李有林，詹佳歡，戴瑤瑤，符國祥，羅東，陳開森

（1.撫州市臨川區(qū)第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 撫州 344100；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 南昌 330006）

不斷增長(zhǎng)的細(xì)菌耐藥性越來越引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)專家的重視，也是當(dāng)前感染控制領(lǐng)域重大問題及難題。合理使用抗生素可延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，常規(guī)開展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)是其中的手段之一。由于細(xì)菌的耐藥機(jī)制和耐藥程度存在地域差別[1-2]，為了抗生素的合理使用，在地區(qū)性或各大醫(yī)院開展耐藥監(jiān)測(cè)因此是非常必要的?，F(xiàn)將南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年臨床分離主要細(xì)菌的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年分離的所有細(xì)菌，重復(fù)分離的菌株只取第一次分離菌株。 質(zhì)控菌株為大腸埃希 菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853,金黃色葡萄球菌ATCC 29213。

1.2 儀器與試劑 細(xì)菌鑒定采用法國Biomerieux公司的VITEK2-COMPACT儀及相關(guān)鑒定卡和藥敏卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。耐藥性判定標(biāo)準(zhǔn)遵循CLSI 2017年頒布的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)與耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢測(cè)用法國Biomerieux公司的VITEK2-COMPACT儀配套的陽性球菌AST-P535卡，革蘭陰性桿菌鑒定及藥敏采用GN卡和AST-GN16卡。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)采用WHONET5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源及菌種構(gòu)成 2018年共檢出病原菌9152株(真菌除外)。細(xì)菌標(biāo)本來源中最多見為痰標(biāo)本，占40.64%，其次是尿標(biāo)本占28.94%，血培養(yǎng)標(biāo)本占7.16%，陰道分泌物占5.11%，傷口分泌物占4.03%,胸腹水1.91%，糞便1.25%，膿液1.04%，其它標(biāo)本占9.92%。門診共計(jì)分離細(xì)菌973株，占總數(shù)的10.63%，住院部共計(jì)8 179株，占總數(shù)的89.37%。住院部以ICU最多，占15.59%，其次是呼吸科7.88%、泌外科6.18%、腦外科6.55%、干部病房5.33%、燒傷科4.19%、傳染科3.17%、腫瘤科3.14%、兒科3.11%、新生兒科3.08%、血液科2.79%、腎內(nèi)科2.56%、消化科2.51%、矯外科2.24%，等。革蘭陰性桿菌6 679，占72.65%；革蘭陽性球菌2 503，占27.35%。細(xì)菌構(gòu)成比中，前6位革蘭陰性桿菌分別是肺炎克雷伯菌（1 396株），大腸埃希菌（1 374株），鮑曼不動(dòng)桿菌（1 179株），銅綠假單胞菌（859株），陰溝腸桿菌（281株），嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌（230株）；前6位革蘭陽性球菌分別是金黃色葡萄球菌（616株）、糞腸球菌（337株）、表皮葡萄球菌（335株）、屎腸球菌（236株）、溶血葡萄球菌（150株）和無乳鏈球菌（77株）。

2.2 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率分離率具有前六位的共計(jì)3種腸桿菌和3種非發(fā)酵菌。肺炎克雷伯菌除開對(duì)替加環(huán)素耐藥率低于10%（5.1%）外，對(duì)頭孢類抗生素的耐藥率都高于50%，甚至出現(xiàn)呋喃妥因耐藥高達(dá)82.8%及厄他培南耐藥率66.4%，而氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥率也處于21%～50%之間。雖然大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類藥物和替加環(huán)素耐藥率維持較低水平，但需要警惕的是頭孢類抗生素的耐藥高過肺炎克雷伯菌。陰溝腸桿菌對(duì)氨基糖苷類和喹諾酮類藥物耐藥率較低，但對(duì)青霉素類藥物耐藥率較高，具體結(jié)果見表1。除開未見替加環(huán)素耐藥菌株外，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)所有測(cè)定藥物的耐藥率都維持在50%以上，對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率維持在80%左右，甚至部分藥物出現(xiàn)了100%耐藥。銅綠假單胞菌耐藥率呈現(xiàn)出兩級(jí)分化狀態(tài)，部分藥物，如氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑琳、頭孢替坦等耐藥率大于90%；而派拉西林等藥物的耐藥率不到50%，甚至對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率少于20%；嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明和左氧氟沙星耐藥率低于20%，但對(duì)頭孢他啶耐藥率高于60%，見表1。

表1 2018年主要革蘭氏陰性球菌藥敏情況

2.3 革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率本次研究中發(fā)現(xiàn)耐假氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的檢出率為40.5%，耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）的檢出率為81.4%，耐甲氧西林溶血葡萄球菌（MRSH）檢出率為91.9%。上述三種葡萄球菌對(duì)青霉素G、氨芐西林耐藥率高于90%，但對(duì)利福平維持較低的耐藥水平，未見萬古霉素、替考拉寧耐藥菌株。糞腸球菌對(duì)青霉素G、氨芐西林及喹諾酮類藥物耐藥率高于屎腸球菌，但四環(huán)素耐藥率高于后者；雖然出現(xiàn)了耐萬古霉素的屎腸球菌，但數(shù)量極少。無乳鏈球菌對(duì)四環(huán)素、紅霉素耐藥率較高，但未見青霉素類、糖肽類抗生素耐藥菌。2018年主要革蘭陽性球菌藥敏情況,見表2。

表2 2018年主要革蘭氏陽性球菌藥敏情況

3 討論

本院2018全年共分離細(xì)菌9 182株。革蘭陰性桿菌檢出數(shù)明顯高于革蘭陽性球菌，比例約為2.67:1(6 679:2 503)，證明了南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年醫(yī)院內(nèi)分離的病原菌主要以革蘭陰性桿菌為主。標(biāo)本來源以ICU最多，其次是呼吸科,估計(jì)是我院ICU科室急劇增多有關(guān)[3],同時(shí)由于ICU患者多數(shù)為危重癥患者,自身免疫功能較差、介入性操作常見,從而具有感染性疾病較多有關(guān)[4]。痰仍然是最為多見的送檢標(biāo)本,占所有標(biāo)本的40.64%，其次是尿液標(biāo)本，占所送標(biāo)本的28.94%，這與國內(nèi)的報(bào)道一致。例如我們?cè)缙诘难芯恳沧C明了我院分離菌主要來源于痰液（40.1%）和尿液（18.2%）[5]，其次，CHINET2019年全國的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果[6]也表明,所分離的菌株主要來源于痰液（40.1%），其次是尿液（19.2%）。雖然國內(nèi)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的病原體主要來源于呼吸道，但國外的文獻(xiàn)顯示，監(jiān)控中細(xì)菌的來源主要是泌尿生殖道[7-9]和傷口分泌物[10]，存在這樣的差異估計(jì)與標(biāo)本的收集習(xí)慣、判讀標(biāo)準(zhǔn)不同等有關(guān)。

本次耐藥性監(jiān)測(cè)中，革蘭陰性桿菌耐藥情況與10年前更加嚴(yán)重[5]，表現(xiàn)為青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素耐藥率全面升高，甚至碳青霉烯類藥物耐藥呈現(xiàn)急劇升高，可能的原因是抗生素的過多使用和濫用。例如本次統(tǒng)計(jì)中，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥為66.4%，表現(xiàn)為該菌導(dǎo)致的感染不能常規(guī)使用該類藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，但我們對(duì)患者入院3d內(nèi)感染該菌的耐藥進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，耐藥率不到20%，故社區(qū)性感染常規(guī)使用碳青霉烯類藥物治療該菌導(dǎo)致的感染可取。此外，陰溝腸桿菌和大腸埃希菌也較高程度地出現(xiàn)碳青霉烯類藥物耐藥菌株，表明我院耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）非常嚴(yán)重，由于碳青霉烯類藥物耐藥，往往意味著其它多種抗生素耐藥，導(dǎo)致臨床治療中處于無藥可用的境地，故病死率非常高[11-12]。由于CRE廣泛耐藥的特征，常規(guī)藥敏僅僅顯示對(duì)替加環(huán)素、多粘菌素和頭孢他啶-阿維巴坦敏感，為應(yīng)對(duì)此類廣泛耐藥細(xì)菌導(dǎo)致的感染，實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)積極與臨床溝通，開展替加環(huán)素、多粘菌素和頭孢他啶-阿維巴坦的補(bǔ)充性藥敏試驗(yàn)。此外，由于鮑曼不動(dòng)桿菌由于主要來源于呼吸道，雖然對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率高，但多數(shù)情況下呈現(xiàn)定值狀況，故呼吸道分離到該菌而沒有感染相關(guān)癥狀不需要處置。銅綠假單胞菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦敏感率均大于80%；嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)左旋氧氟沙星敏感率大于80%，臨床可根據(jù)該藥敏結(jié)果經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物治療。

此次監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)MRSA比例比10年前大幅度降低，而MRSE和MRSH呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[5]，參照革蘭陰性菌耐藥率升高是由于抗生素的過多使用和濫用導(dǎo)致，但我們無法解釋MRSA為什么出現(xiàn)下降趨勢(shì),可能的原因是原來治療嚴(yán)重性金黃色葡萄球菌是使用作用于細(xì)菌細(xì)胞壁藥物——糖肽類抗生素，而目前對(duì)應(yīng)組織性感染，臨床大夫更多地使用作用于蛋白合成性藥物——利奈唑胺，從而導(dǎo)致細(xì)菌細(xì)胞壁的改變的外部壓力下降所致[13-14]。糞腸球菌和屎腸球菌仍然是最為重要的致病菌，該菌本研究中主要集中于尿道感染和創(chuàng)面感染[15]，雖然屎腸球菌耐藥率明顯高于糞腸球菌，但由于糖肽類抗生素仍然保持幾乎100%敏感性，故在目前臨床治療中的重視度低于革蘭陰性桿菌[16]。

根據(jù)我院2018年主要細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，目前困擾臨床治療的主要問題還是細(xì)菌耐藥率不斷上升的趨勢(shì)，各級(jí)醫(yī)務(wù)部分應(yīng)對(duì)重點(diǎn)病區(qū)及醫(yī)院加強(qiáng)排除，減少甚至杜絕重要耐藥致病菌的傳播，這些致病菌包括CRE、碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌、碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，耐甲氧西林葡萄球菌，等。