焦雪萍,劉瑞云,李文娟,季華,張宇婷,霍靜

譫妄是一種急性腦功能障礙，其特征是精神狀態(tài)的急性改變或波動(dòng)、注意力不集中、思維混亂或意識(shí)水平改變，與較高的患者病死率、ICU住院時(shí)間延長以及更高的住院費(fèi)用有關(guān)[1-2]，遠(yuǎn)期后果包括長期認(rèn)知障礙[3]、日常生活活動(dòng)能力受損和幸存者生活質(zhì)量下降[4]，已成為重要的臨床問題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ICU患者譫妄發(fā)病率可高達(dá)80%[5]。癌癥危重患者譫妄發(fā)生率達(dá)39.3%，其中機(jī)械通氣患者的譫妄發(fā)生率高達(dá)64.6%[6]。目前ICU譫妄的預(yù)防和治療措施包括藥物性干預(yù)和非藥物性干預(yù)，但藥物干預(yù)對(duì)譫妄的預(yù)防和治療作用有限[7]。研究證據(jù)表明，非藥物性干預(yù)，如延長探視時(shí)長[8]，患者定向功能訓(xùn)練，早期活動(dòng)，防止感覺剝奪和建立一個(gè)熟悉的環(huán)境等[9]均可有效減少譫妄發(fā)生。目前，臨床預(yù)防措施主要由護(hù)士來完成，但繁重的護(hù)理工作使護(hù)士在措施實(shí)施中作用有限。證據(jù)顯示，家庭對(duì)患者的健康起著至關(guān)重要的作用，而家庭探視和參與患者護(hù)理可降低譫妄發(fā)生率[10]。家庭參與和賦權(quán)在ICU集束化策略中具有積極作用[11]。本研究構(gòu)建以家庭為中心的探視模式，并探討其在ICU腫瘤重癥患者譫妄預(yù)防中的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究分為3個(gè)階段，第1階段以2020年5～6月收治的82例患者作為對(duì)照組，采用常規(guī)探視模式；第2階段2020年7月，設(shè)置為洗脫期，未納入研究對(duì)象，避免前后兩階段研究對(duì)象之間的沾染偏差；第3階段以2020年8～9月收治的82例患者作為干預(yù)組，采用以家庭為中心的探視模式?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查明確診斷為癌癥；②入住ICU的預(yù)期停留時(shí)間≥48 h；③意識(shí)清楚；④年齡18～80歲；⑤有完整的認(rèn)知能力及行為；⑥經(jīng)知情同意并簽署知情同意書，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝性腦病、肺性腦病等器質(zhì)性病變引發(fā)的精神及心理狀況改變；②聽力或視力障礙；③無家屬探視；④原發(fā)性譫妄；⑤研究入組后二次進(jìn)入ICU。家屬納入標(biāo)準(zhǔn)：每例患者選擇1名親屬，為患者的主要照顧者。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝通困難，或填寫問卷時(shí)有嚴(yán)重障礙(如文盲或嚴(yán)重的視覺或聽覺障礙)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，見表1。兩組家屬一般資料比較，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者家屬一般資料比較

1.2干預(yù)方法

兩組均按照ICU感染規(guī)范，要求家屬使用肥皂水或免洗手消毒劑洗手，并穿戴一次性隔離衣、帽子、鞋套和口罩；探視家屬均得到良好的口頭或書面實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)，了解最低要求；在有創(chuàng)操作時(shí)，如氣管插管、中心靜脈置管或尿路插管、支氣管鏡檢查、電復(fù)律或心肺復(fù)蘇等情況下，家屬被要求離開病房；每例患者最多允許1名家屬探視。對(duì)照組采用科室現(xiàn)行探視模式，每日探視1次，15:00開始，探視時(shí)間15 min。探視期間護(hù)士主動(dòng)介紹患者病情，家屬與患者進(jìn)行床旁溝通，探視期不安排侵入性治療及護(hù)理，家屬不參與生活照顧及其他活動(dòng)。探視后，由家屬聯(lián)系醫(yī)生詢問病情。干預(yù)組采用以家庭為中心的探視模式，探視時(shí)間1 h，具體如下。

1.2.1成立探視小組 成立以家庭為中心探視管理小組，成員共12人，包括1名ICU科主任，2名護(hù)士長，3名主管醫(yī)生，5名聯(lián)絡(luò)護(hù)士，1名研究人員?？浦魅魏妥o(hù)士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)人員，組織課題的開展和質(zhì)量監(jiān)督；醫(yī)生輔助措施執(zhí)行并給予指導(dǎo)，向家屬解釋在本研究中他們所需要承擔(dān)的任務(wù)和角色，提高其參與積極性；聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)士培訓(xùn)，干預(yù)措施的執(zhí)行及督導(dǎo)反饋工作；研究人員負(fù)責(zé)患者家屬宣教內(nèi)容、干預(yù)方案以及護(hù)理信息手冊的制訂，并與聯(lián)絡(luò)護(hù)士共同完成數(shù)據(jù)收集。

研究人員通過檢索國內(nèi)外對(duì)ICU譫妄和探視模式的最新指南和相關(guān)文獻(xiàn)，構(gòu)建干預(yù)方案，采用紙質(zhì)版和微信方式邀請(qǐng)14名腫瘤、重癥、護(hù)理和感染專家進(jìn)行2輪德爾菲專家咨詢，并選取符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的10例ICU腫瘤患者及其家屬實(shí)施干預(yù)方案，根據(jù)反饋建議及實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題對(duì)方案進(jìn)行修正，確定最終干預(yù)方案，包括家屬宣教內(nèi)容和家屬參與患者心理溝通，早期活動(dòng)，日常生活活動(dòng)以及認(rèn)知行為干預(yù)。聯(lián)絡(luò)護(hù)士和責(zé)任護(hù)士在研究開始前均經(jīng)過2周的相關(guān)知識(shí)和干預(yù)方案的培訓(xùn)。

1.2.2探視前宣教 ①聯(lián)絡(luò)護(hù)士至少舉辦1次家庭會(huì)議，時(shí)間不超過30 min，向家屬介紹ICU相關(guān)制度和ICU探視須知，目前的治療措施和診療計(jì)劃，ICU患者家屬知情同意相關(guān)內(nèi)容，家庭探視目的、意義和探視要求。聯(lián)絡(luò)護(hù)士主動(dòng)了解家屬和患者的困難，以便在護(hù)理干預(yù)中針對(duì)具體情況給予指導(dǎo)，達(dá)到更好的干預(yù)效果。②向每個(gè)家屬發(fā)放探視護(hù)理信息手冊(小組討論后復(fù)印成冊)，涉及ICU環(huán)境，探視的規(guī)章制度，探視相關(guān)的醫(yī)院感染管理規(guī)范，譫妄相關(guān)知識(shí)和預(yù)防措施，家庭參與患者譫妄預(yù)防護(hù)理和康復(fù)等內(nèi)容。③研究人員使用PPT對(duì)家屬進(jìn)行譫妄和感染防控知識(shí)講解，時(shí)間30 min。提高家屬感染防控意識(shí)，降低由于探視所帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮家庭在譫妄預(yù)防中的積極作用。④建立“家庭”交流平臺(tái)，以微信平臺(tái)的方式建立公眾號(hào)，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，推送譫妄預(yù)防相關(guān)知識(shí)鏈接和視頻，利于家屬網(wǎng)上學(xué)習(xí)，并以二維碼形式建立護(hù)患交流群，為患者家屬提供專業(yè)的信息和在線咨詢，無智能手機(jī)的家屬可預(yù)留電話給予電話交流。

1.2.3探視階段 責(zé)任護(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)家屬參與患者譫妄的預(yù)防護(hù)理措施，聯(lián)絡(luò)護(hù)士巡視整個(gè)探視過程，及時(shí)解答和指導(dǎo)，采用自行設(shè)計(jì)的探視記錄單記錄落實(shí)情況。①協(xié)助患者家屬溝通：護(hù)士主動(dòng)熱情與患者和家屬交談，建議家屬坐或站立于患者床旁，創(chuàng)造和諧的溝通環(huán)境，家屬主動(dòng)向患者解釋入住ICU的原因和益處，通過握著患者的手進(jìn)行互動(dòng)；與患者談?wù)撈涓信d趣的話題，滿足患者對(duì)信息和其他特殊的需求；鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，給予患者口頭鼓勵(lì)，保證家人的支持和對(duì)疾病康復(fù)的信心；根據(jù)患者的心理和情緒狀況，進(jìn)行相應(yīng)的疏導(dǎo)和安慰，或使用深呼吸訓(xùn)練等幫助患者放松，或練習(xí)其他心理支持技巧。②協(xié)助早期活動(dòng)：指導(dǎo)家屬鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，由護(hù)士指導(dǎo)，按照制訂的活動(dòng)計(jì)劃，家屬協(xié)助患者進(jìn)行早期活動(dòng)。每次20 min，根據(jù)患者生命體征和耐受程度調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃。③協(xié)助日?；顒?dòng)：護(hù)士指導(dǎo)患者家屬協(xié)助日常生活活動(dòng)(如剃須、梳發(fā)、修剪指甲、擦浴，口腔護(hù)理等)，并對(duì)注意事項(xiàng)進(jìn)行強(qiáng)化宣教，幫助患者家屬學(xué)會(huì)重癥腫瘤患者的生活護(hù)理技巧。④參與認(rèn)知行為干預(yù)：指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行時(shí)間、人物、地點(diǎn)的定向訓(xùn)練；協(xié)助患者使用視覺和聽覺的輔助工具，包括眼鏡、助聽器及假牙；家屬可以帶來家庭照片，來自家人和朋友的信件；與患者討論家庭生活事件和回憶等活動(dòng)進(jìn)行認(rèn)知刺激。

1.2.4探視后階段 由聯(lián)絡(luò)護(hù)士在探視后集中進(jìn)行家屬座談會(huì)，回答患者家屬咨詢的問題，評(píng)估并記錄家屬的疑慮和需求，進(jìn)行解釋和回答；在指導(dǎo)中尊重患者家屬的主動(dòng)權(quán)，聽取患者家屬的意見，針對(duì)探視過程中出現(xiàn)的問題，對(duì)患者家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和技術(shù)培訓(xùn)。

1.3評(píng)價(jià)方法 研究者從患者研究登記最初48 h(基線)開始到患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡，或最多14 d內(nèi)隨訪患者并進(jìn)行結(jié)果記錄。①ICU譫妄發(fā)生率?；颊呷胱CU后，每日由培訓(xùn)合格的責(zé)任護(hù)士使用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法[12]評(píng)估患者，于每日8:30和20:30各評(píng)估1次。譫妄定義為至少1次意識(shí)模糊評(píng)估法篩查為陽性。使用自行設(shè)計(jì)的譫妄評(píng)估記錄表記錄每次評(píng)估結(jié)果。②ICU住院時(shí)間、ICU獲得性感染發(fā)生率。ICU獲得性感染由臨床醫(yī)生根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]，以細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告為依據(jù)。③患者家屬滿意度：采用李麗等[14]漢化的中文版危重患者家屬滿意度量表，該量表包括5個(gè)維度，分別為信息(7個(gè)條目)、保證(7個(gè)條目)、舒適(4個(gè)條目)、被接納(3個(gè)條目)、支持(6個(gè)條目)，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分，很不滿意計(jì)1分，很滿意計(jì)5分，評(píng)分越高，滿意度越高。各個(gè)維度Cronbach′s α系數(shù)均大于0.8。在患者轉(zhuǎn)出后2 d內(nèi)由研究人員在回訪時(shí)使用問卷星對(duì)患者家屬進(jìn)行調(diào)查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel2007錄入原始數(shù)據(jù)，使用SPSS23.0軟件分析數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組譫妄發(fā)生率、ICU獲得性感染發(fā)生率和ICU住院時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組譫妄發(fā)生率、ICU獲得性感染發(fā)生率、ICU住院時(shí)間比較

2.2兩組患者家屬滿意度比較 見表4。

表4 兩組患者家屬滿意度比較 分，

3 討論

3.1以家庭為中心的探視模式可有效降低患者譫妄發(fā)生率 隨著診療水平的不斷提高，需要ICU介入的腫瘤重癥患者越來越多[15]。ICU譫妄是腫瘤重癥患者常見的神經(jīng)精神并發(fā)癥，由于腫瘤分期不同，譫妄發(fā)生率為10%～85%[7]。本研究中對(duì)照組譫妄發(fā)生率達(dá)到25.61%，與Snchez-Hurtado等[16]對(duì)腫瘤重癥患者的調(diào)查結(jié)果相近。腫瘤重癥患者長期處于臥床狀態(tài)，有些患者需使用鎮(zhèn)靜藥物，或者接受化療，或是使用機(jī)械通氣等治療措施，增加了該人群發(fā)生譫妄的易感性。本研究通過家庭參與，充分調(diào)動(dòng)家屬的積極性，允許患者和其家屬進(jìn)行更長時(shí)間的接觸，家屬握著患者的手進(jìn)行互動(dòng)，與患者談?wù)撈涓信d趣的話題，給予患者口頭鼓勵(lì)，同時(shí)參與協(xié)助患者進(jìn)行早期活動(dòng)等，使患者感受到親人的關(guān)心，增加患者的舒適和安全感，對(duì)康復(fù)更有信心，更加積極配合治療，誘發(fā)譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素減少。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。與Rosa等[17]研究結(jié)果一致。

3.2以家庭為中心的探視可縮短患者ICU住院時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組ICU住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。研究表明，譫妄的發(fā)生程度與住院時(shí)間呈正相關(guān)[18]。本研究中干預(yù)組家屬在床旁給予患者心理安慰，日常生活照顧，增強(qiáng)了患者疾病治愈的自信心，提高了治療依從性，因而ICU住院時(shí)間縮短。與郭慧琦等[19]研究結(jié)果一致。國內(nèi)ICU采用的探視模式多為限制性探視模式，探視帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)是開展探視模式改革的首要阻礙因素，但現(xiàn)有的證據(jù)卻不支持這一觀點(diǎn)[20]。吳雨晨等[21]的一項(xiàng)Meta分析得出，非限制性探視并不會(huì)增加ICU獲得性感染的發(fā)生率。本研究將探視時(shí)長增加到1 h，并且增加了家屬與患者近距離接觸的機(jī)會(huì)，結(jié)果顯示沒有增加ICU獲得性感染發(fā)生率，主要原因在于對(duì)家屬感染控制的宣教和手衛(wèi)生的落實(shí)。

3.3以家庭為中心的探視模式可提高家屬滿意度 一項(xiàng)質(zhì)性研究表明，家屬希望并重視在ICU為其所愛的人提供護(hù)理的角色[22]。敖博等[23]系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，通過以家庭為中心的護(hù)理，能夠改善ICU患者家屬的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，改善家屬壓力，提高其對(duì)ICU護(hù)理的滿意度。本研究在延長探視時(shí)間的基礎(chǔ)上，通過家庭會(huì)議、知識(shí)講解、發(fā)放手冊、建立微信群等方式，與家屬進(jìn)行積極溝通交流，提供指導(dǎo)，滿足了家屬的信息需求。讓家屬積極參與到患者的康復(fù)護(hù)理過程中，便于其更多地了解患者的病情變化，積極幫助患者康復(fù)，進(jìn)一步緩解家屬不良情緒，提高了家屬滿意度。

綜上所述，以家庭為中心的探視模式將家屬作為護(hù)理團(tuán)隊(duì)的重要合作伙伴，發(fā)揮了家屬在危重患者譫妄預(yù)防中的積極作用，能夠有效降低ICU譫妄的發(fā)生率，提高患者家屬滿意度。