朱萍，趙杰，程雪蓮，李德亮，高航

（南陽市中心醫(yī)院 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，河南 南陽 473000）

缺氧缺血性腦病 （Hypoxic Ischemic Encephalopathy，HIE）是新生兒期嚴(yán)重致殘性疾病，發(fā)病率占活產(chǎn)新生兒2%，重度HIE致死率高達(dá)25%[1]，部分存活者可在生產(chǎn)發(fā)育后期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙，引發(fā)智力低下、腦癱、神經(jīng)發(fā)育遲緩、視覺障礙等，不僅影響小兒生存質(zhì)量，還給家庭、社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，故需盡早診斷、發(fā)現(xiàn)、治療[2-3]。目前臨床認(rèn)為，HIE發(fā)生與免疫炎癥反應(yīng)和腦部缺血缺氧有關(guān)，血清腫瘤壞死因子（tumor necrosis factorα，TNF-α）、胱抑素C（Cystatin C，Cys C）能夠客觀反映炎癥狀態(tài)，在腦缺血發(fā)作、腦出血等疾病中，可顯著增高，參與神經(jīng)元修復(fù)和損傷過程[4-5]；神經(jīng)肽Y(Neuropeptide Y，NPY)是一種重要神經(jīng)遞質(zhì)，存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，當(dāng)交感神經(jīng)受到刺激后，可升高NPY，但具體作用機(jī)制尚未闡述。而本文不僅分別闡述了NPY、Cys C、TNF-α在HIE患兒神經(jīng)行為功能狀態(tài)中作用機(jī)制以及相關(guān)性，還分析了NPY、Cys C、TNF-α是否可作為影響HIE患兒神經(jīng)功能狀態(tài)的獨(dú)立影響因子以及疾病的預(yù)測(cè)價(jià)值，探討范圍較廣。報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 資料 回顧性分析380例HIE患兒。性別：男性193例，女性187例；分娩方式：順產(chǎn)238例，剖宮產(chǎn)142例；胎齡：≤37周124例，＞37周256例；病情嚴(yán)重程度：輕度242例，中度81例，重度57例。此次試驗(yàn)在2019年3月至2020年3月期間開展。同時(shí)根據(jù)神經(jīng)行為評(píng)分分為2組，即神經(jīng)功能正常組（n=78；≥35分），神經(jīng)功能異常組（n=45；＜35分）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合HIE臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；⑵母孕期身體健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴存在腎臟病、心臟病、嚴(yán)重感染性疾病者；⑵因先天性疾病、遺傳代謝病、感染病致腦損傷；⑶出現(xiàn)吸入性肺炎、顱內(nèi)出血者。神經(jīng)功能評(píng)分采用新生兒行為神經(jīng)測(cè)定(neonatal behavioral neurological assessment；NBNA)評(píng)分[7]，評(píng)估一般估價(jià)、3項(xiàng)原始反射、4項(xiàng)被動(dòng)肌張力、4項(xiàng)主張肌張力、6項(xiàng)行為能力，最高分40分，＜35分判定神經(jīng)功能異常，≥35分神經(jīng)功能正常（35～36分為可疑階段；≥37分為神經(jīng)功能正常）。

1.2 方法 檢測(cè)方式：抽取受檢者3 ml肘靜脈血，采用高速離心機(jī)分離血清，3000 r/min，維持10 min，提取血清后，運(yùn)用雙抗體夾心ELISA檢測(cè)法檢測(cè)TNF-α、Cys C，放射免疫法測(cè)定NPY，γ放射免疫分析儀為HH6003型（由北京核海高技術(shù)有限公司提供），試劑盒購自上海強(qiáng)生試劑公司或解放軍總醫(yī)院科技中心提供。嚴(yán)格按照試劑盒說明書執(zhí)行操作。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴經(jīng)單因素分析兩組各項(xiàng)基本資料（包括分娩方式、性別、胎齡、嚴(yán)重程度、Cys C、TNF-α、NPY），再對(duì)存在差異的指標(biāo)進(jìn)行二元Logistic回歸分析；⑵經(jīng)Pearsom法分別分析，神經(jīng)行為功能狀態(tài)與TNF-α、NPY、Cys C相關(guān)性；嚴(yán)重程度與TNF-α、NPY、Cys C相關(guān)性；⑶分析Cys C、TNF-α、NPY的預(yù)測(cè)價(jià)值以及特異性、敏感性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，相關(guān)性采用Pearsom法；計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；多因素采用二元Logistic回歸分析；預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)估采用ROC曲線分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性散點(diǎn)圖運(yùn)用Graghpad Prism軟件繪圖分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 經(jīng)單因素分析，兩組對(duì)比性別、分娩方式、胎齡不存在統(tǒng)計(jì)差異性（P＞0.05），而對(duì)比嚴(yán)重程度、Cys C、TNF-α、NPY存在明顯差異性（P＜0.05）。見表1。

表1 對(duì)比兩組各項(xiàng)資料

2.2 多因素分析 以“神經(jīng)行為功能狀態(tài)”為因變量（賦值：0=是，1=否），以“嚴(yán)重程度、Cys C、TNFα、NPY”為自變量，納入Logistic回歸分析（賦值見表2）。多因素Logistic回歸分析顯示，嚴(yán)重程度、Cys C＞800μg/L、TNF-α水平＞100 ng/L、NPY≥33 ng/ml均為影響HIE患兒神經(jīng)功能狀態(tài)的獨(dú)立影響因子（P<0.05），見表3。

表2 多因素Logistic回歸賦值

表3 HIE患兒神經(jīng)功能狀態(tài)影響因素的多因素Logistic回歸

2.3 分析各指標(biāo)間相關(guān)性 神經(jīng)行為功能狀態(tài)與TNF-α、NPY、Cys C呈負(fù)相關(guān)性（P＜0.05）；病情嚴(yán)重程度與TNF-α、NPY、Cys C呈負(fù)相關(guān)性（P＜0.05）。如表4所示。同時(shí)HIE患兒中102例神經(jīng)功能異常組，神經(jīng)功能評(píng)分（32.58±3.86）分，TNF-α（156.86±12.35）ng/L、NPY（65.89±10.26）ng/ml、Cys C（3.16±0.43）mg/L。具體相關(guān)散點(diǎn)圖見圖1～3。

表4 分析神經(jīng)功能狀態(tài)、病情嚴(yán)重程度與TNF-α、NPY、Cys C相關(guān)性

圖1 神經(jīng)行為功能評(píng)分與TNF-α相關(guān)性

2.4 預(yù)測(cè)價(jià)值TNF-α的AUC預(yù)測(cè)值0.703，NPY的AUC預(yù)測(cè)值0.703，Cys C的AUC預(yù)測(cè)值0.628。如表5所示。依據(jù)AUC及標(biāo)準(zhǔn)誤，采用Z檢驗(yàn)AUC差異。TNF-α與Cys C的AUC比較：Z=（0.703-0.628）/（0.030*0.030+0.033*0.033）^（0.5）=1.682，P值=[1-NORMSDIST（1.682）]*2=0.072，NPY與 Cys C 的 AUC 比 較：Z=（0.703-0.628）/（0.030*0.030+0.033*0.033）^（0.5）=1.682，P值=[1-NORMSDIST（1.682）]*2=0.072。以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點(diǎn)作為最佳臨界值，該點(diǎn)預(yù)測(cè)敏感度、特異度。ROC曲線見圖4。

表5 分析各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)價(jià)值

圖4 TNF-α、NPY、Cys指標(biāo)分別對(duì)神經(jīng)功能狀態(tài)的ROC預(yù)測(cè)曲線

圖2 神經(jīng)行為功能評(píng)分與NPY相關(guān)性

3 討論

圖3 神經(jīng)行為功能評(píng)分與Cys C相關(guān)性

HIE是因腦組織缺血缺氧引起的神經(jīng)行為功能障礙性病變，常發(fā)生在新生兒期，由于新生兒生理結(jié)構(gòu)特殊，機(jī)體嬌嫩，一旦發(fā)生腦組織缺血缺氧，可迅速導(dǎo)致腦動(dòng)脈邊緣損害，誘發(fā)血管源性腦水腫，同時(shí)還可隨著血壓波動(dòng)，使得血管破裂、出血，損傷基底節(jié)區(qū)和神經(jīng)元，故對(duì)于HIE患兒需選用準(zhǔn)確、有效的特異性指標(biāo)評(píng)估預(yù)后[8]。NBNA評(píng)分具有良好可信度，聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，可更準(zhǔn)確評(píng)估HIE神經(jīng)功能狀態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)Pearsom法分析，神經(jīng)行為功能狀態(tài)與TNF-α、NPY、Cys C呈負(fù)相關(guān)性，說明血清指標(biāo)能夠在一定程度上評(píng)估HIE患兒神經(jīng)行為功能狀態(tài)。Cys C最早在六十年代發(fā)現(xiàn)，由122個(gè)小分子蛋白組成，常在術(shù)后、腫瘤患者中具有高表達(dá)性[9]。機(jī)體正常狀態(tài)下，Cys C在體內(nèi)細(xì)胞、組織內(nèi)表達(dá)較小，當(dāng)腦組織損傷時(shí)，損傷的腦血管皮質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞可產(chǎn)生大量保護(hù)性Cys C，通過血腦屏障進(jìn)入血液循環(huán)，促使Cys C水平升高。本文結(jié)果顯示，Cys C與HIE患兒神經(jīng)功能異常評(píng)分的r=0.322,P＜0.001，說明血清Cys C可在一定程度上反映神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度，與受損程度呈正相關(guān)性。TNF-α是腦缺血、缺氧時(shí)產(chǎn)生的重要炎癥介質(zhì)[10]。適量TNF-α對(duì)機(jī)體可起到保護(hù)作用，但釋放過度，可造成機(jī)體損傷。當(dāng)腦組織損傷后，血管內(nèi)皮細(xì)胞、星狀膠質(zhì)細(xì)胞神經(jīng)元、小膠質(zhì)細(xì)胞可分泌大量TNF-α，導(dǎo)致TNF-α水平明顯升高。張蕾[11]學(xué)者在一文中雖與本次研究相同，證明了血清TNF-α可參與HIE患兒腦損傷過程，且與NBNA評(píng)分密切相關(guān)，但僅限于血清炎癥因子探討，而本文進(jìn)行了多項(xiàng)指標(biāo)研究。NPY屬于神經(jīng)遞質(zhì)，當(dāng)機(jī)體交感神經(jīng)受到外界刺激后，可協(xié)同去甲狀腺素，作用局部微小血管，增強(qiáng)5-羥色胺縮血管效應(yīng)，引發(fā)痙攣[12-13]。尤其當(dāng)新生兒腦組織缺血缺氧狀態(tài)越嚴(yán)重時(shí)，體內(nèi)代謝可出現(xiàn)功能性紊亂，導(dǎo)致血小板聚集破壞，引發(fā)微循環(huán)障礙，促使NPY水平異常升高[14-15]。此外，本次通過二元Logistic回歸分析顯示，病情嚴(yán)重程度、Cys C、TNF-α、NPY均為影響HIE患兒神經(jīng)功能狀態(tài)的獨(dú)立影響因子，能夠在一定程度上反映HIE患兒真實(shí)神經(jīng)功能狀態(tài)。經(jīng)ROC曲線分析，TNF-α的AUC預(yù)測(cè)值0.703，NPY的AUC預(yù)測(cè)值0.703，Cys C的AUC預(yù)測(cè)值0.628，說明Cys C、TNF-α、NPY三項(xiàng)指標(biāo)在評(píng)估HIE患兒神經(jīng)功能異常狀態(tài)時(shí)，均具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。