王蔚蔚，劉博雷，肖普，王順

（鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

風(fēng)濕性心臟病是臨床常見的心臟瓣膜病變，由于風(fēng)濕熱活動(dòng)累及心臟瓣膜所致，瓣膜發(fā)生水腫、變形、乳頭肌纖維化縮短、粘連，導(dǎo)致瓣膜孔狹窄、關(guān)閉不全。隨著病情進(jìn)展可引起咳嗽、心慌、乏力、下肢水腫等癥狀，最終進(jìn)展至心力衰竭終末階段，對患者的健康和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1]。目前臨床多采用β受體阻滯劑逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)、改善心功能，卡維地洛是常用的非選擇性β受體阻滯劑，可改善心功能、抑制心室重構(gòu)并增強(qiáng)心臟代償功能，但其單獨(dú)應(yīng)用時(shí)對心功能的保護(hù)作用并不十分理想[2]。

曲美他嗪是一種抗心絞痛藥物，可降低血管阻力、改善微循環(huán)、促進(jìn)心肌細(xì)胞正常代謝，對心臟功能的恢復(fù)有益。臨床上常將曲美他嗪應(yīng)用于冠脈功能不全、心絞痛、陳舊性心肌梗死等疾病的治療[3]。基于曲美他嗪的心肌保護(hù)作用，本研究將曲美他嗪聯(lián)合卡維地洛治療風(fēng)濕性心臟病心力衰竭，觀察其對患者炎癥因子、正五聚蛋白3（PTX3）、N-末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平的影響，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取我院2017年2月至2019年2月收治110例風(fēng)濕性心臟病心力衰竭的臨床資料進(jìn)行分析，所有患者均因心衰加重入院，根據(jù)治療方案分為2組，每組55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴風(fēng)濕性心臟病符合WHO制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，心力衰竭符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床體征、X線及心臟超聲等檢查確診；⑵年齡26歲～70歲；⑶4周內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)治療者；⑷臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重肝、腎功能異常、惡性腫瘤、精神疾病、全身感染性疾病者；⑵急需手術(shù)治療者；⑶其他原因引起心衰者；⑷過敏體質(zhì)；⑸血壓、血糖等控制不佳者。

1.2 方法 所有患者給予地高辛強(qiáng)心、硝酸甘油擴(kuò)張血管、呋塞米利尿、阿司匹林抗凝等基礎(chǔ)治療。常規(guī)組給予卡維地洛片（齊魯制藥有限公司，規(guī)格：10 mg，國藥準(zhǔn)字H20000100）治療，初始劑量為10 mg/d，頓服。根據(jù)患者的病情逐步增量至25～50 mg/d。

聯(lián)合組給予鹽酸曲美他嗪片（北京萬生藥業(yè)有限公司，規(guī)格：20 mg，國藥準(zhǔn)字H20065167）聯(lián)合卡維地洛治療，卡維地洛用法用量同常規(guī)組；口服曲美他嗪20 mg/次，3次/d。兩組均連續(xù)治療8周后評價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo)和檢測方法 記錄2組治療前后心功能指標(biāo)、6 min步行距離、炎癥因子、PTX3、NTproBNP水平變化，并統(tǒng)計(jì)2組臨床治療總有效率。

分別于治療前、治療8周后采用超聲心電圖檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心室舒張末容量（EDV）、心室收縮末容量（ESV）等心功能指標(biāo)，檢測儀器：飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀。

分別于治療前、治療8周后清晨抽取患者空腹肘靜脈血5 ml，以轉(zhuǎn)速3000 r/min離心10 min。取血清采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測PTX3、NT-proBNP、高敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、白細(xì)胞介素-21（IL-21）水平，檢測儀器：美國Hyperion MRⅢ型酶標(biāo)儀，試劑盒生產(chǎn)廠家：南京建成生物工程研究所。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) ⑴顯效：經(jīng)治療，心功能改善≥2級；⑵有效：經(jīng)治療，心功能改善1級；⑶無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量指標(biāo)采用（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組患者基本信息比如年齡、性別、BMI、其他基礎(chǔ)疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 一般資料比較

2.2 2組患者療效比較 聯(lián)合組總有效率（94.55%）高于常規(guī)組（81.82%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者療效比較[n（%）]

2.3 2組患者心功能指標(biāo)、6 min步行距離比較 治療前，2組心功能指標(biāo)、6 min步行距離組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組LVEF水平及6 min步行距離較治療前上升，EDV、ESV水平較治療前下降，聯(lián)合組LVEF水平及6 min步行距離高于常規(guī)組，EDV、ESV水平低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者心功能指標(biāo)、6分鐘步行距離比較（±s）

表3 2組患者心功能指標(biāo)、6分鐘步行距離比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與常規(guī)組比較，#P<0.05。

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2.4 2組患者PTX3、NT-proBNP水平比較 治療前，2組PTX3、NT-proBNP水平組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組PTX3、NTproBNP水平較治療前下降，聯(lián)合組PTX3、NTproBNP水平低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者PTX3、NT-proBNP水平比較（±s）

表4 2組患者PTX3、NT-proBNP水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與常規(guī)組比較，#P<0.05。

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2.5 2組患者炎癥因子水平比較 治療前，2組炎癥因子水平組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組hs-CRP、IL-17、IL-21水平較治療前下降，聯(lián)合組hs-CRP、IL-17、IL-21水平低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表5。

表5 2組患者炎癥因子水平比較（±s）

表5 2組患者炎癥因子水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.05；與常規(guī)組比較，#P<0.05。

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3 討論

風(fēng)濕性心臟病是臨床常見的心臟瓣膜病，也是引起心力衰竭的常見病因。風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，已有的研究認(rèn)為與A組乙型溶血性鏈球菌感染后誘發(fā)的瓣膜彌漫性纖維化、鈣化、心臟結(jié)構(gòu)重塑有關(guān)[6]。隨著風(fēng)濕性心臟病病程進(jìn)展，心肌細(xì)胞逐漸發(fā)生變性、溶解、凋亡，最終導(dǎo)致心力衰竭[7]。目前臨床對于風(fēng)濕性心臟病心力衰竭的治療以長期、綜合性修復(fù)治療為主，注重修復(fù)心臟功能、防止心室重構(gòu)[8]。卡維地洛是一種非選擇性β-受體阻滯劑，可擴(kuò)張血管、降低外周阻力，抑制心律失常，近年來被廣泛應(yīng)用于有癥狀的心荷，保證離子泵功能[14]。二藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可產(chǎn)生協(xié)同作用，更好地保護(hù)心功能。

PTX3正常情況下存在于心肌中，當(dāng)受到炎癥刺激后，成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等分泌大量的PTX3入血，因此血中PTX3水平可反映心臟受損程度和炎癥狀態(tài)[15]。NT-proBNP是由左心室合成的一種多肽類激素，具有心室壁牽拉及張力反應(yīng)性，可促進(jìn)尿鈉排泄、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，在心力衰竭的診斷及預(yù)后評估中具有重要意義[16]。hs-CRP力衰竭及原發(fā)性高血壓的治療中，可有效降低心力衰竭的病死率[9]。

曲美他嗪是一種改善心肌代謝藥物，可保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞，保護(hù)心臟功能，臨床上常將其應(yīng)用于冠脈功能不全、心絞痛、陳舊性心肌梗死等治療中[10]。郝愛英[11]研究發(fā)現(xiàn)，曲美他嗪有助于改善冠心病患者的心功能分級，降低心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)。本研究將其應(yīng)用于風(fēng)濕性心臟病心力衰竭的治療，發(fā)現(xiàn)采用曲美他嗪聯(lián)合卡維地洛治療者總有效率高于僅采用卡維地洛治療者；LVEF水平及6 min步行距離高于僅采用卡維地洛治療者，EDV、ESV水平低于僅采用卡維地洛治療者。這一結(jié)果提示，曲美他嗪聯(lián)合卡維地洛治療風(fēng)濕性心臟病心力衰竭具有更好的療效，可更好地改善心功能。這一結(jié)果與已有的臨床研究結(jié)論一致[12]。這是由于卡維地洛可阻斷α1受體和β受體，引起血管阻力下降、冠狀動(dòng)脈血流量增加、心肌局部微循環(huán)改善[13]；曲美他嗪可促進(jìn)心肌細(xì)胞在缺血缺氧環(huán)境下的能量代謝、降低心肌耗氧量而降低心臟負(fù)是心肌損傷及心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其血清水平可反映心力衰竭患者的預(yù)后[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，Th17細(xì)胞在風(fēng)濕性心臟病的發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用，IL-17是Th17細(xì)胞的效應(yīng)因子，可促進(jìn)成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞分泌IL-21，介導(dǎo)前炎癥反應(yīng)，促進(jìn)瓣膜炎癥反應(yīng)的擴(kuò)大[18-19]。本研究中采用曲美他嗪聯(lián)合卡維地洛治療者治療后PTX3、NT-proBNP、hs-CRP、IL-17、IL-21水平低于僅采用卡維地洛治療者。這一結(jié)果提示，曲美他嗪聯(lián)合卡維地洛治療風(fēng)濕性心臟病心力衰竭可減輕炎癥反應(yīng)，降低心肌損傷指標(biāo)PTX3、NT-proBNP的表達(dá)水平。這是由于曲美他嗪可減少中性粒細(xì)胞沉積，通過抗炎、抗氧化作用而減輕心肌細(xì)胞炎性損傷，對抗心肌缺血[20]。

本研究證實(shí)了曲美他嗪聯(lián)合卡維地洛治療風(fēng)濕性心臟病心力衰竭的療效優(yōu)越性，并通過檢測血清炎癥因子水平初步明確其作用機(jī)制可能與降低Th17細(xì)胞軸相關(guān)細(xì)胞因子水平、減輕心臟瓣膜炎性損傷有關(guān)。但由于本研究隨訪時(shí)間較短，未能觀察到患者病死率的差異，今后應(yīng)延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步觀察曲美他嗪聯(lián)合卡維地洛治療風(fēng)濕性心臟病心力衰竭是否在降低病死率方面具有優(yōu)勢。

綜上所述，曲美他嗪聯(lián)合卡維地洛治療風(fēng)濕性心臟病心力衰竭可減輕炎癥反應(yīng)，降低PTX3、NT-proBNP的表達(dá)水平，改善心功能。