂股靜脈血栓患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均未出現(xiàn)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，PTA聯(lián)合CDT組急性髂股靜脈血栓患者出現(xiàn)靜脈損傷、小靜脈破裂出血和穿刺點出血等并發(fā)癥發(fā)生率（13.73%）與CDT組（12.33%）比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組急性髂股靜脈血栓患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n,%）

3 討論

急性髂股靜脈血栓是發(fā)病率較高的血管外科靜脈急癥[9]，如未及時處理，可導(dǎo)致血栓脫落造成肺栓塞，對患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[10]。目前臨床多采用以CDT為主的溶栓、取栓方法對急性髂股靜脈血栓進行治療[11]。CDT可通過導(dǎo)管將溶栓藥物直接與髂股靜脈血栓接觸，顯著增加了溶栓治療效果[12]，但仍有部分患者因合并髂靜脈壓迫，導(dǎo)致CDT后血栓殘留，影響療效[13]。

本研究結(jié)果顯示，PTA聯(lián)合CDT組急性髂股靜脈血栓患者置管溶栓時間、住院時間及均患肢周徑差顯著低于CDT組，兩組血栓清除分級無顯著差異，但PTA聯(lián)合CDT組血栓清除率顯著高于CDT組，說明PTA聯(lián)合CDT可有效減少急性髂股靜脈血栓患者置管溶栓時間，提高血栓清除率。PTA利用同軸擴張血管原理，通過穿刺動靜脈使用特定治療器械進入血管腔內(nèi)達到目標(biāo)靶血管部位，可大幅度提高溶栓治療效果[14]。秦少華[15]等的研究顯示，CDT+PTA治療急性腸系膜上動脈血栓安全有效，可有效降低再狹窄發(fā)生率，本研究結(jié)果與其基本一致，說明PTA聯(lián)合CDT治療急性髂股靜脈血栓療效確切。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者血清β2M、LDH水平較治療前均明顯降低，且PTA聯(lián)合CDT組明顯低于CDT組，說明PTA聯(lián)合CDT可有效改善急性髂股靜脈血栓患者血清β2M和LDH水平，促進血栓溶解。血小板受損傷部位激活因素刺激，血小板聚集成為血小板凝塊，并經(jīng)復(fù)雜變化產(chǎn)生凝血酶，使臨近血漿內(nèi)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進血栓形成。伴隨著血栓形成，血小板釋放細胞生長因子、血管通透因子和β2M等多種活性物質(zhì)，這些活性物質(zhì)可激活周圍血小板、促進血管收縮和纖維蛋白形成，導(dǎo)致血栓無限增大[16]。患者出現(xiàn)血栓后，組織受損傷引起缺血壞死，損傷及壞死組織可將大量LDH釋放至血液，引起血清LDH水平顯著升高[17]。方燦軍[18]等的研究結(jié)果顯示，經(jīng)腘靜脈穿刺行CDT可有效改善患者血小板聚集，降低血清LDH水平，本研究結(jié)果與其基本一致，說明PTA聯(lián)合CDT對急性髂股靜脈血栓患者血清β2M和LDH水平具有良好的調(diào)節(jié)作用。本研究中，兩組急性髂股靜脈血栓患者并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，說明PTA聯(lián)合CDT治療急性髂股靜脈血栓患者可避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，具有較好的治療安全性。

綜上所述，PTA聯(lián)合CDT治療急性髂股靜脈血栓患者療效確切，有助于縮短置管溶栓時間，提高血栓清除率，調(diào)節(jié)血清血清β2M和LDH水平，且不增加肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，安全性高。