楊睿琦，甘秀妮，白雪，高汝琪，左丹，鄭秋蘭，張傳來

據(jù)調(diào)查，25%～50% ICU患者行機械通氣24 h內(nèi)即可發(fā)生ICU獲得性衰弱，不僅延長機械通氣、住院時間，還會導致患者運動能力和呼吸功能不同程度下降[1-2]。早期活動可以有效預防和治療ICU獲得性衰弱[3-4]，但高強度的床上活動很難抵消臥床制動帶來的不良影響，因此倡導重癥患者進行主動活動，尤其是下床活動[5]。然而，其臨床實施情況并不理想,據(jù)報道，機械通氣患者下床主動活動開展率為16%～33%[6-10]。多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU患者早期活動方式多為被動活動和床上坐起[11]。目前缺乏規(guī)范統(tǒng)一的早期活動指導方案，ICU醫(yī)護人員無法確定各階段的活動啟動、停止時機和指征，這很大程度上阻礙了主動活動的開展[12]。臨床指南及共識能夠為臨床醫(yī)護人員開展早期活動、保證患者安全提供恰當?shù)闹笇Ъ敖梃b。低質(zhì)量指南很可能誤導醫(yī)護人員實施錯誤的臨床決策[13]。因此，評價指南及共識的質(zhì)量具有重要意義。本研究通過系統(tǒng)檢索，了解機械通氣患者早期活動指南現(xiàn)狀，并評價納入指南及共識質(zhì)量，為ICU機械通氣患者早期活動的臨床實踐及未來循證指南的制訂提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 采取主題詞與自由詞相結合的方式，系統(tǒng)檢索美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse, NGC)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會網(wǎng)站(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)絡(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、新西蘭臨床指南網(wǎng)站(New Zealand Guidelines Group, NZGG)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、美國重癥醫(yī)學會(Society of Critical Care Medicine, SCCM)、美國胸科協(xié)會(American Thoracic Society, ATS)、歐洲危重病醫(yī)學會(European Society of Intensive Care Medicine, ESICM)、歐洲呼吸學會(European Respiration Society, ERS)、中華醫(yī)學網(wǎng)(Chinese Medical Association, CMA)、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)，以及PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時限從建庫起至2020年5月31日，并對獲得文獻的參考文獻進行手工檢索。中文檢索詞包括：早期活動、早期運動、重癥康復、早期康復、指南及共識等；英文檢索詞包括：early rehabilitation, early mobilization, critical care, guideline, consensus等。

1.2納入與排除標準 納入標準：①國內(nèi)外公開發(fā)布的涉及ICU機械通氣患者早期活動的指南及共識，且指南及共識中應包含具體實施內(nèi)容推薦。排除標準：①非最新版指南或共識；②指南或共識的介紹、解讀、應用指導、應用效果評價、節(jié)選、草案等；③直接翻譯的國外指南或共識；④重復收錄的指南或共識。

1.3文獻篩選與資料提取 由2名評價員獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧則與第3名研究員協(xié)商。首先閱讀題目及摘要，排除明顯不相關的文獻，再進一步閱讀全文，納入符合標準的文獻。資料提取內(nèi)容包括指南和共識基本信息及早期活動實施內(nèi)容。

1.4指南及共識質(zhì)量評價 由4名經(jīng)過循證醫(yī)學培訓的評價員分別應用AGREEⅡ[14]和RIGHT標準[15]對納入指南及共識的方法學質(zhì)量及報告質(zhì)量進行評價。評價前，4名評價員均完成上述標準使用培訓，并通過計算機隨機選擇指南或共識各1篇進行獨立評價，計算組內(nèi)相關系數(shù)(Intraclass Correlation Coefficient，ICC)；當ICC>0.75并且4名評價員充分理解各條目后正式進行指南評價。

1.5統(tǒng)計學方法 采用NoteExpress3.2軟件對文獻進行去重、篩選；Excel軟件制作資料提取表及統(tǒng)計描述數(shù)據(jù)；SPSS26.0軟件對指南評價結果進行一致性檢驗，ICC>0.75表示內(nèi)部一致性較好[16]。

2 結果

2.1文獻篩選結果 初檢文獻7 367篇，去重后獲得文獻6 594篇，閱讀題目、摘要后排除6 538篇，得到56篇文獻；進一步閱讀全文，最終納入4篇指南[17-20]，7篇專家共識[21-27]。納入指南及共識的基本特征見表1。

表1 納入指南及共識基本特征

2.2方法學質(zhì)量評價結果 4名評價員對納入的指南和共識進行獨立評價，ICC為0.808～0.903。11篇指南及共識在AGREEⅡ各領域平均從高到低依次為范圍和目的(56.5%)、清晰性(54.8%)、應用性(47.9%)、參與人員(43.9%)、制訂嚴謹性(40.0%)、編輯獨立性(25.3%)。納入指南及共識整體質(zhì)量評價，1篇[17]為A級，其余10篇均為B級。

2.3報告質(zhì)量評價結果 根據(jù)RIGHT標準評價結果，指南及共識報告率最高條目為13b(100%)，其次為1a(90.9%)、6(90.9%)、7a(90.9%)、4(81.8%)、5(81.8%)、11a(63.6%)、13a(63.6%)、8b(54.5%)；其余條目均未達到50%標準，其中9a、11b、14b、16、17、18b報告率均為0。①基本信息領域：絕大部分指南及共識能夠通過標題識別指南或共識，并提供通信作者信息，僅1篇指南[18]完整報告發(fā)表年份、指南類型、執(zhí)行總結及術語和縮略語。②背景領域：所有指南及共識在背景部分不同程度地描述目標、衛(wèi)生問題以及目標人群，但基本未報告指南使用者、指南制訂小組信息。③證據(jù)領域：指南較詳細報告了衛(wèi)生保健問題、系統(tǒng)評價及證據(jù)質(zhì)量評價方法，共識均未詳細報告。④推薦意見領域：各指南及共識較清晰地描述了推薦意見，僅1篇指南[17]詳細描述推薦意見形成過程；納入的7篇共識均未報告推薦意見的強度及支持該推薦證據(jù)質(zhì)量。⑤評審和質(zhì)量保證領域：所有指南及共識未報告外部評審及質(zhì)量保證過程。⑥資金資助與利益沖突聲明和管理：僅有2篇指南[17-18]對指南制訂的資金來源及作用、利益沖突聲明及管理進行詳細報告。⑦其他方面：3篇指南[17-18，20]報告了指南的獲取以及局限性，并且能夠結合實踐和證據(jù)對未來研究提出建議，但共識報告較為簡略。

2.4ICU機械通氣患者早期活動相關指南及共識推薦意見 具體可歸納為活動目標、活動原則、活動前風險篩查、活動實施及監(jiān)測4個方面，見表2。

表2 納入指南及共識的推薦意見匯總

3 討論

3.1指南及專家共識應規(guī)范制訂過程 納入指南及專家共識在AGREE Ⅱ 范圍和目的領域及清晰性領域標準化得分大于50%，達到合格標準，表明各指南及共識能夠較清晰地闡述指南和共識的應用范圍及推薦意見，有較好的可讀性；但指南制訂的應用性、參與人員、制訂嚴謹性、編輯獨立性仍需提高。納入指南的制訂嚴謹性、應用性得分均高于專家共識得分，國外指南及共識在制定嚴謹性方面得分高于國內(nèi)共識。4篇國內(nèi)共識中，2篇共識基于循證醫(yī)學方法制訂，但未詳細報告證據(jù)檢索及篩選過程，且發(fā)表前未進行同行外部評審，這損害了推薦意見的可信度和說服力。

3.2指南及共識應充分報告關鍵信息 根據(jù)RIGHT標準評價結果，僅有基本信息領域報告率超過50%，其余各領域報告率從高到低依次為背景、推薦意見、證據(jù)、其他方面、資金資助與利益沖突聲明和管理領域以及外部評審，納入指南及共識的整體報告質(zhì)量較低。應按照規(guī)范詳細報告制訂過程，提高推薦意見的可信度。在指南及共識撰寫過程中，還應重視對制訂過程局限性的報告，以幫助讀者進一步判斷推薦意見的科學性。同時，對于當前實踐與研究證據(jù)之間的差異應詳細報告，從而可以幫助臨床醫(yī)護人員更好地了解領域現(xiàn)狀、梳理未來實踐工作與科研工作的思路。

3.3早期活動推薦內(nèi)容應加強針對性 分析推薦內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，國外指南及共識對于早期活動推薦意見更具針對性，各個階段活動闡述較詳細。國內(nèi)暫無重癥康復相關實踐指南，目前發(fā)布的共識中，早期活動僅為重癥患者早期康復方案中的一部分，缺少針對性推薦意見，且康復方案中多強調(diào)康復專科方法。對于缺少康復治療師的團隊，臨床實施早期活動較為困難。本研究對早期活動方案的具體實施進行細化，側重于從活動目標到活動方案的整體化流程，強調(diào)早期活動的即時性、安全性、全面性以及個性化。①即時性：強調(diào)早期活動應在患者病情相對穩(wěn)定后盡早開展，但目前對于“早期”的定義并未達成一致。納入指南及共識推薦入ICU 48～72 h完成首次活動風險篩查，與最近一項系統(tǒng)評價研究結果[28]相同。②安全性與全面性：多學科共同評估、識別患者當前的康復需求以及是否有活動相對禁忌證；對于有相對禁忌證的患者，目前指南及共識強調(diào)，仍應選擇合適的方式進行活動，且活動過程應由多學科人員分工協(xié)作，主動活動至少由2名醫(yī)護人員共同保證患者的安全及康復效果。③個性化：ICU多學科團隊應根據(jù)評估結果，為患者擬定階段性的活動目標，并以目標為導向，制訂個性化活動方案，可根據(jù)患者的配合程度以及肌肉力量進行0～5級不同程度的活動鍛煉；此外，還應為患者建立康復檔案，并根據(jù)患者病情及康復進展隨時調(diào)整活動方案。本研究提取的活動啟動指征僅強調(diào)應從患者心血管狀態(tài)、呼吸狀態(tài)、神經(jīng)狀態(tài)是否穩(wěn)定考慮，但具體參數(shù)推薦范圍仍存在差異。安全問題是目前阻礙早期活動實施的主要因素之一，但目前缺少安全評估指標相關研究作為證據(jù)支撐，未來也需要更多研究對各項參數(shù)進行深入探討，為臨床早期活動量化評估工具的研發(fā)提供參考。

3.4局限性 AGREEⅡ評價工具及RIGHT標準主要適用于指南評價，部分條目并不完全適合專家共識。但由于目前缺少合適的專家共識評價工具，本研究仍然采用2種工具對納入的專家共識進行評價，可能不能準確反映專家共識質(zhì)量。此外，盡管對4名研究者進行了使用培訓，但在評價過程中仍然存在個體主觀理解差異，可能對研究結果產(chǎn)生偏差。

4 小結

目前國內(nèi)外制訂的ICU機械通氣患者早期活動指南及專家共識較少，現(xiàn)發(fā)布的指南及共識方法學質(zhì)量及報告質(zhì)量整體一般，尤其是國內(nèi)專家共識，需要進一步規(guī)范制訂及報告過程。在缺乏康復?？迫藛T的現(xiàn)階段，更需要高質(zhì)量證據(jù)支持的中國本土化早期活動指南或共識，以幫助臨床醫(yī)護人員在有限情況下更好地為患者實施康復。建議可通過循證的方法，并參考AGREE Ⅱ、RIGHT標準等工具，規(guī)范指南及共識的制訂及報告；同時，還應重視專家共識方法學質(zhì)量及報告質(zhì)量評價工具的研發(fā)工作。